輸卵管性不孕癥的診治現(xiàn)狀

鄭雪慧，劉國艷 綜述 陳 曉 審校

不孕癥是指與同一性伴侶正常性生活12個月及以上未避孕而未孕者。據(jù)估計，在發(fā)達國家約每7對夫妻中就有1例不孕癥，在發(fā)展中國家每4對夫妻中就有1例存在不孕癥，在世界的某些地區(qū)不孕不育率可達30%。總之，全球8%～12%的育齡期女性患不孕癥。經(jīng)調(diào)查研究，我國10%～12%的育齡期女性患不孕癥，女性因素約占50%。其中輸卵管性不孕是最常見的病因，全球約30%不孕癥婦女是因輸卵管因素引起的?，F(xiàn)就輸卵管性不孕的診治現(xiàn)狀進行綜述。

1 診斷現(xiàn)狀

1.1 子宮輸卵管造影(hysterosalpingogram，HSG) 子宮輸卵管造影是臨床用于判斷輸卵管通暢程度的常用方法，2018年輸卵管不孕診治的中國專家共識將其推薦為首選檢查方法。具體檢查方法有：X線-子宮輸卵管造影(X-HSG)、3D-子宮輸卵管超聲造影(3D-HyCoSy)或4D-子宮輸卵管超聲造影(4D-HyCoSy)、磁共振輸卵管造影(MR-HSG)及多層螺旋CT子宮輸卵管造影(MACT-HSG)。

1.1.1 X線-子宮輸卵管造影(X-HSG) X-HSG是通過注入造影劑(通常為碘油造影劑)，在X線下間歇性觀察和攝取充盈狀態(tài)下的宮腔及輸卵管情況的圖像。具備操作簡單、價格便宜、準確率較高等優(yōu)點，其敏感性和特異性分別為53% 和87%，假陽性率為29.3%。一項比較子宮輸卵管造影和子宮超聲檢查的敏感性和特異性的研究表明，子宮超聲檢查在識別宮內(nèi)缺陷方面優(yōu)于子宮輸卵管造影。X-HSG具有碘油造影劑過敏風險，可引起蕁麻疹、支氣管痙攣或者喉部水腫等不良反應(yīng)，亦有報道提出碘油可刺激輸卵管導致肉芽腫的形成。一定量的X線輻射會對患者的生殖功能造成影響，有研究表明，患者累及輻射劑量>0.2 Gy可致不孕，或者卵巢吸收輻射劑量達2.5～6.0 Gy可致卵巢損傷，目前無確切的證據(jù)表明單次X線檢查對胎兒存在危害。X-HSG目前仍廣泛使用于門診輸卵管通暢性檢查。

1.1.2 子宮輸卵管超聲造影 隨著超聲技術(shù)的不斷提高，3D-子宮輸卵管超聲造影(3D-HyCoSy)進入臨床，其具備無創(chuàng)性、無輻射性、操作簡便等特點。有研究指出其與腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)(CLP)相比，診斷準確率相近，且視覺模擬評分法(VAS評分)低于CLP。在一項Meta分析中提出，其靈敏度為98%，特異性為90%，準確率約為88.9%。其水溶性造影劑與X-HSG碘油造影劑相比具備較高的安全性，且同時彌補了油劑的缺點，不易引起過敏反應(yīng)，持續(xù)時間久，有利于檢查者長時間、多方位的觀察輸卵管。

4D-HyCoSy，是在子宮輸卵管三維超聲的基礎(chǔ)上加以改進的一種立體實時三維成像技術(shù)。能夠通過造影劑動態(tài)了解宮腔及輸卵管顯影的全過程，同時多角度、多平面、多方位的操作，避免了宮旁肌層逆流的干擾。研究表明4D-HyCoSy的檢測結(jié)果與宮腹腔鏡聯(lián)合檢測的結(jié)果無統(tǒng)計學意義，且有高度一致性，且4D-HyCoSy具備無創(chuàng)性，直觀性、真實性等特點，其診斷準確率為87.5%～92%，故其在一定程度可以代替宮腹腔鏡聯(lián)合檢查。一項經(jīng)4D-HyCoSy檢查與自然妊娠率的研究表明，不孕癥婦女在4D-HyCoSy檢查后自然妊娠率可達40.9%，一年內(nèi)平均受孕時間(8.8±0.3)個月。因此研究者建議使用4D-HyCoSy作為評估輸卵管通暢試驗的一線檢查，對于4DHyCoSy結(jié)果顯示1側(cè)管通暢或通而不暢的患者，可予8～9個月的期待治療；雙側(cè)管阻塞的患者應(yīng)進行臨床干預(yù)。

