基于循證構(gòu)建老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案

伴隨年齡的增長盆底肌韌帶松弛、 逼尿肌退行性變等原因，60 歲以上的老年人中， 超過50%的人患有尿失禁

。 它嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，亦給患者家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 老年人作為龐大的群體， 老年尿失禁已成為備受關(guān)注的衛(wèi)生問題。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，老年尿失禁患者住院時間逐漸縮短， 在度過急性期后需重返家庭繼續(xù)尿失禁的管理。由于出院準(zhǔn)備不足，多數(shù)患者在回歸家庭后存在著知識缺乏、自我管理能力低等問題

。 出院準(zhǔn)備服務(wù)指為患者制定出院前至出院后的延續(xù)性過渡服務(wù)

。 出院準(zhǔn)備服務(wù)的實(shí)施保證了患者能獲得及時的健康照護(hù)，提高了患者的生活質(zhì)量，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已逐漸成為患者延伸服務(wù)的重要保障

。目前， 我國關(guān)于老年尿失禁患者的出院準(zhǔn)備研究多集中于對其影響因素的分析，干預(yù)方案單一，干預(yù)方法、形式和時間均無統(tǒng)一的規(guī)范，未具體闡述方案制定的依據(jù)及內(nèi)容。本研究基于循證，構(gòu)建老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案， 以期促進(jìn)患者健康行為及排尿功能的改善。

1 對象與方法

1.1 成立課題研究小組 研究小組共6 名成員，包括護(hù)理學(xué)研究生導(dǎo)師1 名， ?？漆t(yī)生1 名， 科護(hù)士長1名， 泌尿外科病房護(hù)士長1 名，3 名在讀護(hù)理研究生，所有成員均參與過循證課程的培訓(xùn)。 研究生導(dǎo)師擔(dān)任組長，科護(hù)士長為小組副組長，2 人及專科醫(yī)生共同負(fù)責(zé)整個方案的構(gòu)建、指導(dǎo)、遴選專家；研究小組組員負(fù)責(zé)閱讀文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、構(gòu)建方案初級指標(biāo)條目池，制作、發(fā)放、收取專家咨詢表，對2 輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)專家意見進(jìn)行修改和補(bǔ)充。

回到家，跟丈母娘說了，老人差一點(diǎn)兒從沙發(fā)上蹦起來。她說我的事你怎么也作主？站起來往外走，說要回去討個說法——說好了的事情，怎么可以隨便反悔呢？呼倫和云夢求爺爺告奶奶，總算讓老人暫時打消了找物業(yè)算賬的念頭?？墒抢先擞终f她今晚沒地方住了，再一次嚷著要回家。那時已是夜里八點(diǎn)多鐘，老人說就算她坐火車也要趕回去。呼倫和云夢又急又怕，好說歹說軟磨硬泡，老人總算答應(yīng)再在這里住上一宿。云夢在客廳里陪老人看連續(xù)劇，不時跟老人咯咯答地交流看劇心得，老人卻一言不發(fā)，只顧一個人嗑著瓜子。呼倫早早地上了床，卻是嚇得大氣不敢出，生怕偷偷放一個溫吞屁，都會讓老人重新怒發(fā)沖冠。

