腰- 硬聯(lián)合麻醉在糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)過(guò)程中的應(yīng)用效果

郭行茁，樂(lè)首治，吳紅英，何荷番

1.三明市大田縣總醫(yī)院麻醉科，福建三明 366100；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建泉州 362000

孕婦在妊娠期間常出現(xiàn)血糖升高的情況，引發(fā)糖尿病，即為妊娠期糖尿病。糖尿病患者妊娠后，其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝出現(xiàn)改變，如激素環(huán)境中雌激素、孕酮以及可的松等指標(biāo)的變化，會(huì)造成患者機(jī)體對(duì)胰島素的抵抗；同時(shí)，妊娠期糖尿病出現(xiàn)先兆子癇、巨大兒、尿道感染、腎盂腎炎的概率遠(yuǎn)超正常孕婦，增加圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床常選擇剖宮產(chǎn)方式為糖尿病孕婦進(jìn)行分娩[2]。但糖尿病孕婦在高血糖水平影響下，其微血管管徑呈現(xiàn)不均勻且管袢模糊，應(yīng)用麻醉藥物容易對(duì)孕婦血流動(dòng)力學(xué)造成影響，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，因此如何為糖尿病孕婦選擇合適的麻醉方式進(jìn)行剖宮產(chǎn)，確保患者血糖水平與血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，成為臨床研究中的重要課題[3-4]?；诖耍狙芯窟x取2019 年1 月—2021 年1 月期間于三明市大田縣總醫(yī)院麻醉科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的糖尿病孕婦86 例作為研究對(duì)象，研究不同麻醉方式下孕婦的臨床反應(yīng)和應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取于本院麻醉科進(jìn)行剖宮產(chǎn)的糖尿病孕婦86 例，根據(jù)隨機(jī)抽簽方式劃分為參照組與觀察組，每組43 例。參照組年齡21～39 歲；孕周37～42周，平均（38.01±0.87）周；體質(zhì)量58～88 kg，平均（65.09±3.01）kg；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例。觀察組年齡22～37 歲；孕周37～41 周，平均（38.23±0.81）周；體質(zhì)量55～87 kg，平均（64.87±2.97）kg；初產(chǎn)婦29 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例。兩組研究對(duì)象在年齡、孕周以及體質(zhì)量方面的數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。研究?jī)?nèi)容已獲得患者及其家屬的同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦為單胎妊娠，經(jīng)臨床檢查空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后血糖超過(guò)8.5 mmol/L，符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)中關(guān)于《妊娠期糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；均未出現(xiàn)宮外孕；無(wú)麻醉禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠前存在糖尿病者；既往流產(chǎn)者；胎兒發(fā)育不正常者；心肺功能存在障礙者；對(duì)研究中涉及藥物存在過(guò)敏史者；精神疾病者。

1.3 方法

所有孕婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)日停止胰島素皮下注射，基于孕婦空腹血糖水平和手術(shù)前胰島素用藥量，以靜脈滴注方式展開(kāi)小劑量胰島素注射。術(shù)前保證孕婦禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)后即對(duì)其進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)，觀察孕婦呼吸、血壓、脈搏以及血氧飽和度的變化，鼻導(dǎo)管吸氧參數(shù)控制在2～3 L/min 范圍內(nèi)。參照組患者進(jìn)行硬膜外麻醉，調(diào)整體位至左側(cè)臥位，于L1～2或者L2～3間隙位置實(shí)施穿刺置管；接著調(diào)整體位至平臥位，將濃度為1%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H65020294，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）于硬膜外間隙注入，劑量為3 mL，并在5 min 后將濃度為0.7%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 mL∶150 mg）注入，劑量為10～12 mL，麻醉平面控制需超過(guò)T6。觀察組進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺位置為L(zhǎng)3～4或者L4～5間隙，硬膜外穿刺操作成功后將腰穿針置入，做蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，當(dāng)腦脊液出現(xiàn)回流時(shí)將濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注入，劑量為3 mL，稀釋腦脊液，之后將腰穿針退出，并置入硬膜外導(dǎo)管以此備用；觀察患者術(shù)中血壓下降程度，當(dāng)其下降程度超過(guò)血壓的20%，則立即建立靜脈通路，實(shí)施輸入全血操作，并做好休克立即進(jìn)行輸液的準(zhǔn)備，確?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)情況時(shí)可快速且有效地進(jìn)行補(bǔ)充循環(huán)血量操作，當(dāng)其心率低于50 次/min 時(shí)，可給予0.5 mg 的阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）。兩組患者剖宮產(chǎn)結(jié)束后均予以硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，予以硬膜外自控鎮(zhèn)痛措施。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平、血糖水平以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察麻醉前、給藥后5 min以及手術(shù)結(jié)束3 個(gè)時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)水平，以平均動(dòng)脈壓、心率為觀察指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)并對(duì)比患者在麻醉前、麻醉后10 min、成功分娩后以及手術(shù)結(jié)束后4 個(gè)時(shí)間段的空腹血糖變化，評(píng)估麻醉對(duì)患者血糖水平的影響；不良反應(yīng)主要為牽拉疼痛、低血壓以及寒顫。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組孕婦給藥后5 min 以及手術(shù)結(jié)束后的平均動(dòng)脈壓明顯高于參照組，且心率水平明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組孕婦血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

