抗凝治療方法對抗磷脂綜合征患者助孕及妊娠結(jié)局的影響

王 晶，東 星，步文華，尚麗新

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，是以血栓形成和病理妊娠為主要臨床特征，以及實驗室檢查為持續(xù)性抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies, aPLs) 陽性的一組癥候群。其中以血栓形成為主要臨床表現(xiàn)時稱為血栓性APS(thrombotic APS, TAPS)，以病理妊娠為主要臨床特征時稱為產(chǎn)科APS(obstetric APS, OAPS)。APS如果治療或管理不善，可能導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、胎盤早剝、胎兒生長受限等，嚴(yán)重危及母嬰生命安全。研究發(fā)現(xiàn)，aPLs可與滋養(yǎng)層細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞相互作用，從而誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子的釋放、血小板聚集增強(qiáng)和凝血異常。因此，如何抗凝治療逐漸成為APS治療的關(guān)鍵和研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討不同方法的抗凝治療對APS患者助孕及妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2015-01到2020-12在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心產(chǎn)科建檔的8032例孕婦中，篩選出符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的APS患者(包括典型及非典型APS患者)325例，其中外院分娩8例，因染色體異常引產(chǎn)5例，故以312例進(jìn)入本研究隊列。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡22～40歲；(2)APS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5,6]規(guī)定，抗磷脂抗體陽性，包括抗心磷脂抗體 (anti-cardiolipin antibody，aCL)，β-糖蛋白Ⅰ(β-glycoprotein I，β-GPI)，狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant，LAC)；(3)依從性高，能遵醫(yī)囑用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原因不明的反復(fù)流產(chǎn)；(2)對阿司匹林或低分子肝素過敏；(3)夫妻染色體異常；(4)遺傳性易栓癥；(5)合并慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)科疾病。本研究已由我院倫理委員會審批許可。

1.2 方法 本研究為回顧性隊列研究，根據(jù)治療方法的不同分為3組：(1)A組(98例)：患者于月經(jīng)后給予小劑量阿司匹林(low dose aspirin, LDA)50 mg/d治療；(2)B組(101例)：患者于月經(jīng)后給予小劑量 LDA 50 mg/d，確定懷孕后聯(lián)合給予依諾肝素鈉(LWMH)4000 U/d；(3)C組(113例)：患者于月經(jīng)后小劑量 LDA 50 mg/d 治療，排卵后聯(lián)合給予LWMH 4000 U/d。停藥方案：孕后每月監(jiān)測aCL，對孕12周前抗體轉(zhuǎn)陰者，繼續(xù)用藥至孕12周；若在孕 12周后復(fù)查抗體轉(zhuǎn)陰，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)陰時即可停藥，后繼續(xù)每月復(fù)查aCL；若抗體持續(xù)陽性，阿司匹林應(yīng)用至孕36周，LWMH應(yīng)用至分娩前12～24 h。

1.3 抗磷脂抗體檢測 所有研究對象于清晨空腹時抽取靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測aCL和anti-β-GPI 抗體。aCL抗體和anti-β-GPI 抗體滴度>40 GPL(IgG磷脂) 單位或>40 MPL(IgM磷脂) 時定義為aPL陽性。采用稀釋Russell毒蛇毒液檢測LAC。LAC陽性判斷參照指南標(biāo)準(zhǔn)，其延長時間規(guī)定大于 1.09，被洗滌、冷凍/解凍的血小板至修正至少 20%。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 回顧性分析每一例孕婦的資料，觀察至產(chǎn)后42 d。比較3組間孕婦助孕結(jié)局情況，包括流產(chǎn)、活產(chǎn)、生化妊娠及異位妊娠率。比較3組間孕婦妊娠結(jié)局的差異，包括子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率及胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、胎膜早破等分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)定義如下：(1)子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，伴有尿蛋白≥0.3 g/24 h，或隨機(jī)尿蛋白(+)。(2)胎兒生長受限：胎兒應(yīng)有的生長潛力受損，估測的胎兒體重小于同孕齡第10個百分位。(3)胎盤早剝：妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。(4)早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28周但不足37周分娩。(5)胎兒窘迫：胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合征狀，包括Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)圖形，胎糞污染伴胎心監(jiān)護(hù)異常，胎兒生物物理評分≤6分，超聲提示臍血流異常等。(6)新生兒窒息：5 min Apgar評分≤7分，仍未建立有效呼吸；臍動脈血?dú)夥治鰌H<7.15；排除其他引起低Apgar評分的病因。(7)產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥1000 ml 。(8)胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 3組間患者的年齡、體重指數(shù)、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、生化妊娠次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05，表1)。