1.2 擬定老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案初稿

我與劉鎮(zhèn)長趕到海綿制品廠時，省、縣領(lǐng)導(dǎo)正在劉國良的陪同下參觀海綿制品生產(chǎn)線，親自了解聚氨酯發(fā)泡成海綿制品以及削切海綿的流程。一個像水池的模具混合著各種化學(xué)原料，幾分鐘就像發(fā)面團(tuán)發(fā)泡成型，然后削切成不同規(guī)格的成品。劉廠長詳細(xì)匯報(bào)了企業(yè)產(chǎn)、供、銷的經(jīng)營情況后，劉鎮(zhèn)長又將全鎮(zhèn)的工業(yè)規(guī)模向省、縣領(lǐng)導(dǎo)作了全面的匯報(bào)。張?zhí)庨L在充分肯定我鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)成績的同時，對海綿制品廠這匹黑馬非常滿意，除了當(dāng)場答應(yīng)調(diào)撥相關(guān)計(jì)劃物資外，還表態(tài)力爭促成與東風(fēng)汽車零部件的配套以及全省家具行業(yè)的協(xié)作，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)既可以“背靠大樹好乘涼”，也能夠“抱團(tuán)取暖”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件， 分析專家的一般情況，如年齡、文化程度、職稱等使用描述性分析。專家積極性系數(shù)通過問卷的回收率表示，一般有效回收率>70%表示專家積極性良好；專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，包括專家判斷依據(jù)（Ca）與專家熟悉程度（Cs）兩部分內(nèi)容。 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和肯德爾系數(shù)（CW）代表。

2.1 專家一般情況 本研究函詢了來自北京、河北、上海3 所城市共17 名專家，其中13 名為女性，4名為男性；年齡（49.1±5.37）歲；正高職稱5 名（29%），副高職稱12 名（71%）；工作年限（23.6±7.76）年；本科7 名（41%），碩士7 名（41%），博士3 名（18%）。

2.2 專家的積極程度、權(quán)威程度 2 輪函詢均發(fā)放問卷17 份， 收回17 份， 問卷回收率和有效率均為100%，第1 輪咨詢11 名專家（65%）提出了32 條建議，第2 輪咨詢4 名專家（24%）提出了4 條建議。 說明專家積極性高。 專家權(quán)威系數(shù)為0.86、0.82。 表明專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.29、0.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），專家意見協(xié)調(diào)性較好。

1.3.3 實(shí)施專家函詢 根據(jù)專家情況， 采用電子郵件或親自發(fā)放的方式進(jìn)行函詢， 本研究共進(jìn)行2 輪函詢,前后間隔1 個月,回收第1 輪函詢問卷,整理分析專家意見,確定第2 輪函詢問卷，直至專家意見趨于一致。 課題組對重要性與可行性評分均數(shù)≥4 且變異系數(shù)≤0.25 的指標(biāo)予以保留

，并結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行增刪和修改。

1.3.1 遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：從事泌尿外科、婦科、 康復(fù)科臨床一線醫(yī)護(hù)工作； 本科及本科以上學(xué)歷；中級及中級以上職稱；10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；在相關(guān)學(xué)術(shù)方面有一定研究；同意并愿意參與本次函詢。

1.3.2 制定專家咨詢問卷 根據(jù)初步形成的老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案相關(guān)內(nèi)容， 設(shè)計(jì)專家咨詢表，共包括3 個部分。 （1）咨詢表說明：說明本課題的研究背景、咨詢目的、專家在本研究中的重要作用及問卷的回收期限等。（2）專家基本情況及自評量表：包括年齡、性別、職稱、學(xué)歷、工作年限、從事領(lǐng)域、對本研究的判斷依據(jù)及所咨詢問題的熟悉程度。（3）問卷正文：各條目均采用Likert 5 級評分法進(jìn)行評價(jià)，5=非常同意、4=比較同意、3=一般同意、2=不太同意、1=不同意，同時增設(shè)“修改意見欄”，方便專家對維度和條目進(jìn)行補(bǔ)充、刪減及修改。 對第1 輪問卷，及時匯總專家意見，形成第2 輪專家咨詢問卷再次咨詢，直至專家意見達(dá)成一致。

