限制性液體復蘇策略對失血性休克患者搶救效果的影響

張毅敏，林益重

莆田市急救中心急診科，福建莆田 351100

嚴重創(chuàng)傷或大型復雜外科術(shù)后容易導致患者機體大量失血引發(fā)失血性休克。失血性休克作為重癥監(jiān)護室的常見病，是嚴重創(chuàng)傷患者的主要死亡原因。這是由于機體發(fā)生大量失血時，會導致患者體內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙，患者組織器官血流灌注不足，會出現(xiàn)細胞凋亡或壞死的可能，引發(fā)組織器官衰竭[1]。一般情況下，失血量的多少以及失血速度的快慢可作為評估失血性休克嚴重程度的兩大重要指標，而采取及時輸血輸液可以補充血容量，改善機體微循環(huán)能力，維持機體酸堿平衡，是臨床挽救該類患者生命的常規(guī)操作，臨床將其成為液體復蘇。而不同液體復蘇對患者的搶救效果是不同的，這是由于失血后患者機體代謝功能發(fā)生損傷，輸注的血液或其他藥液流量或速度不當會導致患者發(fā)生代謝性酸中毒、凝血功能障礙或腋下溫度驟降等反應，發(fā)生全身性損害[2-3]。隨著臨床醫(yī)學水平的不斷提升和進步，近年來，有醫(yī)療學者發(fā)現(xiàn)采取限制性液體復蘇法能夠快速恢復患者組織器官的血流灌注，藥物本身不會對患者機體內(nèi)環(huán)境、代償機制造成負面影響，從而提升搶救效果。鑒于此，莆田市急救中心于2018年6月—2020年6月開展課題研究，隨機抽選100例在本中心接受治療的失血性休克患者為研究對象，分析限制性液體復蘇的搶救價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本中心收治的失血性休克患者100例為研究對象，根據(jù)患者采取的治療手段不同將其分成研究組和比對組，每組50例。研究組中男27例，女 23例 ；年 齡 23～78歲，平 均（41.76±3.49）歲 ；CRAMS評分3～6分，平均（4.5±0.5）分；失血原因：交通事故21例、墜落傷17例、暴力打擊12例。比對組中男28例，女22例；年齡23～81歲，平均（42.45±3.05）歲；CRAMS評分3～7分，平均（4.7±0.5）分；失血原因：交通事故20例、墜落傷17例、暴力打擊13例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者體征、臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》[4]中關(guān)于失血性休克的描述；②受傷至就診24 h內(nèi)者[5]；③經(jīng)患者家屬知情同意。排除標準：①合并肝臟、腎等重大組織器官損傷者；②心腦血管病史者；③深度昏迷，認知功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者入院后均進行呼吸、脈搏、血壓等生命指標監(jiān)測，查看創(chuàng)傷嚴重程度，并給予控制性止血操作。然后根據(jù)國際創(chuàng)傷搶救原則對患者實施一系列搶救措施，如清理患者口腔及呼吸道分泌物，給予吸氧操作，及時早期的對其采取必要的臨床檢查，排除內(nèi)臟或頭顱嚴重損傷。在全面了解患者創(chuàng)傷嚴重程度及初期必要搶救措施后，建立靜脈通道對患者采取液體復蘇搶救。

1.3.1 比對組 該組患者接受充分液體復蘇搶救，即搶救初期使用1 000 mL 電解質(zhì)液與500 mL 膠體液充分混合后，經(jīng)靜脈通道及時輸注到患者體內(nèi)，使患者的血容量能在最短的時間內(nèi)恢復正常。治療期間動態(tài)觀測患者的血流動力學情況，使其收縮壓保持在90 mmHg以上，平均動脈壓保持在85～110mmHg之間。

1.3.2 觀察組 該組患者接受限制性液體復蘇搶救治療。1 000 mL 電解質(zhì)液與 500 mL 膠體液充分混合后經(jīng)靜脈通道輸注患者體內(nèi)，限制滴注流量和速度，是患者收縮壓控制在80 mmHg左右，平均動脈壓控制在40～60 mmHg水平范圍內(nèi)，患者受傷部位不再出血后停止輸注。治療過程中密切關(guān)注兩組患者的生命體征，疊加使用擴張血管性藥物，改善機體微循環(huán)血流灌注，此外，為了防止急性感染事件的發(fā)生，還需要給予患者靜脈滴注抗生素治療。

1.4 觀察指標

①觀察液體復蘇治療前后，兩組患者機體電解質(zhì)情況。抽血靜脈之間血，1 000 r/min離心處理10 min后取上層清液采用全自動血清電解質(zhì)分析儀對兩組患者血清中的鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)濃度進行測定；②液體復蘇前后抽取患者血液樣本，采用全自動凝血分析儀對兩組患者凝血功能進行測定，指標包括凝血酶時間（thrombin time, TT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time, APTT）；③記錄復蘇前與復蘇后12 h后兩組患者的動脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、血 乳 酸（blood lactic acid, BL）、動脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure, PaCO2）、剩 余 堿（base excess, BE）值；④記錄兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的種類和例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率以及7 d病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 復蘇前后兩組患者血清電解質(zhì)含量對比

復蘇前，兩組患者血清鉀、血清鈉、血清鈣含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；復蘇后，兩組患者上述血清電解質(zhì)含量均有不同程度的改善，且研究組患者血清電解質(zhì)改善程度較比對組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 復蘇前后兩組患者血清電解質(zhì)含量對比[(±s),mmol/L]Table 1 Comparison of serum electrolyte content between the two groups of patients before and after resuscitation[(±s), mmol/L]

