外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療增生性瘢痕的臨床分析

潘實(shí)，吳旭紅，王桂芳

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容燒傷科，福建廈門 361000

增生性瘢痕屬于皮損的一種，一般發(fā)生在真皮損傷或其他病變后，瘢痕不斷變厚，高于正常皮膚。在瘢痕形成過程中患者常伴有瘙癢、疼痛等癥狀，增生性瘢痕影響患者美觀，根據(jù)瘢痕位置的不同，可能導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限等情況的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量[1]。藥物是增生性瘢痕治療的常用手段，硅酮制劑的使用簡(jiǎn)單便捷，將其涂抹于患處，能夠減少外界對(duì)皮膚的刺激，在臨床增生性瘢痕治療中應(yīng)用較多[2]。A型肉毒素能夠抑制成纖維細(xì)胞的增殖，促使傷口處皮膚張力下降，達(dá)到預(yù)防及淡化瘢痕的效果[3]。本文回顧性選取2019年7月—2021年8月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容外科接受治療的90例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象，旨在探討外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院整形美容外科收治的90例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同將患者分為使用外用硅酮敷料治療的A組、使用A型肉毒素治療的B組及采用外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療的C組，每組30例。A組中男17例，女13例；年齡23～79歲，平均（54.17±5.31）歲；病程0.2～6個(gè)月，平均（2.33±0.46）個(gè)月；瘢痕位置：面頸部11例、上肢7例、下肢5例、背部4例、胸部3例。B組中男 18例，女 12例；年齡 22～78歲，平均（54.36±5.42）歲；病程 0.3～6個(gè)月，平均（2.38±0.51）個(gè)月；瘢痕位置：面頸部12例、上肢7例、下肢6例、背部3例、胸部2例。C組中男16例，女14例；年齡21～78歲，平均（54.29±5.37）歲；病程0.2～5個(gè)月，平均（2.35±0.46）個(gè)月；瘢痕位置：面頸部10例、上肢8例、下肢6例、背部4例、胸部2例。3組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合增生性瘢痕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]；②年齡≥18周歲者；③意識(shí)清晰，依從性較好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染者；②臟器功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④哺乳或妊娠期婦女。

1.3 方法

A組使用外用硅酮敷料（國械注進(jìn)20162145091，規(guī)格：15 g/支）治療，清潔瘢痕部位，保持皮膚干燥，取適量凝膠，將其均勻涂抹于瘢痕處，2次/d。B組使用A型肉毒素（注冊(cè)證號(hào)S20120013，規(guī)格：50 IU/支）治療，根據(jù)患者瘢痕具體情況選擇合適劑量，一般50～100 IU，與氯化鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H11020865，規(guī)格：10 mL∶1 g）混合，將A型肉毒素稀釋為20～50 IU/mL后注射，使用頻率為1次/3個(gè)月。C組使用外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療，將外用硅酮敷料均勻涂抹于患處，2次/d，根據(jù)患者瘢痕具體情況取適量劑量的A型肉毒素，與氯化鈉注射液混合，得到濃度為20～50 IU/mL的藥液，每3個(gè)月注射1次。3組患者均連續(xù)治療9個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：患者疼痛、瘙癢等癥狀消失，皮膚恢復(fù)至正常形態(tài)即為痊愈；臨床癥狀基本消失，瘢痕形態(tài)較正常皮膚差別較小即為顯效；臨床癥狀減輕，瘢痕形態(tài)得到改善即為有效；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)即為無效。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②溫哥華瘢痕評(píng)估量表（Vancouver Scar Scale,VSS）評(píng)分：在治療前、治療9個(gè)月后從色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，其中色澤評(píng)分范圍為0～3分，顏色較深為3分；深色與淺色混合為2分；顏色較淺為1分；顏色與正常皮膚無明顯區(qū)別為0分。厚度評(píng)分范圍為0～4分，≥4 mm記4分，2 mm≤記3分＜4 mm，1 mm≤記2分＜2 mm，＜1 mm記1分，與正常皮膚相一致記0分。血管分布評(píng)分范圍為0～3分，皮膚呈現(xiàn)出紫色為3分；皮膚呈現(xiàn)出偏紅狀態(tài)為2分；皮膚呈現(xiàn)出偏粉紅狀態(tài)為1分；皮膚顏色與正常膚色相似或一致為0分。柔軟度評(píng)分范圍為0～5分，無異常為0分；皮膚柔軟，施以阻力可變形為1分；皮膚柔順，在壓力下可變形為2分；皮膚發(fā)硬，呈塊狀分布，施加壓力有阻力產(chǎn)生，不可變形為3分；皮膚彎曲，呈現(xiàn)出繩狀為4分；皮膚攣縮為5分。