1.3 德爾菲專家函詢 課題組對初步構(gòu)建的方案進(jìn)行整理、總結(jié)，通過遴選函詢專家，并以問卷的形式進(jìn)行專家函詢，請專家對出院準(zhǔn)備護(hù)理方案給出指導(dǎo)意見。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 利用計(jì)算機(jī)在萬方、 中國知網(wǎng)、CBM、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL 數(shù)據(jù)庫； 美國國立實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學(xué)院際間指南網(wǎng)絡(luò)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會網(wǎng)站、歐洲泌尿協(xié)會、 加拿大泌尿協(xié)會、 美國泌尿外科學(xué)會等相關(guān)網(wǎng)站。 中文檢索策略：（主題=“老年”）AND（主題=“尿失禁”+“排尿障礙”）AND（主題=“出院準(zhǔn)備度” +“出院指導(dǎo)”+“健康教育”+“健康指導(dǎo)”）；英文檢索策略:(("urinary incontinence"OR"urination disorders")AND("readiness for hospital discharge"OR"discharge guidance"OR"health education"OR"education"))AND("elder"OR"older"[Title])檢索范圍自建庫至2021 年9 月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法。

2 結(jié)果

1.2.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：年齡≥60 歲的老年尿失禁患者；（2）研究內(nèi)容：范圍涉及尿失禁護(hù)理、康復(fù)、出院指導(dǎo)等；（3）語種：中文或英文；（4）研究類型：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)綜述/評價(jià)、專家共識、隨機(jī)對照試驗(yàn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得全文的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、報(bào)告、綜述、翻譯或解讀版本等；質(zhì)量評價(jià)為C 級的所有證據(jù)。

2012年，楊濤作為華為員工被派往肯尼亞，在當(dāng)?shù)厣钯徫锏捏w驗(yàn)非常糟糕。這種“糟糕”直接促使楊濤產(chǎn)生了做電商的想法。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價(jià) 由2 名參與過系統(tǒng)循證護(hù)理實(shí)踐的研究生對文獻(xiàn)進(jìn)行去重、 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)初篩及質(zhì)量評價(jià)，意見不同時，由第3 名研究者共同討論。 對納入的指南采用臨床研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelinges for Research Evaluation，AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評定；系統(tǒng)評價(jià)采用評估工具（A Measurement Research and Evaluation，AMSTAR）進(jìn)行評價(jià)； 專家共識、 隨機(jī)對照試驗(yàn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的相關(guān)工具進(jìn)行評價(jià)。 根據(jù)“JBI 2014 版證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”

對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。 最終納入14 篇文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的一般資料及評價(jià)結(jié)果見表1。

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪咨詢中，所有條目重要性評分（4.47±0.35），最大為5.00，最小為3.98；變異系數(shù)0.09～0.27。 結(jié)合專家的意見和小組討論，修改條目如下：增加9 項(xiàng)三級指標(biāo)，包括“宣教方式的內(nèi)容”、“納入人群的標(biāo)準(zhǔn)”、“出院護(hù)理需求評估”、“尿動力學(xué)檢查及尿培養(yǎng)”、“盆底肌訓(xùn)練內(nèi)容”、“明確評估時間”、“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作”等；修改3 項(xiàng)三級指標(biāo)，“口頭、資料健康宣教”改為“圖文并茂的形式制作相應(yīng)的健康宣教視頻”、將“康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容”具體化、“心理評估”改為“采用專業(yè)量表進(jìn)行心理評估”；刪除1 項(xiàng)三級指標(biāo)“專科檢查（直腸指檢、雙合診等）”。 第2 輪專家咨詢中，條目的重要性評分（4.79±0.42），最大為5.00,最小為4.23；變異系數(shù)0.01～0.19。增加2 項(xiàng)一級指標(biāo)“出院前1～2 d”、“院外隨訪”，1 項(xiàng)二級指標(biāo)，“癥狀識別及處理”，2 項(xiàng)三級指標(biāo)“加入醫(yī)院特色的心理護(hù)理項(xiàng)目”、“治療尿失禁的常用藥物”；修改2 項(xiàng)三級指標(biāo)，“神志評估”改為“認(rèn)知情況評估”、凝練“心理狀況”內(nèi)容；刪除1 項(xiàng)三級指標(biāo)“盆底體格檢查”。經(jīng)過2 輪專家咨詢，各專家意見達(dá)成一致，最終形成老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案，包括4 個一級條目、12 個二級條目、71個三級條目。 最終形成的條目重要性、變異系數(shù)得分，見表2。 現(xiàn)以出院前1～2 d 方案為例，見表3。

