急診重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液濾過干預(yù)搶救效果探析

賴春華，李素珍

福建省龍巖市第二醫(yī)院急診科，福建龍巖 364000

有機磷農(nóng)藥中毒為臨床急診科常見的一種急危重癥，患者常表現(xiàn)為大量出汗、腹痛、瞳孔縮小、呼吸困難、肌肉顫動、大小便失禁等，嚴重者可以出現(xiàn)肺水腫、呼吸肌麻痹等癥狀，甚至出現(xiàn)多器官衰竭、死亡等情況[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，臨床有機磷農(nóng)藥中毒患者約占總農(nóng)藥中毒患者的75%，具有極高的致殘率及致死率，因而需要及早治療，積極提高患者生存率[2]。目前，臨床對于治療有機磷農(nóng)藥中毒患者多采用藥物解毒、洗胃治療、血流灌注等，其中血流灌注能夠在一定程度上減少患者對體內(nèi)毒等的吸收，改善患者臨床癥狀，但單獨治療效果有限[3]。有學者指出對有機磷農(nóng)藥中毒患者積極實施血液灌流聯(lián)合血液濾過干預(yù)治療，能夠更好地清除患者體內(nèi)的毒素，有效治療患者，積極改善患者臨床癥狀[4]?；诖?，本研究方便選取2018年11月-2021年11月福建省龍巖市第二醫(yī)院收治的66例重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象，就應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液濾過干預(yù)搶救效果展開對比探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院急診科收治的66例重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者為研究對象，根據(jù)患者治療時間進行分組，其中2018年11月-2020年11月期間治療的患者為常規(guī)組（n=33）；2020年12月—2021年11月期間治療的患者為聯(lián)合組（n=33）。常規(guī)組中男19例，女14例；年齡21～76歲，平均（51.03±3.24）歲；中毒至入院時間0.5～12 h，平均（5.31±1.23）h；敵百蟲中毒9例，敵敵畏中毒12例，樂果中毒7例，其他有機磷農(nóng)藥中毒5例。聯(lián)合組中男18例，女15例；年齡23～74歲，平均（50.79±3.38）歲；中毒至入院時間0.5～11 h，平均（5.16±1.17）h；敵百蟲中毒 10例，敵敵畏中毒13例，樂果中毒6例，其他有機磷農(nóng)藥中毒4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：與《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)》[5]中有機磷農(nóng)藥中毒診斷相符合患者；年齡≥18歲；患者及家屬知情并簽署同意書。

排除標準：既往存在嚴重心臟、腎臟、肝臟功能不全或損傷者；存在免疫缺陷者；患有惡性腫瘤者；不能完整配合本研究治療者；臨床資料不完善者；治療依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施血流灌注治療，主要包括：若患者因服用藥品中毒，則在患者入院后立即使用250 mL的甘露醇進行導(dǎo)瀉，同時使用電動洗胃機對患者進行洗胃，給予相應(yīng)的腦水腫、肺水腫、護肝及保護心臟等基礎(chǔ)治療，并給予患者糾正酸堿、電解質(zhì)平衡等治療。然后再使用一次性血液灌流器（國械注準20213100498；規(guī)格：SR60）進行 1～2次血液灌注治療，采用Seldinger技術(shù)在患者股靜脈處建立靜脈血管通路，血流量設(shè)置為 120～150 mL/min，每次時間控制在2.5 h作用，兩次灌注時間需間隔12 h。

1.3.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實施血流灌注聯(lián)合血液濾過治療，其中常規(guī)組治療及血液灌注治療同常規(guī)組，再采用濾器（國械注準：20173774496；規(guī)格：XJLX1840）治療，將血流速度設(shè)置在150～200 mL/min之間，保持血液流量在3 000 mL/h，以前稀釋法為主，維持治療12～24 h。在治療過程中觀察患者總的尿量體液情況，相應(yīng)的將超濾過量調(diào)整為0～200 mL/h，并每間隔24 h更換1次濾過器。

1.4 觀察指標

①對比兩組臨床治療效率：根據(jù)臨床疾病療效判定標準進行評估[6]，療效分為顯效、有效、無效，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。其中顯效為患者臨床癥狀基本消失，存在輕微呼吸道癥狀，肝臟、腎臟功能存在輕度異常；有效為患者臨床癥狀仍較為明顯，影像學顯示腹部仍有一定量滲出物及間質(zhì)改變，肝臟、腎臟功能存在明顯異常；無效為在經(jīng)過相應(yīng)的治療后，患者出現(xiàn)病情嚴重惡化現(xiàn)象，或是出現(xiàn)多器官功能衰竭等情況。

②對比兩組血清學指標：分別于治療前、治療1周后抽取患者3 mL靜脈血，相應(yīng)的使用全自動生化分析儀檢測兩組患者肌酸激酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平，并使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清抵抗素及血清內(nèi)脂素水平。

③對比兩組并發(fā)癥：詳細記錄兩組患者發(fā)生反跳現(xiàn)象、心律失常、中間綜合征、多器官衰竭的情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效率比較

