急性膽囊炎患者術(shù)后膽管損傷發(fā)生的診治及影響因素分析

常 亮

平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院普外科(平頂山 467000)

現(xiàn)如今，隨著人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)以及生活習(xí)慣的改變也在隨之變化，膽囊疾病的發(fā)病率也在呈逐年上升的趨勢，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)屬于肝膽外科的常見疾病之一，病因多為結(jié)石嵌頓所致，如若臨床處理不及時，極易發(fā)生膽囊穿孔，嚴(yán)重威脅患者的生命。故及時有效的診治對患者的預(yù)后有重要意義。目前，臨床上多以手術(shù)治療為主，其治療目的為消除梗阻，緩解炎癥。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗的豐富，目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為急性膽囊炎患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。但術(shù)后膽管損傷的發(fā)生是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥之一，如若不及時處理，可誘發(fā)多種疾病，如膽管狹窄、腹膜炎癥以及膽汁性的膽管損傷等等。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)于膽管損傷的報道也越來越多，故腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后發(fā)生膽管損傷應(yīng)制定有效的預(yù)防措施，對患者的預(yù)后改善至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

資料隨機(jī)選取2019年3月—2020年6月經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽管損傷的86例急性膽囊炎患者作為觀察組，其中男42例，女44例，年齡為28～78歲，平均年齡為(53±0.5)歲，病程時間為10～72 h，平均病程時間(41±5.6)h；另選同期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療未發(fā)生膽管損傷的56例患者作為對照組，其中男31例，女25例，年齡為27～78歲，平均年齡為(52.5±0.6)歲，病程時間為9～72 h，平均病程時間(40.5±5.5)h。2組患者的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無差異性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：文中所有研究病例均經(jīng)《急性膽囊炎東京指南核心要點(2018版)》[2]的納入標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床超聲以及實驗室檢查確診為急性膽囊炎，符合手術(shù)適應(yīng)癥；觀察組患者均伴有術(shù)后膽管損傷的癥狀與體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤者；存在其他重大臟器，如心、肝、膽等臟器疾病者；病例資料不完整者；所有研究資料均經(jīng)醫(yī)院倫理會審核通過，并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 研究方法

2組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，同時記錄2組患者的基本病歷資料，其中主要包括患者的年齡、性別、合并癥慢性病史、術(shù)前血清膽紅素的水平、術(shù)前膽囊壁厚度(>4 mm、≤4 mm)、術(shù)前肝功能指標(biāo)；其次采取回顧性分析的方法，對2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中是否操作不當(dāng)、膽囊三角區(qū)的解剖是否變異、手術(shù)經(jīng)驗是否充足等等進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

文中采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行分析，2組計數(shù)資料采用率表示比較采用卡方值檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間以及單因素t檢驗，Logistic回歸分析變量行多因素分析，以O(shè)R值為危險因素分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的基本資料以及手術(shù)情況比較

經(jīng)文中比對發(fā)現(xiàn)，病歷資料中膽囊壁厚度≥ 4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有差異性(P<0.01)；手術(shù)情況中比較發(fā)現(xiàn)，膽囊三角區(qū)的解剖變異、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)中經(jīng)驗不足中，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有差異性(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者的基本資料以及手術(shù)情況比較 n(%)

2.2 多因素分析

將以術(shù)后發(fā)生膽管損傷作為自變量X,分別賦值1和0(見表2),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚度>4 mm=1,≤4 mm=0；Calot三角充血：存在變異=1，不存在變異=0；Calot三角水腫：存在變異=1，不存在變異=0；膽囊三角區(qū)的解剖變異：存在變異=1，不存在變異=0；術(shù)中操作不當(dāng)<30例=1，≥30例=0；術(shù)中經(jīng)驗不足≤30例=1，≥30例=0均為急性膽囊炎術(shù)后膽管損傷的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 急性膽囊炎術(shù)后膽管損傷的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

急性膽囊炎是由膽囊管堵塞和細(xì)菌侵襲所引起的膽囊炎性病變，臨床主要的典型特征為右上腹陣發(fā)性的腹部絞痛，而且還有明顯的腹肌強(qiáng)直表現(xiàn)和觸痛感明顯[3]。病情嚴(yán)重者會引發(fā)高熱寒戰(zhàn)，甚至發(fā)生感染性休克。多是由于膽囊內(nèi)的結(jié)石所致膽囊管發(fā)生阻塞，導(dǎo)致膽汁排出發(fā)生障礙，膽囊明顯腫大，從而發(fā)生炎癥病變，甚至膽囊發(fā)生穿孔壞死。但也有部分患者非結(jié)石所致，其臨床表現(xiàn)多與結(jié)石性膽囊炎一致。手術(shù)切除膽囊是控制感染發(fā)生，避免膽囊穿孔的重要手段，也是穩(wěn)定患者病情的主要方式。

