減重手術的獲益與風險的研究進展

陳 意，顏宥彤，張銘烜，張 倩，雷智翔，程 中 綜述 陳 億 審校

過去幾十年來，世界范圍內肥胖癥的患病率快速上升，歐洲國家肥胖癥的患病率高達20%。我國成人男性超重比例為29.6%，肥胖為11.8%；女性超重比例為30.0%，肥胖為14.0%。肥胖與多種疾病的發(fā)生都有相關性，生活質量出現(xiàn)下降。我國目前仍以傳統(tǒng)飲食療法控制及預防肥胖癥，但患者依從性查，療效甚微。減重代謝手術突破性地為此類患者提供了一種行之有效的治療策略，可以快速并持久地減輕肥胖患者體重，并減少肥胖合并癥的發(fā)生。然而，減重代謝手術可能增加不良事件及術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。本文對減重收的獲益與風險進行綜述，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 減重手術獲益

1.1 降低心血管疾病風險 有研究指出，減重手術降低了50%的心血管病死亡率。減重手術有更高的高血壓緩解率，不同術式之間的高血壓緩解率也有所不同，與袖狀胃切除術(LSG)相比，腹腔鏡Roux-en胃旁路術(LRYGB)對患者的高血壓緩解率似乎更高，但是收縮壓和舒張壓的5年變化可能無明顯差異。對于血脂異常的嚴重肥胖成年人，無論是RYGB還是LSG，患者5年的三酰甘油、高密度脂蛋白的下降水平都顯著優(yōu)于藥物治療， RYGB在1年內對血脂異常的緩解高于LSG，但長期結果是否存在差異還需更多證據(jù)來評估。

1.2 改善糖尿病 多項研究表明，減重手術對糖尿病的肥胖患者的血糖控制及2型糖尿病緩解方面效更好果。糖化血紅蛋白降低了1.8%，藥物治療降低幅度為0.4%；手術還可以降低人群中2型糖尿病發(fā)病趨勢。另外，減重手術還可以顯著降低微血管疾病的發(fā)病率、大血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

1.3降低癌癥發(fā)病風險 接受減重手術的患者癌癥總風險降低44%。對于特定癌癥，減重手術顯著降低乳腺癌、結直腸癌、子宮內膜癌和卵巢癌風險，而對胰腺癌、食管癌和前列腺癌的影響目前尚有爭議。此外，減重手術降低了55%癌癥死亡率和62%的全因死亡率。

1.4 改善患者生活質量 相關問卷的長期隨訪調查表明，減重手術能夠改善患者的生活質量，改善程度與患者術前的期待值相關。經5年的長期隨訪，顯示術后生活質量的改善具有長期穩(wěn)定性。另外減重手術可以快速并持久地幫助肥胖患者減輕體重，糾正肥胖相關疾病,降低肥胖相關并發(fā)癥的發(fā)生率。文獻表明，減重手術顯著降低呼吸暫停通氣指數(shù)得分,改善患者血氧飽和度,從而提高患者術后生活質量。但是在接受和未接受減重手術的患者之間，心理健康水平沒有統(tǒng)計學差異。

1.5 對其他系統(tǒng)、功能的改善 根據(jù)三因素飲食問卷(TFEQ)和荷蘭飲食行為問卷對減重手術患者前后的比較發(fā)現(xiàn)，減重手術術后復胖與更多的情緒化飲食有關。根據(jù)SF-36心理部分得分，減重手術改善了患有肥胖癥青少年的心理健康和生活質量。

就生理功能而言，減重手術術后體力活動、性功能及肺功能顯著改善對于其他臟器功能，減重手術可以降低肌酐水平，，而與腎小球濾過率(GFR)沒有顯著變化。減重手術術后甲狀腺功能中的TSH、FT3和T3降低，而FT4和T4變化不明顯。此外，在術后的6個月和12個月內，女性尿失禁的風險明顯低于術前，約56%的患者在減重手術后尿失禁得到改善或緩解。此外， 43%患者2型糖尿病緩解、88%的非酒精性脂肪肝(NALFD)改善。減重手術顯著降低了多囊卵巢綜合征患者的月經異常和多毛癥的發(fā)生，血清總睪酮也有所下降。過對減重術后患者進行飲食指導后，患者圍術期均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。此外，減重手術后，患者堅持每周運動200min以上，可降低肥胖復發(fā)風險，提高生活質量。