1.1.3 磁共振輸卵管造影 MRI具備軟組織分辨能力高、盆腔解剖結(jié)構(gòu)成像清晰、成像參數(shù)多、無輻射、無創(chuàng)性等優(yōu)點，基于此MR-HSG近幾年來也應(yīng)用于臨床。目前應(yīng)用較多的MR-HSG技術(shù)為：磁共振水成像技術(shù)(MRH)和磁共振對比增強(CE-MRA)。此二者相比，CE-MRA更具優(yōu)勢，其能清晰的顯示輸卵管形態(tài)，同時能排除宮腔、盆腔積液的干擾，且其造影劑常用釓劑，該造影劑通過腹膜、子宮、輸卵管吸收后再通過尿液排出，安全性高。研究表明其與X-HSG相比，MR-HSG能同時檢查子宮、輸卵管、卵巢等盆腔其他病變，且與腹腔鏡檢查有較高的一致性。亦有研究指出，MR-HSG 和 HyCoSy 顯示出相似的診斷準確性。與 MR-HSG 相比，3D/4D HyCoSy 具有相近的靈敏度(95%對100%，=0.186)和更高的特異性(94%對82%，=0.005)。

1.1.4 多層螺旋CT子宮輸卵管造影(MACT-HSG) MACT-HSG的原理與X-HSG相似，而多層螺旋CT對子宮、輸卵管、卵巢或其他盆腔病變能較全面、直接顯示，且具備較高的圖像分辨率，以此彌補了X-HSG的不足。研究也表明其準確度、靈敏度及特異度均高于X-HSG，但其仍存在碘油造影劑過敏風險和輻射性，且費用高于X-HSG，故不作為診斷輸卵管通暢功能的常規(guī)檢查方法。

綜上所述，X-HSG作為傳統(tǒng)臨床檢查方法，雖然仍被廣泛用于門診，但其診斷價值有限、具有輻射性且不良反應(yīng)多。而3D/4D-HyCoSy臨床應(yīng)用價值更高，診斷準確率與MR-HSG、CLP相近，具備多重優(yōu)點，不良反應(yīng)少，可逐步替代X-HSG廣泛應(yīng)用于門診診斷輸卵管通暢功能。MR-HSG 、MACT-HSG，不作為常規(guī)方法應(yīng)用于臨床。

1.2 輸卵管鏡 能否準確評估輸卵管的通暢度和功能情況，是診治輸卵管性不孕癥的關(guān)鍵，輸卵管鏡在評估輸卵管功能上起著重要作用。按不同途徑分為：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道宮頸途徑、經(jīng)生育途徑的輸卵管鏡。因其費用昂貴、成本高、操作難度大，且易造成輸卵管黏膜損傷等因素，故較少應(yīng)用于臨床。近年來臨床多以宮腔鏡代替輸卵管鏡，宮腔鏡通腹腔鏡穿刺口進入腹腔，經(jīng)輸卵管傘端進入輸卵管，從而了解輸卵管傘端及壺腹部黏膜情況。因其有創(chuàng)性及局限性，故不作為常規(guī)檢查方法。

1.3 輸卵管通液術(shù) 單純的輸卵管通液術(shù)因操作簡單故較早的應(yīng)用于臨床，但其結(jié)果的判讀具有較強的主觀性。后來在臨床逐漸開展了超聲引導下輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)。超聲引導下輸卵管通液術(shù)相對彌補了單純輸卵管通液術(shù)的不足，且具備操作簡單、無創(chuàng)性、價格便宜等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床。輸卵管通液術(shù)對于通而不暢或者輕度阻塞的輸卵管在一定程度上亦具備治療的作用。腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)雖在診斷方面優(yōu)于HSG和HyCoSy，但它們費用較高，而且腹腔鏡檢查又是有創(chuàng)性檢查，故我國輸卵管性不孕癥的診治專家共識中將其列為二線診斷手段。但亦有專家認為，當患者同時考慮存在子宮內(nèi)膜異位癥時，腹腔鏡檢查列為首選方法。

2 治療現(xiàn)狀

2.1 近端輸卵管病變的治療 近端輸卵管病變通常是指間質(zhì)部和峽部的病變，以梗阻多見?？煞譃榻Y(jié)節(jié)型梗阻(結(jié)節(jié)性炎、內(nèi)異癥)，非結(jié)節(jié)型梗阻(纖維化)和假性梗阻(由碎屑、黏液栓、息肉造成或近端痙攣的假象梗阻)。治療方法有輸卵管導絲介入術(shù)和輸卵管吻合術(shù)。