2.2 3組妊娠結(jié)局比較 3組間流產(chǎn)情況比較，C組流產(chǎn)率明顯低于B組(=4.908，=0.027)，B組流產(chǎn)率明顯低于A組(=4.289，=0.038)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。3組間活產(chǎn)情況比較，C組活產(chǎn)率明顯高于B組(=16.002，<0.01)，B組活產(chǎn)率明顯高于A組(=6.189，=0.013)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。3組間生化妊娠比較，C組生化妊娠率明顯低于B組(=5.487，=0.019)，B組生化妊娠率明顯低于A組(=4.147，=0.042)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。3組間異位妊娠發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(C組與B組比較，=2.361，>0.05；B組與A組比較，=1.779，>0.05，表2)。

2.3 妊娠并發(fā)癥比較 3組間子癇前期發(fā)生率比較，C組明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.875，=0.027)；B組低于A組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(=1.046，>0.05)。3組間胎兒生長受限發(fā)生率比較，C組明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.186，=0.041)；B組明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.191，=0.040)。3組間胎盤早剝發(fā)生率比較，C組明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.773，=0.029)；B組低于A組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.039，>0.05)。3組間早產(chǎn)發(fā)生率比較，C組明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=3.879，=0.048)；B組低于A組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.415，>0.05，表3)。

2.4 分娩并發(fā)癥比較 3組間胎兒窘迫發(fā)生率比較，C組明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.186，=0.041)；B組低于A組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.838，>0.05)。3組間新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(C組與B組比較，=0.878，>0.05；B組與A組比較，=0.108，>0.05)。3組間產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(C組與B組比較，=1.711，>0.05；B組與A組比較，=0.286，>0.05)。3組間胎膜早破發(fā)生率比較，C組明顯低于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(=4.876，=0.027)；B組低于A組，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(=1.046，>0.05，表4)。

3 討 論

APS以年輕女性多見，占APS患者的70%，且以育齡期女性多見，多在妊娠期發(fā)病。APS患者發(fā)生妊娠丟失的概率為23.8%～52.3%，且5%～20%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者存在持續(xù)aPLs陽性。APS導(dǎo)致流產(chǎn)的原因可能為：(1)aPLs能與自身抗原發(fā)生結(jié)合，在機(jī)體內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及自然殺傷細(xì)胞等的相互作用下，進(jìn)行交叉免疫，形成抗原抗體復(fù)合物，補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長發(fā)育；(2)aPLs可抑制合體滋養(yǎng)層內(nèi)細(xì)胞的生物活動，降低其增殖能力和數(shù)量，使胎盤出現(xiàn)功能異常、母體激素分泌異常等情況；(3)β糖蛋白I通過與細(xì)胞膜上的磷脂相融合，導(dǎo)致抗原抗體之間的結(jié)合，從而抑制β糖蛋白1的抗凝活力，進(jìn)一步損傷滋養(yǎng)層細(xì)胞，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。因此，如何對APS 患者進(jìn)行治療，改善其妊娠結(jié)局在臨床上越來越受關(guān)注。然而，其治療方案有著錯綜復(fù)雜的過去，目前尚無統(tǒng)一治療方案。許多相關(guān)方面的診療指南及專家共識根據(jù)臨床經(jīng)驗提出了不同的治療方案。既往常以單一抗凝藥物治療，但單一用藥對提高患者成功妊娠概率效果欠佳。近年來低分子肝素與阿司匹林的聯(lián)合應(yīng)用倍受關(guān)注。然而兩種藥物如何使用，尤其是低分子肝素使用時間的問題尚存在一定的爭議。本研究回顧性分析了本院6年間APS的病歷資料，探索單一使用阿司匹林及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用低分子肝素治療該病的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，C組流產(chǎn)率、生化妊娠率明顯低于B組及A組，活產(chǎn)率明顯高于B組及A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均<0.05)，提示月經(jīng)后小劑量 LDA 50 mg/d聯(lián)合排卵后給予LWMH 4000 U/d可顯著增高妊娠率，降低流產(chǎn)率及生化妊娠率，提高活產(chǎn)率，效果優(yōu)于小劑量 LDA聯(lián)合懷孕后給予LWMH及單獨(dú)應(yīng)用LDA。分析其原因為：(1)排卵后即聯(lián)合應(yīng)用LWMH更能在機(jī)體微環(huán)境變化早期及時糾正患者機(jī)體情況，在受精卵著床前創(chuàng)造較為適宜的環(huán)境。通過監(jiān)測排卵，確保卵泡質(zhì)量優(yōu)良且順利排出，再進(jìn)行針對性的給予聯(lián)合治療；(2)在對孕婦使用LDA后，可觀測到其體內(nèi)的E和P激素呈穩(wěn)定上升趨勢，能有效提高胚胎著床的成功率。另外，LDA藥物能夠?qū)σl(fā)血栓的物質(zhì)如A2等產(chǎn)生抑制作用，可降低孕期婦女體內(nèi)微血栓的形成，保持其胎盤供血正常；(3)LWMH可強(qiáng)效抑制凝血物質(zhì)的活性，阻礙血小板的凝聚，對血栓的形成起到一定的預(yù)防作用；(4)阿司匹林及低分子肝素聯(lián)合使用能促進(jìn)子宮內(nèi)膜充血、增厚，為受精卵著床提供良好的環(huán)境，同時提高血液中 CD8，降低 CD4，從而負(fù)性調(diào)節(jié)免疫，抑制母體對胚胎的排斥反應(yīng)，進(jìn)而減少流產(chǎn)及生化妊娠率，提高活產(chǎn)率。