③瘢痕面積、瘢痕厚度：在治療前、治療9個(gè)月后使用超聲診斷儀測(cè)定瘢痕厚度，取3次平均值進(jìn)行比較，拍攝治療前后瘢痕圖片，使用計(jì)算機(jī)軟件對(duì)瘢痕面積進(jìn)行計(jì)算。

④不良反應(yīng)：觀察記錄過敏和紅疹、色素沉著、局部疼痛（包括輕微疼痛）等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

C組治療總有效率96.67%明顯高于A組和B組的70.00%和73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.680、4.706，P＜0.05）；A組和B組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy amony the three groups of patients [n(%)]

2.2 3組患者VSS評(píng)分比較

治療前，3組VSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，與A組、B組比較，C組VSS各維度評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者VSS評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of VSS scores amony the three groups of patients [(±s),points]

表2 3組患者VSS評(píng)分對(duì)比[(±s),分]Table 2 Comparison of VSS scores amony the three groups of patients [(±s),points]

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）t/PA組與B組值t/PC組與A組值t/PC組與B組值色澤治療前2.36±0.28 2.34±0.31 2.35±0.29 0.262/0.794 0.136/0.892 0.129/0.897治療后1.64±0.32 1.61±0.29 1.32±0.24 0.381/0.705 4.382/＜0.001 4.220/＜0.001厚度治療前3.17±0.33 3.19±0.31 3.18±0.35 0.242/0.810 0.114/0.910 0.117/0.907治療后1.87±0.25 1.79±0.27 1.46±0.21 1.191/0.239 6.878/＜0.001 5.284/＜0.001血管分布治療前2.18±0.41 2.17±0.38 2.21±0.34 0.098/0.922 0.309/0.759 0.430/0.669治療后1.55±0.24 1.47±0.26 1.24±0.21 1.238/0.221 5.324/＜0.001 3.769/＜0.001柔軟度治療前3.86±0.51 3.88±0.48 3.84±0.45 0.156/0.876 0.161/0.873 0.333/0.740治療后2.03±0.36 2.11±0.32 1.76±0.27 0.910/0.367 3.286/0.002 4.579/＜0.001

2.3 3組患者瘢痕面積、瘢痕厚度比較

治療前，3組瘢痕面積、瘢痕厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，C組瘢痕面積明顯小于A組、B組，瘢痕厚度低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組治療后瘢痕面積、瘢痕厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者瘢痕面積、瘢痕厚度對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of scar area and thickness amony the three groups of patients (±s)

表3 3組患者瘢痕面積、瘢痕厚度對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of scar area and thickness amony the three groups of patients (±s)

組別A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）t/PA組與B組值t/PC組與A組值t/PC組與B組值瘢痕面積（cm2）治療前5.16±2.05 5.21±2.11 5.09±2.18 0.093/0.926 0.128/0.899 0.217/0.829治療后2.52±0.51 2.33±0.47 1.18±0.22 1.501/0.139 13.214/＜0.001 12.138/＜0.001瘢痕厚度（mm）治療前42.33±10.51 40.65±11.06 41.72±11.24 0.603/0.549 0.217/0.829 0.372/0.712治療后21.54±4.42 22.31±3.87 11.54±3.03 0.718/0.476 10.221/＜0.001 12.002/＜0.001

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

C組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（其中出現(xiàn)過敏1例，色素沉著1例，局部輕微疼痛2例）與A組的6.67%（其中出現(xiàn)過敏1例，色素沉著1例）和B組的6.67%（其中出現(xiàn)過敏1例，局部輕微疼痛1例）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.185、0.185，P=0.667）。

3 討論

燒傷或創(chuàng)傷均可導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生，創(chuàng)面在愈合時(shí)，膠原細(xì)胞發(fā)生沉積，從而導(dǎo)致增生性瘢痕的出現(xiàn)[5]。由于患者真皮層損傷，纖維組織大量增生，影響局部血管的血流供應(yīng)，血管發(fā)生攣縮，從而形成突出皮膚表面的瘢痕，部分患者伴隨瘙癢、疼痛等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成不利影響[6]。增生性瘢痕常出現(xiàn)在頭頸部、上肢、背部等部位，影響美觀，對(duì)患者造成精神壓力，需給予患者及時(shí)有效的治療[7]。

