不同引產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩方式及妊娠結(jié)局的影響

王妍，羅憶凡，徐曉飛

長汀縣汀州醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建長汀 366300

妊娠期糖尿病是一種發(fā)生在妊娠時(shí)期的以糖代謝異常為主要表現(xiàn)的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率高，可累及產(chǎn)婦其他器官與系統(tǒng)功能。該病的發(fā)生可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒等情況，同時(shí)還可導(dǎo)致巨大兒等多種不良妊娠結(jié)局，部分產(chǎn)婦甚至需要采取剖宮產(chǎn)等方式進(jìn)行分娩，對(duì)母嬰安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，如何提高妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩質(zhì)量，減少不良妊娠結(jié)局，提高新生兒出生質(zhì)量已經(jīng)成為了臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于超過孕40 周未臨產(chǎn)且并未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦采取引產(chǎn)措施能夠在一定程度上減少妊娠不良結(jié)局，同時(shí)還能有效降低圍產(chǎn)兒病死率，減少引產(chǎn)后出血量，改善新生兒出生結(jié)局，通過在引產(chǎn)前預(yù)留足夠的時(shí)間進(jìn)行血糖水平調(diào)整，最大程度保護(hù)母嬰安全[2]。對(duì)此，本文主要分析2020 年1 月—2022 年1月期間長汀縣汀州醫(yī)院收治的60 例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中，不同引產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩方式與妊娠結(jié)局的影響，旨在為臨床引產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇提供更可靠的參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的60 例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)間的不同分為觀察組（40周以上，30 例）和對(duì)照組（39～40 周，30 例），其中觀察組年齡23～36 歲，平均（28.68±0.23）歲；平均空腹血糖（7.23±0.25）mmol/L，平均餐后2 h 血糖（11.62±0.28）mmol/L。對(duì)照組年齡21～35 歲，平均（28.65±0.2）4 歲；平均空腹血糖（7.25±0.24）mmol/L，平均餐后2 h 血糖（11.59±0.31）mmol/L。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦經(jīng)臨床檢查符合《妊娠合并糖尿病—臨床實(shí)踐指南(第2 版)》[3]中妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h 血糖≥10.0 mmom/L，餐后2 h 血糖≥8.5 mmol/L；②產(chǎn)婦對(duì)研究內(nèi)容知情并自愿加入；③孕24～28 周經(jīng)本院門診進(jìn)行糖尿量試驗(yàn)后超過參考值；④產(chǎn)婦參與飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，合理控制血糖：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后2 h 血糖＜6.7mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者，如妊高癥、重度子癇、胎膜早破、胎盤前置等；②合并認(rèn)知障礙無法配合本次研究開展者；③臨床既往資料不完整者；④嚴(yán)重肝腎功能異常疾病、器質(zhì)性病變、代謝疾病、免疫功能障礙者；⑤雙胎妊娠者；⑥存在引產(chǎn)相關(guān)禁忌證者。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦均需要根據(jù)宮頸成熟程度選擇不同的引產(chǎn)時(shí)機(jī)與引產(chǎn)方式，用Bishop 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估宮頸成熟度：評(píng)分≥6 分提示宮頸成熟，可選擇縮宮素引產(chǎn)；宮頸評(píng)分≤5 分則表明宮頸尚未成熟，可選擇性使用縮宮素與水囊等藥物促宮頸成熟，如未臨產(chǎn)，則需次日人工破膜后行靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)，如縮宮素連續(xù)滴注18 h 引產(chǎn)后仍未臨產(chǎn)則診斷引產(chǎn)失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

比較分析兩組產(chǎn)婦分娩方式（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、側(cè)切率、單用縮宮素率、水囊使用率）、新生兒不良出生結(jié)局（新生兒低血糖、巨大兒、新生兒窒息、胎兒窘迫）、新生兒Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后1 d 出血量、體質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式對(duì)比

觀察組陰道助產(chǎn)、側(cè)切率與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組水囊使用率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、單用縮宮素率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式對(duì)比 ［n（%）］

2.2 兩組新生兒1 min、10 min Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后1 d出血量及體質(zhì)量對(duì)比

觀察組新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），出生后10 minApgar 評(píng)分、產(chǎn)后1 d 出血量出生后體質(zhì)量，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒1 min、10 min Apgar 評(píng)分及產(chǎn)后1 d 出血量對(duì)比 (±s)

表2 兩組新生兒1 min、10 min Apgar 評(píng)分及產(chǎn)后1 d 出血量對(duì)比 (±s)

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值1 min Apgar（分）9.98±0.02 9.26±0.22 17.852 0.001 10 min Apgar（分）9.99±0.01 9.99±0.01 0.000 1.000產(chǎn)后1 d 出血量（mL）474.28±23.25 475.84±23.28 0.260 0.796體質(zhì)量（kg）3.52±0.12 3.51±0.11 0.336 0.738

2.3 兩組新生兒出生不良結(jié)局發(fā)生率對(duì)比

觀察組新生兒巨大兒、新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組新生兒低血糖發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒出生不良結(jié)局發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