研究發(fā)現(xiàn)，APS患者易發(fā)生子癇前期、胎盤早剝，而且胎兒生長受限及早產(chǎn)的發(fā)生率也相對較高，推測其可能原因為：(1)aPLs與低密度脂蛋白相結(jié)合，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，進(jìn)而導(dǎo)致代謝綜合征，故易發(fā)生子癇前期、胎盤功能不全及胎兒生長受限；(2)抗β糖蛋白I抗體可抑制血小板的凝血酶原酶活性以及內(nèi)源性的凝集通路，與子癇前期的發(fā)病密切相關(guān)；(3)由于子癇前期及胎兒生長受限的發(fā)生，導(dǎo)致胎盤早剝及早產(chǎn)的發(fā)生率升高。如何降低APS患者這些妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，一直是目前研究的熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示：C組子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝、早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯低于B組及A組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，提示月經(jīng)后小劑量 LDA聯(lián)合排卵后給予LWMH可顯著降低子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝、早產(chǎn)的發(fā)生率，效果優(yōu)于小劑量 LDA聯(lián)合懷孕后給予LWMH及單獨(dú)應(yīng)用LDA。另外，本研究結(jié)果還提示C組胎兒窘迫及胎膜早破的發(fā)生率均低于B組及A組。以上結(jié)果推測其可能原因為：(1)LDA可通過抑制環(huán)氧化酶1(COX-1)及前列腺素(PG)合成酶的活性，減少血小板內(nèi)血栓素(TXA2)的生成，從而對抗血小板聚集和血栓形成，改善子宮動脈及胎盤血供，解除血管痙攣，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，進(jìn)而減少這些妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局；(2)LWMH可對白介素-3(保持胎盤生長的穩(wěn)定)的合成與分泌起到促進(jìn)作用，有助于胎盤的正常發(fā)育；另外LWMH可強(qiáng)效抑制凝血物質(zhì)的活性，阻礙血小板的凝聚，降低血流阻力，促進(jìn)胎盤內(nèi)血流灌注量增加，保證了胎兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)；(3)LWMH能降低抗磷脂抗體間的結(jié)合，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)激活，減弱炎性反應(yīng)，從而起到免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)的作用，改善妊娠結(jié)局；(4)兩種藥物同期使用，可優(yōu)勢互補(bǔ)，降低單一藥物的使用的劑量，可有效提高用藥的安全性，從而避免藥物對人體造成的額外傷害。

總之，小劑量的阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療APS患者，能顯著降低流產(chǎn)率及生化妊娠率，提高活產(chǎn)率，降低子癇前期、胎兒生長受限、胎兒窘迫等妊娠并發(fā)癥及分娩并發(fā)癥的發(fā)生率，且低分子肝素盡早應(yīng)用(排卵后)的臨床療效優(yōu)于孕后應(yīng)用，在臨床上具備一定的應(yīng)用價值。