手術(shù)是增生性瘢痕治療的有效手段，但容易造成皮膚色差大、皮膚攣縮等；激光治療效果較好，但治療時(shí)間相對(duì)較長，且容易出現(xiàn)熱損傷等[8]；使用皮質(zhì)類固醇藥物注射是頭頸部瘢痕治療的常用方法，雖能緩解癥狀，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者容易出現(xiàn)皮膚變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，影響預(yù)期治療效果[9]。因此，給予增生性瘢痕患者有效的治療方案在疾病治療過程中起到極為重要的作用。

有資料顯示，在創(chuàng)傷愈合時(shí)，繃帶的使用能為患者損傷部位的皮膚維持相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境[10]。硅酮敷料是臨床常用藥物，其有效成分中的硅酮化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，在維持皮膚正常生理功能的同時(shí)可有效預(yù)防對(duì)皮膚的腐蝕[11]；加快膠原分解，抑制膠原合成是現(xiàn)階段增生性瘢痕治療的重要機(jī)制，硅酮敷料的使用能夠減少表皮水份的蒸發(fā)，使水分通透性下降，在一定程度上限制瘢痕對(duì)毛細(xì)血管的需求，對(duì)膠原沉積起到緩解作用，減少瘢痕增生，有利于瘢痕表面擴(kuò)散、變軟，促進(jìn)皮膚新生。硅酮敷料操作較為簡(jiǎn)單，換藥方便，且能夠?qū)︸：巯⑶闆r進(jìn)行較為直觀的觀察。A型肉毒素是一種神經(jīng)毒素，近年來，廣泛應(yīng)用于美容整形中，能夠達(dá)到良好的除皺效果，通過肌肉注射，可對(duì)乙酰膽堿的釋放起到抑制效果，麻痹創(chuàng)面周圍肌肉與瘢痕內(nèi)纖維組織，起到淡化瘢痕作用[12-13]；在瘢痕形成過程中，張力起到至關(guān)重要的作用，A型肉毒素具有較好的去神經(jīng)化效果，在注射半年內(nèi)，可使肌肉牽拉力下降，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)良好的環(huán)境[14-15]。本文中，C組治療總有效率為96.67%，高于A組的70.00%與B組的73.33%（P＜0.05），提示外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素應(yīng)用于增生性瘢痕患者中可提高單一用藥的治療效果。

本文中，C組VSS各維度（瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度）評(píng)分較A組、B組更低，C組瘢痕面積明顯小于A組、B組，瘢痕厚度低于A組、B組（P＜0.05）。提示外用硅酮敷料與A型肉毒素聯(lián)合使用可降低VSS評(píng)分，促進(jìn)瘢痕改善，究其原因，硅酮敷料的使用能夠使瘢痕軟化，幫助瘢痕表面消散，且在瘢痕上涂抹凝膠后形成一層保護(hù)膜，可減少紫外線傷害，有效避免色素沉著，促進(jìn)皮膚再生[16]；A型肉毒素的使用能夠減少炎性物質(zhì)的分泌，幫助傷口愈合，減少皮膚表層水分的消散，誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞凋亡，使皮膚外觀得到改善[17]。此外，C組不良反應(yīng)發(fā)生率（13.33%）與A組的6.67%和B組的6.67%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素安全性較高，藥物使用過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況較低且輕微，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。在周海洋等[18]的研究中給予增生性瘢痕患者外用硅酮敷料與A型肉毒毒素治療，聯(lián)合用藥與分別單一用藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.33%、3.33%、6.67%，3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.523，P＞0.05），與本研究結(jié)果基本一致。本研究的局限性主要在于選取的病例數(shù)較少，且對(duì)于個(gè)體差異、瘢痕性質(zhì)、瘢痕產(chǎn)生原因等方面未進(jìn)行深入分析研究，日后還應(yīng)搜集更多患者資料，更加細(xì)致的探索，以求獲得更好的治療效果，讓更多患者從中受益。

綜上所述，增生性瘢痕患者應(yīng)用外用硅酮敷料聯(lián)合A型肉毒素治療可提高療效，有效改善瘢痕外觀，促進(jìn)瘢痕的縮小和變薄，且安全性較高，可推廣使用。