（11）全旗已育成各種樹苗八百五十多畝，營造防風(fēng)固沙林三千八百畝，在草原上筑成一道道綠色屏障。 （1970·《人民日報(bào)》）

3 討論

3.1 老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案科學(xué)、可靠性 本研究基于循證嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)檢索， 納入的研究質(zhì)量評價(jià)均為A 或B，由醫(yī)護(hù)共同探討方案初步構(gòu)建，在各專家的專業(yè)指導(dǎo)下，保障了方案具有較強(qiáng)的科學(xué)性。 本研究17 名專家來自北京、河北、上海市3個省市，涉及護(hù)理管理、臨床護(hù)理、臨床醫(yī)療等領(lǐng)域，具有一定的地域覆蓋性； 所有專家工作年限>10 年，職稱均為中級以上，保證了知識結(jié)構(gòu)的廣度。 兩輪咨詢問卷回收率均達(dá)到100%， 說明本內(nèi)容受到專家的關(guān)注。2 輪專家權(quán)威系數(shù)均>0.7，表明專家意見具備較好的權(quán)威性。 經(jīng)2 輪咨詢后，條目變異系數(shù)≤0.25，肯德爾和諧系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。 因此，本研究函詢結(jié)果具有較好的可靠性。

體育文化的發(fā)展是民族文化的外在內(nèi)容，是我國民族文化發(fā)展的一種彰顯。我國體育文化的產(chǎn)生主要是由于生活環(huán)境的不同，人們的宗教信仰不同，經(jīng)過長期的社會發(fā)展積累下來的一種文化財(cái)富。體育文化的發(fā)展是每一個民族文化形態(tài)的象征。大部分體育項(xiàng)目都來自于各個民族的祭祀活動，經(jīng)過長時間的發(fā)展，逐漸演變?yōu)轶w育競技項(xiàng)目，我國每一項(xiàng)體育競技項(xiàng)目都有深厚的文化底蘊(yùn)。在現(xiàn)階段進(jìn)行體育運(yùn)動時，能夠有效了解我國的傳統(tǒng)民族文化，從而進(jìn)行文化的傳承。

3.2 老年尿失禁患者出院準(zhǔn)備護(hù)理方案具有臨床實(shí)用性 本研究在循證基礎(chǔ)上結(jié)合2 輪專家函詢意見，構(gòu)建的方案具有較好的實(shí)用性。針對老年群體的特殊性， 專家建議制作圖文并茂的健康宣教視頻或圖冊，以便老年患者理解掌握。對于患者排尿功能的評估方法，專家建議補(bǔ)充尿動力學(xué)檢測，以提供膀胱功能的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，進(jìn)行綜合評估。針對患者盆底肌訓(xùn)練問題，專家建議護(hù)士采用視頻、現(xiàn)場演示、解剖等方法教會患者正確識別盆底肌具體位置。同時，對于不同類型、程度的尿失禁，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定護(hù)理干預(yù)措施，避免護(hù)理不足或過度。本研究方案各階段側(cè)重點(diǎn)不同，入院時注重患者安全管理；出院前1～2 d 注重尿失禁相關(guān)知識健康教育及技能培訓(xùn)；出院當(dāng)天注重鞏固出院后的相關(guān)應(yīng)對技能。 除此之外，該方案還關(guān)注到了患者一般情況、心理狀況、疾病知識以及可獲得社會支持等內(nèi)容， 為患者提供了全面化的評估、隨訪，為護(hù)士提供了較為完善的出院準(zhǔn)備及健康宣教方案框架，符合臨床實(shí)際情境。

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