2 減重手術風險

2.1 增加自殘、自殺、抑郁的風險 與未接受減重手術的患者相比，接受減重手術的患者有更高的自殘、酗酒、抑郁的風險，尤其是那些既往有精神疾病的患者或接受二次手術的患者。自我傷害的風險增加了90%，女性抑郁、自殘的發(fā)生率明顯高于男性。從減重手術術式來看，接受RYGB的患者發(fā)生抑郁的風險低于其他術式患者，但在24個月后風險逐漸增加。長期來看，接受RYGB的患者有更高的抑郁、自殺、自殘和酗酒的風險。

2.2 增加圍產期不良事件的風險 對圍產期的分析發(fā)現(xiàn)，孕前接受減重手術的患者圍產期死亡率、先天性畸形和新生兒重癥監(jiān)護室入院風險分別增加38%、29%和41%，雖然減重手術會增加早產風險，但其能夠降低產后風險。減重手術-分娩間隔時間短的育齡期女性所產新生兒的發(fā)生并發(fā)癥的風險更高,尤其手術-分娩間隔小于兩年時，新生兒發(fā)生嚴重并發(fā)癥、入院的風險會更高。

2.3 不同術式下減重效果的差異性對比 減重手術的術式因人而異，最佳的減重術式仍然是一個有爭議的問題。 LSG是以縮小胃容積為主的手術方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結構，絕大多數(shù)合并代謝綜合征的單純肥胖患者可以選擇行LSG。LRYGB是同時限制攝入與減少吸收的手術方式，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標。其中合并中重度反流性食管炎的肥胖或超級肥胖的患者，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。，行RYGB和LSG的患者體重減輕程度相似，而兩種手術的患者體重減輕程度均大于行可調節(jié)胃束帶術(AGB)的患者。2有研究發(fā)現(xiàn)，RYGB與LSG相比，BMI降低無顯著差異，但也有研究觀察到RYGB比LSG的減肥效果更好，并得到了隨機對照試驗支持。一項美國大規(guī)模調查發(fā)現(xiàn)，，RYGB的5年平均總體重減輕百分比為25.5%，LSG為18.8%，AGB為11.7%5年內總體重減輕百分比的差異為6.7%。

減肥的長期持久性被視為接受減重手術的關鍵要求。文獻[45]對10年隨訪的研究進行了系統(tǒng)的回顧，發(fā)現(xiàn)只有兩項為期10年的LSG研究，其納入了163名患者(超重率為57%)，不管選擇哪種術式，通常從術后第2年開始，患者體重會出現(xiàn)的反彈。不同研究的體重反彈差異很大，主要是由于評估的方式不同所造成的。文獻[44]報道，4年發(fā)生體重反彈的RYGB患者為2.5%，LSG為14.6%，AGB為30.5%；5年發(fā)生體重反彈的RYGB為3.3%，LSG為12.5%，AGB為36.0%。10年只有4.4%的RYGB患者發(fā)生了體重反彈。

2.4 減重手術安全性 相關研究似乎支持RYGB術后主要不良事件的短期和長期風險高于LSG。減重手術安全性的短期評估一般集中于圍術期死亡率和術后30～90 d的嚴重不良事件，包括靜脈血栓栓塞、出血、縫合線或吻合口瘺和再手術等。數(shù)據(jù)顯示，圍術期死亡率在0.03%～0.2%。研術后前30 d內發(fā)生嚴重不良事件(如再次手術、住院時間延長和靜脈血栓栓塞)的風險通常小于6%，LSG術后風險為0.8%～5.6%，RYGB的風險為1.4%～9.4%。短期再手術率和再入院率也因術式而異，LSG的短期再手術率為0.5%～3.0%，RYGB為0.7%～5.0%，LSG的再入院率為2.8%～4.8%，RYGB為4.7%～6.5%。

長期安全性評估通常集中在長期再手術率和再干預率上。一項大規(guī)模隊列研究發(fā)現(xiàn)，減重手術后的長期再手術率在5%～22.1%，與LSG相比，RYGB的再手術率更高但也有隨機對照實驗顯示，RYGB與LSG的5年再手術率無統(tǒng)計學差異。不同研究中報道的RYGB再手術率為8%～64%不等。還需要更多的長期多中心研究驗證。

3 總結與展望

我國減重手術種類及數(shù)量呈快速增長趨勢，但由于減重外科起步晚，長期的隨訪結果數(shù)據(jù)較少，因此有必要對加強監(jiān)測及總結分析。 減重手術為肥胖患者帶來的多方面獲益已有大量的研究支持，然而對于術后并發(fā)癥，特別是圍手術期死亡率及術后30～90天內的嚴重不良事件，特殊人員術后管理，以及相關的心理事件，均需要多學科專業(yè)醫(yī)療團隊的共同指導，以期達到減重手術所帶來的最大獲益、最小風險，為患者帶來更好的減重手術治療體驗。