庫欣病合并鞍區(qū)脊索瘤1例

張小倩，章詩琪，鄭萍萍，夏莉，章秋，鄧大同

庫欣綜合征是一組癥候群，由過多的糖皮質(zhì)激素長期作用引起，可以出現(xiàn)向心性肥胖、水牛背、滿月臉、多血質(zhì)外貌、紫紋、高血壓等臨床表現(xiàn)［1］。可分為外源性和內(nèi)源性的。外源性庫欣綜合征多見于因風濕性疾病、皮膚病等長期使用糖皮質(zhì)激素治療；內(nèi)源性庫欣綜合征則由于機體自身產(chǎn)生皮質(zhì)醇過多引起，按照促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平分為兩大類，其中ACTH 依賴性庫欣綜合征按照ACTH 來源不同又分為異位ACTH 綜合征和庫欣病兩類。對于ACTH 依賴性庫欣綜合征的診斷，鑒別ACTH 來源很重要。本研究病例為ACTH 依賴性庫欣綜合征合并脊索瘤病人，為明確病因完善了一系列檢查。

1 病例簡介

女，48 歲，主訴“體質(zhì)量增加、臉變圓3 年余，雙下肢水腫1 年余”，于2020 年4 月27 日就診于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科。

1.1 病史病人3 年余前絕經(jīng)后出現(xiàn)體質(zhì)量逐漸增加、臉變圓，1 年余前病人出現(xiàn)雙足輕度水腫、腹圍增加、記憶力進行性減退、皮膚菲薄、全身散在瘀斑癥狀，未檢查及治療。2019 年3 月病人出現(xiàn)雙足水腫及右眼腫脹、右眼視力下降，2019 年9 月出現(xiàn)脫發(fā)，于我院眼科、風濕科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等門診反復(fù)就診，眼科考慮病人存在右眼視神經(jīng)病變，給予甲潑尼龍球后注射2次及輸液治療1周（具體不詳），病人癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2020年4月26日上午8點于我科門診查促腎上腺皮質(zhì)激素171.00 pg/mL（正常值范圍＜46 pg/mL），皮質(zhì)醇788.04 nmol/L（正常值范圍138.00～690.00 nmol/L），故擬“庫欣綜合征”收住我科。病人病程中，曾兩次使用甲潑尼龍局部注射，飲食可，睡眠稍差，大小便正常，近3年體質(zhì)量增加10 kg。

1.2 家族史否認家族中類似病史，否認家族性精神病、腫瘤、遺傳性疾病病史。

1.3 既往史高血壓病史1 年余，最高血壓170/100 mmHg，目前每天口服氫氯噻嗪片20 mg、纈沙坦分散片80 mg 降壓治療，血壓控制欠佳。2019 年9月于當?shù)蒯t(yī)院診斷腔隙性腦梗死、糖尿病，目前未進行相關(guān)藥物治療。病人訴偶有腫物脫出陰道，一直未就診。

1.4 入院查體體質(zhì)量53 kg，身高160 cm，體質(zhì)量指數(shù)20.7 kg/m2，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，中心型肥胖，頭發(fā)稀疏，多血質(zhì)面容，滿月臉，雙眼瞼水腫，全身皮膚菲薄，全身皮膚散在多處瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，鎖骨上窩及頸背部脂肪墊，腹軟，膨隆，腹部皮膚可見紫紋，雙下肢重度凹陷性水腫。

2 結(jié)果

病人僅短期局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，檢查提示血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，午夜1 mg 地塞米松不能被抑制，考慮為內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥。病人皮質(zhì)醇水平增多，ACTH 大于＞20 pg/mL，故診斷ACTH 依賴性庫欣綜合征。見表1。

表1 皮質(zhì)醇及ACTH晝夜節(jié)律及相關(guān)抑制試驗結(jié)果

頭顱+垂體MRI 平掃+增強檢查提示斜坡異常信號，考慮脊索瘤，垂體受壓上抬。腎上腺CT平掃：雙側(cè)腎上腺增生。胸部CT 未見明顯占位性病變。結(jié)合大劑量地塞米松抑制試驗，皮質(zhì)醇未被抑制到50%以下，需考慮異位ACTH綜合征或庫欣病。

進一步完善PET-CT 檢查，提示：①垂體窩構(gòu)成骨骨質(zhì)破壞吸收，伴局部軟組織腫塊形成，F(xiàn)DG 代謝輕度增高，考慮脊索瘤可能，建議活檢。②雙側(cè)腎上腺稍增粗，F(xiàn)DG 代謝未見增高，考慮腎上腺增生可能性大，隨訪。除脊索瘤及腎上腺病變，未見明顯異位病灶。

雖然大多數(shù)庫欣病大劑量地塞米松可被抑制，但仍有少數(shù)庫欣病存在大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）不被抑制的情況，為明確診斷，進一步完善垂體動態(tài)增強MRI，提示垂體左側(cè)半內(nèi)延遲強化灶，考慮為微腺瘤；蝶骨及斜坡異常信號，考慮脊索瘤。見圖1。

圖1 鞍區(qū)病變影像：A為鞍區(qū)病變影像冠狀位T1WI像（箭頭所指）；B為鞍區(qū)病變影像冠狀位T2WI像（箭頭所指）

雙側(cè)巖下竇靜脈取血（BIPSS）：中樞與外周靜脈血ACTH比值約為3.8～5.1，左側(cè)巖下竇靜脈血ACTH稍高于右側(cè)巖下竇靜脈，比值1.2～1.4，見表2。

