超聲引導(dǎo)下外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管老年患者常見并發(fā)癥的預(yù)防與護理

羅桂芳

廣州市第一人民醫(yī)院老年病科 (廣州 510180)

外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈)穿刺，將外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)的尖端插入上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處的操作技術(shù)[1- 3]。PICC為惡性腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)支持、長期靜脈輸液等諸多治療的重要通路[4- 5]。也可用于中心靜脈壓監(jiān)測、急救與手術(shù)的靜脈通路建立等領(lǐng)域當(dāng)中。PICC具有操作便捷、可長期置管的優(yōu)勢。傳統(tǒng)盲穿的成功率較低，近年來隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，于超聲引導(dǎo)下行PICC置管操作開始廣泛應(yīng)用于臨床，成功提高了穿刺的一次成功率[6- 8]。然而老年患者因多存在不同程度的凝血功能亢進、靜脈內(nèi)皮功能下降或損傷、長期微炎癥等情況，因此老年患者PICC置管后易形成靜脈炎、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則可能導(dǎo)致置管中斷或相關(guān)危重繼發(fā)疾病，對患者的治療、甚至是生命安全造成不良影響。因此如何預(yù)防PICC置管老年患者相關(guān)并發(fā)癥成為了提高臨床護理水平的重要課題。為此本院總結(jié)以往臨床護理工作經(jīng)驗，通過循證等方法制定出一套專項護理措施。為客觀評估這套專項護理措施的具體應(yīng)用效果，本院特開展此項回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年12月—2021年1月間收治的116例PICC置管老年患者，根據(jù)是否實施超聲引導(dǎo)下PICC置管并發(fā)癥專項預(yù)防護理(后簡稱專項護理)將入選患者分配為對照組及實施組各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院接受超聲引導(dǎo)下PICC置管的患者；②本院老年病科收治的首次接受PICC置管操作的患者；③年齡≥65歲的老年患者；④在本院相關(guān)資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有靜脈手術(shù)史的患者；②合并外周血管病變的患者；③既往有靜脈疾病史的患者；④同時存在溝通障礙與閱讀障礙的患者，有認(rèn)知功能障礙的患者；⑤既往有精神科疾病史、心理功能障礙的患者；⑥有超聲禁忌癥、PICC置管禁忌癥的患者。納入對照組的患者中男33例，女25例，年齡為74～91歲，平均(82.56±8.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為：18.46～25.32 kg/m2，平均(21.37±1.46)kg/m2。實施組的患者中男34例，女24例，年齡為73～93歲，平均(82.71±8.31)歲； BMI為：18.32～25.41 kg/m2，平均(21.29±1.38)kg/m2。2組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 使用彩色多普勒超聲儀，選取優(yōu)勢靜脈作為穿刺的靶靜脈。常規(guī)消毒鋪巾后，于超聲實時引導(dǎo)下，將穿刺針刺入靶靜脈后見靜脈回血正常，按改良賽丁格法置入PICC導(dǎo)管；妥善固定導(dǎo)管。

1.2.2 對照組 于上述操作后向患者及家屬說明注意事項等，解答患者疑問，說明可能出現(xiàn)的置管異常情況，叮囑患者發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知護理人員進行干預(yù)。

1.2.3 實施組 實施專項護理，具體措施包括：①心理干預(yù)與宣教，于穿刺操作前向患者說明PICC置管的優(yōu)勢與必要性，說明患者的配合方法，了解患者主要顧慮疑問，給予耐心解答。對患者的心理狀態(tài)依據(jù)焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)進行評估[9]。根據(jù)心理評估結(jié)果給予分級心理干預(yù)，無心理癥狀表現(xiàn)的患者給予鼓勵，輕度心理癥狀的患者給予語言溝通、音樂、閱讀等干預(yù)，中度心理癥狀的患者給予正念認(rèn)知干預(yù)，重度心理癥狀的患者通知精神科醫(yī)師會診并遵醫(yī)囑進行治療。②穿刺前護理，向患者詳細說明包括穿刺時的配合方法，包括盡早保持平穩(wěn)輕微呼吸、保持心理與肌肉放松狀態(tài)等，對于喘息、咳嗽、心律失常等嚴(yán)重且持續(xù)的患者給予必要鎮(zhèn)咳、止喘、抗心律失常藥物后，觀察患者癥狀較平穩(wěn)時再行穿刺操作。③靜脈血栓風(fēng)險評估，穿刺前行凝血功能檢查。依據(jù)Caprini分級風(fēng)險評估患者靜脈血栓形成風(fēng)險評估，評估結(jié)果≥3分的患者通知主管醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予抗血栓預(yù)防性治療。④PICC自我維護，穿刺后向患者與家屬詳細說明PICC置管后的異常情況、置管并發(fā)癥征象與癥狀，自我維護方法等，向患者說明皮膚護理方法；輸液過程中加強專項巡護，注意觀察患者置管處皮膚顏色、管路通暢情況等；對于輸注高濃度液體、血液制品等的患者采用生理鹽水對導(dǎo)管進行沖洗，并使用脈沖式正壓封管，注意加強導(dǎo)管的維護與沖洗。⑤建立聯(lián)絡(luò)機制，通過電話、短信、微信等多種渠道與患者建立置管期間聯(lián)絡(luò)機制，囑患者注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題及時與院方取得聯(lián)絡(luò)。

1.3 觀察指標(biāo)

于置管操作后6個月或本次置管治療結(jié)束時，對比2組患者穿刺效果：一次穿刺成功、平均穿刺次數(shù)、操作時間、頭端到位、頭端最佳，并發(fā)癥：機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位、過敏性皮炎、導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓發(fā)生情況；評估2組患者護理前后的心理狀態(tài)變化情況，調(diào)查患者滿意度。