現(xiàn)如今隨著腹腔鏡的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功率也在不斷提升，得到大眾的好評，逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，盡管方式比較滿意，但臨床中有不少患者術(shù)后發(fā)生膽管損傷[4- 8]。雖然臨床報道的病例數(shù)比較少，一旦發(fā)生損傷，即便臨床得到有效干預(yù)，仍有不少患者發(fā)生術(shù)后反復(fù)感染、梗阻、狹窄以及結(jié)石等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至死亡。本文通過研究發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎的患者，手術(shù)中滲出液多，從而導(dǎo)致膽囊與周圍臟器發(fā)生嚴(yán)重粘連，出現(xiàn)炎癥，或者膽囊三角解剖區(qū)顯示不清等狀況。特別是對于一些膽道發(fā)生變異的患者，局部組織顯示不清時，貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)可大大增加術(shù)中膽道損傷的風(fēng)險。因此，如術(shù)前或者在術(shù)中明確膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，可明顯減少患者術(shù)中發(fā)生膽道損傷。

本文中2組患者病歷資料中的膽囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有差異性(χ2=11.93、14.86、13.30，P<0.01)；由手術(shù)情況比較發(fā)現(xiàn)，研究組的膽囊三角區(qū)的解剖變異、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)中經(jīng)驗不足明顯高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有差異性(χ2=19.02、22.43、10.42，P<0.01)；其中Calot三角充血、Calot三角水腫與膽囊三角解剖變異有密切關(guān)聯(lián)，多是由于膽囊三角的急性炎癥所致，該組織極易出血，誘發(fā)粘連，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致膽管的損傷。術(shù)前超聲檢查的膽囊壁厚度也是膽囊的一個重要指標(biāo)，臨床報道認(rèn)為，膽囊壁的厚度≥4 mm時膽管損傷的發(fā)生率較高[9]。如若膽囊組織有病理性改變時，膽囊壁則明顯發(fā)生增厚?；颊咴谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)時，容易導(dǎo)致膽管發(fā)生損傷。膽囊三角區(qū)的解剖變異也是影響因素之一。膽囊管起初為膽囊頸，隨之在肝十二指腸以銳角的方式和肝總管進(jìn)行匯合，從而形成膽總管，容易發(fā)生變異，然后分別向肝總管區(qū)域進(jìn)行匯合，導(dǎo)致位置變異，也是常見的臨床癥狀之一[10]。另外，術(shù)中的操作不當(dāng)與術(shù)中的經(jīng)驗不足也是膽管損傷的常見因素，如在手術(shù)過程中過度的牽拉膽囊也可造成膽總管的誤切，過多地使用鉗夾等操作也會帶來機(jī)械性的損傷，電切、電凝的過程中直接接觸膽管發(fā)生電流短路，也會造成膽管損傷，而術(shù)中臨床醫(yī)師的經(jīng)驗不足可直接造成膽管損傷[11- 16]。

文中發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫、膽囊三角區(qū)的解剖變異、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)中經(jīng)驗不足均為急性膽囊炎術(shù)后膽管損傷的獨立影響因素(P<0.05)。該結(jié)果與王天民[17]等研究結(jié)果一致。因此，建議根據(jù)相關(guān)影響因素針對特殊的膽囊解剖部位制定其有效的預(yù)防措施，重視手術(shù)操作，嚴(yán)格做到謹(jǐn)慎輕柔，還有就是臨床經(jīng)驗極為重要，對于高風(fēng)險的患者，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格把控，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，如能及時有效地發(fā)現(xiàn)變異部位，則能避免術(shù)中膽囊的損傷。急性膽囊炎術(shù)后發(fā)生膽管損傷需嚴(yán)格把控分析其影響因素，做到手術(shù)的精準(zhǔn)化、細(xì)致化，避免遺漏要點，確定無誤后再結(jié)束手術(shù)，可降低膽管損傷發(fā)生率[18- 20]。

綜上所述，急性膽囊炎患者術(shù)后發(fā)生膽管損傷的影響因素較多，其中膽囊壁厚度≥4 mm、Calot三角充血、Calot三角水腫、膽囊三角區(qū)的解剖變異、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)中經(jīng)驗不足均為急性膽囊炎術(shù)后膽管損傷的獨立影響因素，應(yīng)制定精準(zhǔn)化的手術(shù)方案，在最大程度上減少膽管損傷的發(fā)生率，從而確保手術(shù)的安全性。