表2 雙側(cè)巖下竇采血結(jié)果促腎上腺皮質(zhì)激素濃度/（pg/mL）

經(jīng)蝶手術(shù)切除腫瘤組織，病理考慮為鞍區(qū)垂體腺瘤。免疫組化結(jié)果：T-pit（+），類固醇生成因子1（SF-1）（＋），突觸素（Syn）（＋），細胞角蛋白8（CK8）（＋），卵泡刺激素（FSH）（－），生長激素（GH）（－），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（＋），促甲狀腺激素（TSH）（－），黃體生成素（LH）（－），泌乳素（PRL）（－），Pit-1（－）.雌激素受體（ER）（－），增殖指數(shù)（Ki-67）（約2%＋）。

斜坡脊索瘤暫未行手術(shù)切除。

最終診斷：ACTH 依賴性皮質(zhì)醇增多癥、垂體ACTH瘤、斜坡脊索瘤。

3 討論

目前用于鑒別ACTH 依賴性庫欣綜合征ACTH來源的非侵入性檢查手段包括ACTH測定、HDDST、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗、去氨加壓素試驗，及垂體MRI，其中CRH 興奮試驗及去氨加壓素試驗?zāi)壳芭R床上應(yīng)用較少。侵入性檢查手段主要是雙側(cè)巖下竇靜脈采血。

對于庫欣綜合征病人，ACTH測定，若＞20 pg/mL（4 pmol/L）則提示為ACTH 依賴性庫欣綜合征，HDDST 對于ACTH 依賴性庫欣綜合征的鑒別仍具有重要意義，如果用藥后血皮質(zhì)醇水平被抑制到對照值的50%以下則提示為庫欣病，如不能抑制到50%以下則提示為異位ACTH 綜合征［2］。但另外一些研究顯示約有20%庫欣病病人HDDST 不能被抑制［3-4］，另外部分異位ACTH 綜合征也可表現(xiàn)為可被HDDST 抑制［3-6］。該案例中病人HDDST 不被抑制，需考慮異位ACTH綜合征可能，庫欣病亦不能排除。

脊索瘤是一種低度惡性的來源于脊索殘留的少見腫瘤，發(fā)病高峰的年齡范圍為40～60歲，雖然有生長緩慢的特性，但有較強侵襲及潛在轉(zhuǎn)移性［7］。顱底脊索瘤約占顱內(nèi)腫瘤的0.3%～1.0%。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的15%，是常見的顱內(nèi)良性腫瘤［8］。侵襲性垂體瘤可向下侵犯，破壞蝶骨、斜坡、鼻竇甚至鼻咽部，其生長形態(tài)可與顱底脊索瘤十分相似。通過常規(guī)MRI 無法將二者鑒別［9］。本例病人垂體MRI平掃+增強提示斜坡異常信號，呈膨脹性改變，不規(guī)則長T1 稍長T2 信號，增強后輕度不均勻強化，病灶與垂體右下部局部分界不清，垂體受壓上抬，垂體柄居中。從解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)、影像特點，該病人顱底病灶考慮為脊索瘤。

對所有懷疑ACTH 依賴性庫欣綜合征病人均需行垂體影像學檢查，垂體MRI 在垂體瘤的診斷具有明顯優(yōu)勢。其中在MRI 平掃圖像中，垂體大腺瘤表現(xiàn)為T1WI 多呈等或稍低信號、T2WI 多呈高或等信號的類圓形或團塊狀的鞍區(qū)實性占位，由于瘤體內(nèi)常發(fā)生囊變或壞死等，瘤體信號常不均勻，常侵犯鄰近的結(jié)構(gòu)。垂體微腺瘤常表現(xiàn)為垂體實質(zhì)內(nèi)小結(jié)節(jié)樣的稍長T1 稍長T2 征象，常見的間接征象為垂體兩側(cè)不對稱，鞍隔略受壓膨隆或鞍底稍傾斜；垂體柄輕度移位，但因瘤體較小，間接征象常不明顯。很多微腺瘤在平掃時不能被發(fā)現(xiàn)。所以，當臨床提示微腺瘤時，冠狀面T1加權(quán)掃描加上動態(tài)增強掃描可幫助垂體微腺瘤的診斷［10-11］。垂體微腺瘤與垂體具有相同的血液供應(yīng)，但腫瘤血管與正常垂體血管對比劑的通透性有差異，腫瘤內(nèi)相對緩慢的血流速度，在增強早期可出現(xiàn)腫瘤信號低于正常強化的垂體信號，而在延遲期，T1WI腫瘤信號增高，與正常垂體的信號差別減??；對于懷疑垂體微腺瘤者，動態(tài)增強掃描的敏感性和特異性均大大高于普通增強掃描［12-14］。該例病人垂體平掃及普通增強檢查未發(fā)現(xiàn)垂體病灶，垂體動態(tài)增強MRI 提示垂體左側(cè)半內(nèi)延遲強化灶，考慮為微腺瘤，亦提示垂體動態(tài)增強核磁掃描在垂體微腺瘤定位診斷中的重要意義。

然而，在普通人群中垂體意外瘤亦較常見，影像學檢查中垂體腺瘤發(fā)病率高達22.5%［15］?？梢姶贵w影像學檢查僅能判斷有無垂體瘤的存在，用于判斷ACTH 分泌來源價值不高。而且ACTH 腺瘤常為微腺瘤，MRI平掃往往不能發(fā)現(xiàn)，所以垂體影像學陰性者，也不能排除ACTH 為垂體來源可能［4］。雙側(cè)巖下竇靜脈采血對于ACTH 依賴性庫欣綜合征的定位診斷有重要價值，巖下竇靜脈血ACTH 與外周血ACTH 比值＞2，對于庫欣病有較高的敏感性和特異性［2，16-17］。雖然雙側(cè)巖下竇靜脈采血對垂體微腺瘤的左右側(cè)定位意義存在爭議［18-19］，仍是確診庫欣病的金指標。