2.1.1 輸卵管導絲介入術(shù) 可在X線透視下、B超引導下或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下進行。目前認為宮腹腔鏡聯(lián)合行輸卵管導絲介入術(shù)更占優(yōu)勢，其不僅可以減少損傷，更可在直視下了解盆腔情況和輸卵管遠端病變情況，同時行對應(yīng)治療。2017年一項關(guān)于輸卵管介入術(shù)治療近端輸卵管梗阻的薈萃分析(27 項研究，1556 名患者)顯示：在治療單側(cè)或雙側(cè)近端輸卵管阻塞后，總臨床妊娠率為27%。術(shù)后6個月妊娠率達22.3%，12個月達26.4%，18個月達26.0%，24個月達27.0%，36個月達27.9%，48個月達28.5%。匯總活產(chǎn)率為22%，異位妊娠率為4%。2021年國內(nèi)一項研究報道92例不孕癥患者因輸卵管梗阻行宮腹腔鏡聯(lián)合導絲介入術(shù)，術(shù)后復通率為95.65%，1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率為60.87%，未孕率為30.43%，異位妊娠率為8.7%。

2.1.2 輸卵管吻合術(shù) 適用于近端輸卵管管腔閉塞、輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通。術(shù)前需除外假性梗阻，術(shù)式有開腹、腹腔鏡和機器人手術(shù)。2021年一項關(guān)于開腹與腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)回顧性研究顯示，輸卵管吻合成功率、剩余長度、異位妊娠率,差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后2年內(nèi)妊娠率腹腔鏡為76.4%，開腹為61.2%，兩者相比差異具有統(tǒng)計學意義。機器人手術(shù)國內(nèi)報道較少，2020年國外一項研究報道109例患者行機器人輸卵管吻合術(shù)，術(shù)后輸卵管再通率81%，妊娠率59%，其中37歲以下妊娠率72%。研究指出機器人行輸卵管吻合術(shù)較腹腔鏡在手術(shù)時間、住院期限、并發(fā)癥、妊娠率等對比中有明顯的優(yōu)勢。目前國內(nèi)多采用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)，術(shù)中需要先切除梗阻部分，再行殘端吻合。術(shù)后妊娠率取決于手術(shù)的效果和術(shù)后輸卵管的長度及功能。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后輸卵管長度>4 cm，壺腹部長度>1.5 cm，妊娠率達50%。

2.2 遠端輸卵管病變的治療 遠端輸卵管病變主要是壺腹部和傘端的病變，主要表現(xiàn)為粘連和阻塞，如輸卵管積水、閉鎖及傘端粘連，經(jīng)常合并有解剖關(guān)系異常。多采用手術(shù)治療，包括輸卵管造口術(shù)、結(jié)扎術(shù)、傘端成形術(shù)、粘連分解術(shù)及輸卵管切除術(shù)。

2.2.1 輸卵管造口術(shù) 主要用于輸卵管遠端完全阻塞，同時伴有或不伴輸卵管積水，術(shù)式多采用腹腔鏡。2021年國內(nèi)報道一項對518例輸卵管遠端梗阻患者行輸卵管造口術(shù)的研究，術(shù)后自然妊娠率達37.84%，其中輕度輸卵管病變患者術(shù)后自然妊娠率達57.14%。手術(shù)方法與輸卵管傘端成形術(shù)相似，評估保留的壺腹部超過一半即可行造口術(shù)。術(shù)中可先使用腹腔鏡、宮腔鏡了解輸卵管內(nèi)膜皺襞情況，以判斷輸卵管功能，如黏膜結(jié)構(gòu)已損壞，則建議行輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)。如無輸卵管積水，可先行通液術(shù)，于膨大的無血管部位冷刀切開至管腔，銳性分離，再以可吸收線做外翻縫合，或者電凝將外翻部分固定于漿膜層。