2.2 兩組孕婦麻醉前后血糖水平比較

麻醉前，兩組孕婦空腹血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組空腹血糖在麻醉后10 min、成功分娩后以及手術(shù)結(jié)束后3 個(gè)時(shí)間段與麻醉前進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；參照組空腹血糖在麻醉后10 min、成功分娩后以及手術(shù)結(jié)束后3 個(gè)時(shí)間段與麻醉前進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦不同時(shí)間段空腹血糖水平對(duì)比［(±s)，mmol/L］

表2 兩組孕婦不同時(shí)間段空腹血糖水平對(duì)比［(±s)，mmol/L］

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

3 討論

糖尿病孕婦的病理與生理較為特殊，其血糖水平的變化與患者本身與胎兒的健康、安全有密切的關(guān)系，如治療不當(dāng)或者對(duì)血糖水平重視程度不夠，則可能引起患者出現(xiàn)低血糖、高血糖或者酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終發(fā)生不良妊娠結(jié)局。糖尿病孕婦在妊娠期間，其機(jī)體特殊的變化容易誘發(fā)血糖水平上升，阻滯胰島素的正常分泌，尤其在剖宮產(chǎn)過(guò)程中，患者因圍術(shù)期的心理情緒變化和疼痛感知，極易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使得血液循環(huán)時(shí)皮質(zhì)醇大量增加，加劇胰高血糖素水平，降低患者胰島素敏感性；同時(shí)，圍術(shù)期麻醉維持操作會(huì)造成患者血糖指標(biāo)上升，增加剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)性，因此，充分重視患者血糖水平，考慮糖尿病與妊娠期階段患者病理與生理的特殊性，為患者選擇合適、有效的麻醉操作方式十分重要。糖代謝異常狀態(tài)，如未及時(shí)對(duì)其血糖水平進(jìn)行干預(yù)，則可能引發(fā)孕婦出現(xiàn)高血糖、酮癥酸中毒等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)孕婦及其胎兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅[6-7]。糖尿病孕婦在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期容易出現(xiàn)情緒緊張、疼痛等相關(guān)反應(yīng)，進(jìn)而造成機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加劇患者機(jī)體糖代謝異常情況，不利于患者病癥的控制與圍術(shù)期的預(yù)后，因此臨床在糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)過(guò)程中輔助以麻醉措施，減輕患者分娩疼痛感知與應(yīng)激反應(yīng)，為其順利分娩提供良好條件[8-9]。硬膜外麻醉方式操作簡(jiǎn)單且醫(yī)療成本低，但麻醉效果存在局限性。腰-硬聯(lián)合麻醉可迅速阻滯神經(jīng)根，起效快，阻滯時(shí)間長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中基本不需要其他藥物輔助，且藥物使用劑量較少，可為母嬰安全提供保障；同時(shí)，腰-硬聯(lián)合麻醉操作能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)患者血液狀態(tài)和血糖水平造成的影響，有助于手術(shù)的正常開(kāi)展和術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理[10-11]。祝麗嬌等[2]研究中顯示，糖尿病孕婦在剖宮產(chǎn)過(guò)程中選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，其不良反應(yīng)發(fā)生率（6.45%）明顯低于對(duì)照組；本研究中，觀察組觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.32%，明顯低于參照組（P＜0.05）；祝麗嬌等的研究結(jié)果與本研究在血糖水平和不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)具有一致性，說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉方式起效快，可減少患者應(yīng)激反應(yīng)，降低患者血糖水平的異常波動(dòng)。同時(shí)，本研究中觀察組患者麻醉前空腹血糖水平與其麻醉后10 min、成功分娩后以及手術(shù)結(jié)束后3個(gè)時(shí)間段的指標(biāo)相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而參照組患者麻醉前空腹血糖水平與麻醉后3個(gè)時(shí)間段的指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉方式，能夠維持患者血糖水平穩(wěn)定性，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理與減少麻醉藥物的應(yīng)用，在一定程度上更具安全性。但是，本研究研究對(duì)象數(shù)量有限，因此臨床數(shù)據(jù)可能具有一定局限性，后續(xù)研究會(huì)繼續(xù)增加研究對(duì)象數(shù)量，通過(guò)更多數(shù)據(jù)驗(yàn)證糖尿病孕婦適合的麻醉方式，并在臨床研究中建議加強(qiáng)對(duì)糖尿病孕婦的血糖管理，充分考慮可能影響孕婦順利分娩的各項(xiàng)因素，強(qiáng)化血糖檢測(cè)，進(jìn)而降低糖尿病孕婦臨床治療中的風(fēng)險(xiǎn)因素。

綜上所述，糖尿病孕婦在剖宮產(chǎn)過(guò)程中實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉方式，可保持患者麻醉期間血糖水平穩(wěn)定，減少對(duì)患者平均動(dòng)脈壓水平的影響，并降低患者不良反應(yīng)情況的發(fā)生，值得在臨床中大力推薦。