3 討論

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，妊娠后才出現(xiàn)的糖尿病，是一種母體糖代謝異常后首次發(fā)作的妊娠期糖尿病，是妊娠期最常見的合并癥，可危及母嬰生命安全。據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在孕期通過飲食與運(yùn)動(dòng)能夠合理控制血糖水平，但如何保證產(chǎn)婦引產(chǎn)的安全性仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4]。在目前臨床引產(chǎn)中，如無其他引產(chǎn)指征，國外學(xué)者認(rèn)為，引產(chǎn)應(yīng)滿足足月分娩的條件，等待至預(yù)產(chǎn)期進(jìn)行引產(chǎn)[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在孕40 周后，受到糖尿病的影響，孕婦肩難產(chǎn)與巨大兒的發(fā)生率明顯增加，但在孕38～40 周的狀態(tài)下不采取剖宮產(chǎn)，則會(huì)增加圍生兒病死率[6-8]。這可能是由于孕40 周前引產(chǎn)往往存在宮頸條件不成熟等情況，因此，導(dǎo)致在不足孕40 周時(shí)引產(chǎn)失敗，而孕40～41 周的時(shí)間里，隨著孕期時(shí)間的延長，孕婦的宮頸條件更成熟，宮頸評(píng)分多數(shù)可達(dá)到7 分以上[9]。但部分產(chǎn)婦受到孕周時(shí)間增長、高血糖狀態(tài)等的影響可出現(xiàn)胎盤老化、供氧以及供應(yīng)營養(yǎng)物質(zhì)的功能不足等情況，增加了宮內(nèi)窘迫等的發(fā)生率，因此，合理控制孕期血糖水平十分關(guān)鍵[10]。

近年來，水囊在促宮頸成熟中逐漸得到廣泛使用，具有較高的治療安全性，尤其是對(duì)于宮頸成熟度較低的孕婦而言，水囊的使用能夠有效降低剖宮產(chǎn)率，并能糾正子宮收縮狀態(tài)，提高孕40 周后的陰道分娩率，保證分娩順利開展[11]。本文主要分析了不同引產(chǎn)時(shí)機(jī)對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩方式與妊娠結(jié)局的影響，研究結(jié)果表明，觀察組陰道助產(chǎn)、側(cè)切率與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組水囊使用率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、單用縮宮素率低于對(duì)照組（P＜0.05），可見，在孕周40 周+產(chǎn)婦分娩中，水囊的使用率相對(duì)更高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在血糖水平控制良好的狀態(tài)下剖宮產(chǎn)率并不會(huì)隨著孕周的延長而增加，相反的是，由于孕周的延長給臨床更多的時(shí)間合理控制血糖，調(diào)整產(chǎn)婦的身體狀態(tài)，且在孕周時(shí)間延長的情況下，產(chǎn)婦子宮頸成熟度更高，因此更有利于陰道分娩[12]。而水囊的使用則能夠有利于促宮頸成熟，避免了宮頸條件不成熟等因素影響到陰道分娩[13]。此外，既往研究中發(fā)現(xiàn)，受到糖尿病疾病的影響，多數(shù)子宮對(duì)縮宮素的敏感度逐漸降低，延長孕周引產(chǎn)可能增加出血量，而使用水囊則能夠提高子宮收縮率，有效降低出血量。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“妊娠期糖尿病指南(2017)”中建議妊娠期糖尿病產(chǎn)婦引產(chǎn)應(yīng)至足月分娩[14]。巨大兒、窒息、胎兒窘迫等均屬于妊娠期糖尿病的常見并發(fā)癥，多數(shù)情況下，孕晚期巨大兒發(fā)生率較足月兒更高，肩難產(chǎn)發(fā)生率也相對(duì)更高，但如加強(qiáng)對(duì)孕婦孕期的血糖調(diào)整，改善宮內(nèi)高糖環(huán)境，則能夠明顯降低巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，同時(shí)也能在一定程度上降低肩難產(chǎn)率，避免了羊水過少等并發(fā)癥影響到分娩[15]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒巨大兒、新生兒窒息、胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組新生兒低血糖發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率并不會(huì)隨著孕周時(shí)間的延長而延長，相反，加強(qiáng)對(duì)孕期的血糖控制還能有效降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率。

受到母體高血糖狀態(tài)的影響，新生兒高胰島素癥等的發(fā)生率相對(duì)較高，在患病后可增加機(jī)體氧耗，與此同時(shí)，胎盤也可出現(xiàn)絨毛成熟不良等病理改變，影響到正常宮內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)等，導(dǎo)致缺氧窘迫[16]。而在本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），但是出生后10 min Apgar 評(píng)分、體質(zhì)量、產(chǎn)后1 d 出血量與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這主要是由于在產(chǎn)婦在分娩前通過足夠的時(shí)間增強(qiáng)對(duì)孕婦的血糖管理能夠合理改善各項(xiàng)癥狀與并發(fā)癥，提示孕41 周并不會(huì)增加不良妊娠結(jié)局與影響新生兒出生質(zhì)量[17]。但本次研究中納入的產(chǎn)婦較少，實(shí)際臨床引產(chǎn)時(shí)間選擇應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的具體病情與合并癥等確定。

綜上所述，在妊娠期糖尿病產(chǎn)婦分娩中在孕40周后進(jìn)行引產(chǎn)能夠明顯提高新生兒出生質(zhì)量，同時(shí)還能有效降低新生兒不良出生結(jié)局發(fā)生率與分娩中水囊使用率，相較于孕40 周及以下更有利于母嬰安全，臨床可根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際病情選擇合理的引產(chǎn)方式。