2.2.2 輸卵管結(jié)扎術(shù)(近端阻塞術(shù)) 主要用于臨床診斷重度輸卵管積水和或伴嚴重盆腔粘連，無法行輸卵管切除術(shù)者，亦或患者強烈要求保留輸卵管。輸卵管結(jié)扎術(shù)多采用腹腔鏡下電凝術(shù)，為減少異位妊娠，電凝后剪去約1 cm輸卵管組織，近端結(jié)扎，遠端輸卵管若積水嚴重可行造口術(shù)。如若對于輸卵管積水患者無法行腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)，可行宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)。據(jù)2016年以色列研究報道提出Essure栓塞可以代替手術(shù)，但是據(jù)2017年國內(nèi)研究報道指出Essure與輸卵管結(jié)扎術(shù)、切除術(shù)相比，其術(shù)后效果明顯低于輸卵管切除術(shù)和結(jié)扎術(shù)，目前國內(nèi)較少使用Essure栓塞術(shù)。

2.2.3 輸卵管傘端成形術(shù) 適用于輕度輸卵管傘端積水、傘端粘連、部分包裹，術(shù)式多采用腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)目的是將輸卵管傘端恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)，提高其游離度和拾卵功能。據(jù)國外研究顯示，輸卵管傘端輕度病變經(jīng)整形術(shù)或粘連分解術(shù)后，妊娠率可達50%。術(shù)中盡量使用無齒鉗輕夾傘部，粘連部位盡量鈍性分離或冷刀銳性分離，需使用能量器械時，使用生理鹽水沖洗盆腔以降溫，以減少熱損傷和預(yù)防粘連。傘端黏膜通常使用可吸收線外翻縫合于漿膜面。術(shù)中可將宮腔鏡代替輸卵管鏡插入輸卵管傘端，直視輸卵管遠端約1/3的管腔，通過宮腔鏡的放大作用觀察了解管壁和黏膜等情況。

2.2.4 輸卵管粘連分解術(shù) 適用于輸卵管周圍及傘端粘連，術(shù)式多采用腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中動作輕柔，銳性分離為主，注意保護管的形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)。

2.2.5 輸卵管切除術(shù) 可分為輸卵管部分切除術(shù)和輸卵管全部切除術(shù)。部分切除術(shù)，主要適用于輸卵管遠端嚴重積水伴與周圍組織嚴重粘連，行全部切除術(shù)手術(shù)困難者；輸卵管全部切除術(shù)，則適用于IVF中輸卵管積水患者的預(yù)處理，輸卵管積水嚴重行輸卵管造口及成形術(shù)后妊娠率仍極低者。2019年國外文獻[29]提出，目前數(shù)據(jù)強烈支持行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)治療輸卵管積水，且NICE建議在行IVF前最后好行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。術(shù)式多采用腹腔鏡，有條件者可以采用機器人手術(shù)。術(shù)中盡量緊貼管肌層切除，以保留輸卵管漿膜層及卵巢供應(yīng)的血管，避免因切術(shù)輸卵管而影響卵巢功能。最近的meta分析提出單側(cè)輸卵管切除對卵巢功能無明顯影響，但雙側(cè)輸卵管切除，卵巢功能有下降趨勢，需要進一步試驗證實雙側(cè)輸卵管切除的安全性及可行性。盡量切至宮角，以避免發(fā)生殘留輸卵管的異位妊娠。

國外有研究推薦對于年齡<35歲、輸卵管輕度病變的不孕癥患者首選輸卵管手術(shù)治療，對于>38歲、輸卵管中重度病變、經(jīng)輸卵管手術(shù)后期待12個月未孕的患者應(yīng)選擇IVF。

2.3 輸卵管微小病變的治療

2.3.1 輸卵管憩室 是一種發(fā)生率為0.9%～2.0%的罕見的病理改變。其可被分為兩大類：(1)多個憩室,多是由生殖器結(jié)核、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜異位癥等原因造成的；(2)孤立憩室，多被認為是正常的輸卵管變異，病因尚不明確，如先天性、增生、炎癥等。HSG有助于輸卵管憩室的診斷，憩室常位于其峽部和壺腹部，但HSG亦可能將憩室誤診為輸卵管遠端閉塞或壺腹部擴張。腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)的憩室常位于峽部或壺腹部，通常比較小，壁薄。輸卵管鏡檢查觀察到的可以是正常的輸卵管黏膜，也可以是憩室中的薄、擴大、透明的管壁。其對生育率的影響尚不明確，有一些研究者認為憩室與不孕癥和輸卵管妊娠有關(guān)，從而提出了輸卵管憩室延遲受精卵進入宮腔的理論。主要治療方法為手術(shù)矯正，以提高妊娠率。目前對輸卵管憩室的診治經(jīng)驗有限，預(yù)后不詳。Tulandi等發(fā)現(xiàn)，輸卵管憩室患者的妊娠率低于其他因素導致的輸卵管性不孕。