表1 復蘇前后兩組患者血清電解質(zhì)含量對比[(±s),mmol/L]Table 1 Comparison of serum electrolyte content between the two groups of patients before and after resuscitation[(±s), mmol/L]

組別研究組（n=50）比對組（n=50）t值P值研究組（n=50）比對組（n=50）t值P值時間復蘇前復蘇后血清鉀4.51±0.49 4.52±0.57 0.094＞0.05 3.81±0.31 4.02±0.32 3.333＜0.05血清鈉136.12±11.48 135.76±11.73 0.155＞0.05 147.26±11.67 141.27±12.08 2.522＜0.05血清鈣0.86±0.11 0.84±0.13 0.830＞0.05 1.12±0.12 0.91±0.11 9.122＜0.05

2.2 復蘇前后兩組患者凝血指標情況對比

復蘇前，兩組患者凝血3項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；復蘇后，研究組患者 TT、PT、APTT 3項凝血指標均較比對組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 復蘇前后兩組患者凝血指標情況對比 [(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation indexes between the two groups of patients before and after resuscitation [(±s), s]

表2 復蘇前后兩組患者凝血指標情況對比 [(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation indexes between the two groups of patients before and after resuscitation [(±s), s]

組別研究組（n=50）比對組（n=50）t值P值研究組（n=50）比對組（n=50）t值P值時間復蘇前復蘇后TT 11.57±1.38 11.49±1.41 0.287＞0.05 13.92±1.54 16.73±1.73 8.579＜0.05 PT 9.67±1.37 9.72±1.43 0.179＞0.05 10.09±1.93 11.34±1.58 3.544＜0.05 APTT 28.27±2.59 28.35±2.63 0.153＞0.05 32.75±2.57 36.81±2.35 8.244＜0.05

2.3 復蘇前后兩組患者動脈血氣分析指標對比

復蘇前，兩組患者各項血氣指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；復蘇后，研究組患者PaO2、PaCO2、BL、BE各項血氣指標水平明顯優(yōu)于比對組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 復蘇前后兩組患者動脈血氣分析指標對比(±s)Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of patients before and after resuscitation(±s)

表3 復蘇前后兩組患者動脈血氣分析指標對比(±s)Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of patients before and after resuscitation(±s)

組別研究組（n=50）比對組（n=50）t值P值研究組（n=50）比對組（n=50）t值P值時間復蘇前復蘇后PaO2（mmHg）64.92±2.49 65.05±2.57 0.257＞0.05 88.71±1.31 82.12±1.32 25.057＜0.05 PaCO2（mmHg）38.13±3.48 37.63±3.73 0.693＞0.05 31.76±2.47 33.91±2.68 4.171＜0.05 BL（mmol/L）7.25±1.71 7.34±1.73 0.262＞0.05 5.16±1.12 6.78±1.21 6.948＜0.05 BE（mmol/L）9.76±1.76 9.68±1.85 0.222＞0.05 4.51±1.63 7.81±1.27 11.293＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥及7 d病死率對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率和7 d病死率對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及7 d病死率對比Table 4 Comparison of complications and 7 d mortality between the two groups of patients

3 討論

失血性休克是大型創(chuàng)傷后常發(fā)生的一種疾病類型，失血量過多、失血速度過快的情況下會引發(fā)患者器官壞死衰竭，誘發(fā)患者死亡[6-7]。目前，臨床針對失血性患者通常采取液體復蘇搶救，常規(guī)液體復蘇模式下人體血量和循環(huán)能夠在短時間內(nèi)得到改善和維持，但補液速度過快會使血液濃度降低，影響機體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，并造成凝血功能紊亂，而導致患者可能出現(xiàn)再出血的癥狀[8-10]。近年來，人們開始研究限制性復蘇液在失血性休克患者治療中的價值，并且取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)階段，這種復蘇搶救模式已成為臨床針對失血性休克患者搶救的主要應用措施。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，相比于比對組，研究組患者經(jīng)液體復蘇治療后，機體電解質(zhì)水平、凝血功能、血氣指標等改善效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），與曹粒等[11]、何永洛等[12]的研究結(jié)果基本吻合。提示限制性液體復蘇下，通過對液體輸注的速度進行嚴格管控，使其能夠保證機體血壓處于較低的耐受范圍內(nèi)，直至止血徹底完成為止，在整個復蘇搶救治療期間，液體灌注既要滿足患者的機體重要臟器循環(huán)需要[13-14]；同時還要保證機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，代償機制逐漸恢復[15]。血氣分析指標可以從動靜脈血等參數(shù)來反映患者的治療效果和恢復狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療后血氣分析指標均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），其中PaO2恢復到了88%以上，與盛建斌[16]的91.7%基本接近。復蘇后研究組的并發(fā)癥發(fā)生率及7 d病死率僅為6.0%和0.0%，與蔣嗣斐[17]的9.5%和鄢由秦等[18]的3.34%相吻合，說明限制性液體復蘇能夠有效糾正失血性休克患者機體電解質(zhì)失衡、凝血功能紊亂等癥狀，對改善患者機體代償機制，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高7 d生存率具有積極影響。

綜上所述，對于失血性休克患者來說，限制性液體復蘇策略較常規(guī)液體復蘇策略更具治療優(yōu)勢，搶救效果良好。