心理狀態(tài)采用SAS、SDS評估[9]。SAS、SDS評分范圍均為20～80分；SAS分級標(biāo)準(zhǔn)：<50分無焦慮表現(xiàn)，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS分級標(biāo)準(zhǔn)：<53分無抑郁表現(xiàn)，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，>72為重度抑郁?；颊邼M意度調(diào)查采用不記分方式，分為非常滿意、滿意、不滿意3個等組，除不滿意外，其他為總滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組穿刺效果對比

實施組一次穿刺成功、頭端到位率、頭端最佳率均高于對照組，平均穿刺次數(shù)、操作時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1 2組穿刺效果對比

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

實施組各種并發(fā)癥總發(fā)生率為18.97%，對照組為46.55%，實施組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n=58，n(%)]

2.3 2組患者心理狀態(tài)對比

置管前2組患者SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；置管后2組患者SAS、SDS均低于本組置管前，且實施組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

表3 2組患者置管前后心理狀態(tài)評估對比 分)

2.4 2組患者滿意度調(diào)查對比

實施組患者總滿意率為96.55%，對照組為77.59%，實施組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表4。

表4 2組患者滿意度調(diào)查對比 [n=58，n(%)]

3 討 論

PICC為老年疾病臨床上一種重要的輸液方式，具有置管時間長、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[10- 11]。老年患者因血管內(nèi)皮功能進入自然衰退期，難以耐受反復(fù)多次的靜脈穿刺輸液，而老年疾病又多有病程長、治療時間長等特點，因此PICC置管無疑是老年長期輸液患者的一種良好選擇。PICC置管操作是經(jīng)外周靜脈穿刺后將PICC導(dǎo)管插入至上腔靜脈內(nèi)的過程[12- 13]。PICC通常以肘靜脈作為穿刺點，完成置管后通過導(dǎo)管將治療用藥輸注至中心靜脈內(nèi)，發(fā)揮治療作用[14- 15]。傳統(tǒng)盲法穿刺的一次穿刺成功率較低，隨著超聲技術(shù)的引入PICC置管穿刺的精準(zhǔn)度大幅提高，使PICC置管得到更為廣泛的應(yīng)用[16- 18]。雖然PICC具有明確的優(yōu)勢，但由于部分輸注的藥品對靜脈具有一定的刺激，或患者輸入血液制品、高黏度藥物等易誘發(fā)血栓形成[19- 20]。且由于PICC置管時間較長，最長可長達1年左右，導(dǎo)致導(dǎo)管對血管形成機械性刺激而誘發(fā)機械性靜脈炎。在置管過程中患者可因日常活動等原因致使導(dǎo)管發(fā)生移位，導(dǎo)管在皮膚處固定使用的膠布等亦可誘發(fā)過敏性皮炎，同時老年疾病患者機體多處于長期微炎癥狀態(tài)下，導(dǎo)管的侵入性可誘發(fā)相關(guān)感染。因此對PICC置管老年患者給予常見并發(fā)癥的專項預(yù)防護理是十分必要的，是保障置管與患者正常治療的重要基礎(chǔ)。

為此本院總結(jié)以往工作經(jīng)驗，通過循證法等制定出一套專項護理措施。穿刺前對患者進行分級心理干預(yù)能夠緩解患者心理壓力，提高患者配合度，為提高一次穿刺成功率奠定良好基礎(chǔ)。老年疾病患者多合并有多種慢性疾病，穿刺過程中如發(fā)生咳嗽、較重的喘息、心律失常等可對穿刺與導(dǎo)管置入造成不良影響。因此對患者進行癥狀觀察，通過評估給予相應(yīng)干預(yù)后再行穿刺，能夠提高穿刺成功率與導(dǎo)管頭端到位率與最佳率。指導(dǎo)患者自我觀察置管并發(fā)癥的征象與相關(guān)情況，能夠及時發(fā)現(xiàn)置管并發(fā)癥給予及時干預(yù)。向患者詳細講述置管的自我護理方法，能夠減少導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高置管安全性。在輸液過程中加強巡護能夠及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞、皮膚過敏等相關(guān)問題，從而更好地預(yù)防或及時干預(yù)相關(guān)并發(fā)癥。血栓形成為PICC置管老年患者的一項常見并發(fā)癥，具有較高危險性。為此對患者進行預(yù)先風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果給予預(yù)防性抗凝治療，能夠改善患者高凝狀態(tài)，預(yù)防置管后血栓形成，通過改善封管方法亦可有效降低血栓形成風(fēng)險。

本次研究結(jié)果表明，實施組一次穿刺成功、頭端到位率、頭端最佳率均高于對照組，平均穿刺次數(shù)、操作時間均少于對照組；提示專項護理措施能夠提高PICC置管的穿刺效果，縮短穿刺操作時間，對于減輕患者心理與生理負(fù)擔(dān)均具有積極作用。實施組各種置管并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；提示專項護理措施能夠有效降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對于保障患者長期輸液治療具有重要作用。實施組SAS、SDS均低于對照組；提示專項護理措施能夠改善PICC置管老年患者心理狀態(tài)，從而有利于提高患者配合度。實施組患者總滿意率高于對照組；提示專項干預(yù)措施得到患者廣泛認(rèn)可。

綜上所述，PICC置管并發(fā)癥專項預(yù)防護理措施能夠降低超聲引導(dǎo)下外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管老年患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，全面提高PICC置管穿刺效果與護理水平，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度。