2.3.2 輸卵管系膜囊腫 是一種簡單的囊腫，是泌尿生殖胚胎發(fā)育過程中退化的中腎管的殘痕，是輸卵管常見的良性病變之一。特點是壁薄、光滑、有蒂、內(nèi)含清澈液體的囊腫。其發(fā)病率尚不清楚，多數(shù)是在術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。因為其多無癥狀，囊腫直徑小于2 cm時，常規(guī)的TV-US不能及時發(fā)現(xiàn)。其與不孕癥的關(guān)系尚不清楚，Gupta等發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在不孕癥婦女中較高，有研究者認為在輸卵管的遠端因其異常的重量可能會影響輸卵管的運動及拾卵，從而導致不孕癥。因常于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中可同時行輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，如囊腫帶蒂應(yīng)于蒂部性切除術(shù)。

2.3.3 副輸卵管 是由穆勒管的頭部分叉引起的先天性發(fā)育異常，是附著在壺腹部的先天性異常管道，呈圓柱形結(jié)構(gòu)，長度15～20 mm，末端彎曲，具有纖維組織和平滑肌，副輸卵管的菌毛末端都是開放的，有細的菌毛內(nèi)襯正常上皮，類似主輸卵管。在研究的所有病例中未發(fā)現(xiàn)其與輸卵管主腔相通。其確切的發(fā)病率尚不清楚，但這不是罕見的病理改變。有研究者表明在他們的經(jīng)驗中，副輸卵管的發(fā)病率約為6%。副輸卵管是一種解剖結(jié)構(gòu)的變異，其導致不孕癥的發(fā)病機制可能為：副輸卵管菌毛拾卵導致卵子被浪費、其可能損害了纖毛運動從而影響了輸卵管流體運輸機制等，其他并發(fā)癥如異位妊娠、扭轉(zhuǎn)、囊腫及輸卵管化膿等。為提高妊娠率和預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，建議手術(shù)治療。因其不與輸卵管主管相通，可行副輸卵管切除術(shù)，術(shù)中仔細操作避免損傷主管。

2.3.4 輸卵管囊化 輸卵管囊化是因為缺乏肌層或者肌層發(fā)育不全，輸卵管呈囊狀結(jié)構(gòu)，故稱管囊或者管疝。其與憩室不同，輸卵管憩室的管壁具有完整的漿膜層、肌層及黏膜層三層結(jié)構(gòu)。輸卵管囊化經(jīng)腹腔鏡或輸卵管鏡容易診斷。在腹腔鏡檢查中，藍色染料填充到“輸卵管疝”中，最薄的部位常位于壺腹部，該部位管壁變藍。在輸卵管鏡檢查中，該處管壁很薄，以至于透過管壁可以看到脂肪組織或腸管。因這種異常不是阻塞，在腹腔鏡檢查中缺乏適當?shù)臋z查，其發(fā)生率可能會被低估。其對生育率的影響尚不清楚，研究者認為因其肌層的缺乏可能會影響拾卵及卵子或者精子的運輸，其還可能會增加異位妊娠的風險。發(fā)現(xiàn)時應(yīng)及時處理，建議行球拍式輸卵管造口。即在疝上做一個切口，直至傘部，再用細線縫合同時維持外翻。但其治療效果需要大量的前瞻性研究來證實。

其他的輸卵管微小病變?nèi)绺陛斅压芸?、輸卵管包莖、纖維凝集等，需要更多的相關(guān)性研究證實其病理病機，治療方法多以手術(shù)治療為主。

2.4 IVF和IUI 輸卵管病變所致的不孕癥不是IVF的直接指征，且研究指出輸卵管手術(shù)與IVF不具有可比性。IVF的指征是患者年齡(>35歲)、雙側(cè)輸卵管完全性阻塞及功能喪失、輸卵管結(jié)核、卵巢儲備功能下降或嚴重的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等因素。IUI主要適用于年輕、卵巢儲備功能良好、至少存在一條通暢的輸卵管的患者，且男方的精液正常。根據(jù)患者個體情況，一般建議行1～3個周期IUI，未孕者推薦行IVF。

綜上所述，輸卵管不孕是女性不孕癥最常見的病因，其檢查方法可首選3D-HyCoSy，經(jīng)濟條件允許的可首選4D-HyCoSy。治療方法需個體化，多元化，綜合化。根據(jù)輸卵管的病變部位及病因，選擇輸卵管通液術(shù)、宮腹腔聯(lián)合探查術(shù)或IVF、IUI。