聯(lián)合組患者臨床治療總有效率為90.91%，高于常規(guī)組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效率對比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical treatment efficiency between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者血清學指標比較

治療前，兩組患者肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清抵抗素、血清內(nèi)脂素指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清抵抗素、血清內(nèi)脂素指標均有所降低，且聯(lián)合組患者肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清抵抗素、血清內(nèi)脂素指標均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清學指標對比(±s)Table 2 Comparison of serological indexes between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者血清學指標對比(±s)Table 2 Comparison of serological indexes between the two groups of patients(±s)

組別常規(guī)組（n=33）聯(lián)合組（n=33）t值P值肌酸激酶（U/L）治療前238.46±35.42 239.43±34.38 0.113 0.911治療后187.69±23.67 167.84±20.42 3.648 0.001谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）治療前98.04±13.46 97.42±14.08 0.183 0.856治療后49.76±7.44 35.87±6.83 7.900＜0.001血清抵抗素（μg/L）治療前39.74±6.71 38.89±6.43 0.525 0.601治療后29.37±4.39 21.85±4.16 7.143＜0.001血清內(nèi)脂素（μg/L）治療前34.19±4.51 33.94±4.47 0.226 0.822治療后28.97±3.56 24.34±3.28 5.495＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為30.30%，低于常規(guī)組的54.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of complication rate between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

有機磷農(nóng)藥為我國常見的有機化合物農(nóng)藥，種類多、毒性大，人體在接觸或是誤服后，可通過人體的皮膚黏膜、呼吸道及消化道等進入人體血液中，迅速結(jié)合膽堿酯酶形成磷酰化膽堿酯酶，導(dǎo)致患者體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶聚集，出現(xiàn)急性中毒現(xiàn)象[7]。同時，有機磷農(nóng)藥在進入人體后，還可引起電解質(zhì)紊亂、酸中毒及缺氧等癥狀，嚴重影響患者心肌、肝臟等器官，威脅患者生命健康安全[8]。目前，臨床對有機磷農(nóng)藥中毒患者積極采用解毒藥物治療或是洗胃治療，能夠在一定程度上清除患者腸胃內(nèi)的毒性物質(zhì)，但由于有機磷農(nóng)藥藥物毒性大，經(jīng)藥物或洗胃治療后仍難以有效控制人體組織對有毒物質(zhì)的吸收，進而無法有效控制病情，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能衰竭現(xiàn)象[9]。因此，還需要尋找更為有效的辦法積極治療患者，幫助其減少對有毒物質(zhì)的吸收，控制疾病進展，降低患者發(fā)生多器官功能衰竭、中間綜合征等現(xiàn)象[10]。

在本研究中，聯(lián)合組患者臨床治療總有效率為90.91%，高于常規(guī)組的66.67%（P＜0.05），這一結(jié)果提示，積極對有機磷農(nóng)藥中毒患者實施血液灌流聯(lián)合血液濾過治療，能夠有效治療患者，積極改善患者臨床癥狀，主要原因為：血流灌注能夠?qū)⒒颊叩难阂胂鄳?yīng)的固態(tài)吸附劑灌流器中，通過吸附的作用，析出血液中的內(nèi)源性毒素、藥物、炎性因子等，起到良好的凈化作用[11]。同時，血液濾過能夠在血管通路中持續(xù)補充一定量的置換液，與血液充分混合，再以相同的速度進行超濾，便能達到有效清除患者體內(nèi)的毒素。故積極實施血液灌注聯(lián)合血液濾過治療，能有效清除患者體內(nèi)血液中的毒素。此外，在徐華等[12]學者的研究中，觀察組患者治療總有效率為71.9%，高于對照組的56.7%（P＜0.05），實施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療更能清除患者體內(nèi)有毒物質(zhì)，與本研究結(jié)果相似，更進一步證實了血液灌流聯(lián)合血液濾過治療的療效。

肌酸激酶主要存在于人體的心肌、骨骼肌中，是心肌酶檢測中的一項重要指標，當患者心肌出現(xiàn)嚴重損傷時，細胞中的肌酸激酶便會釋放到血液中；谷草轉(zhuǎn)氨酶是肝臟功能檢查中最常檢測的一項指標，主要分布在心臟、肝臟等細胞基質(zhì)中，當患者心臟、肝臟受到損害時會釋放到血液中，導(dǎo)致血清酶升高[13]；而血清抵抗素、血清內(nèi)脂素炎性因子反應(yīng)密切相關(guān)，患者機體在遭受毒素打擊或損傷時會導(dǎo)致炎癥細胞被大量激活，并通過炎性介質(zhì)釋放到血液中。在本研究中，聯(lián)合組肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清抵抗素、血清內(nèi)脂素指標均低于常規(guī)組（P＜0.05），這一結(jié)果提示，積極對有機磷農(nóng)藥中毒患者實施血液灌注聯(lián)合血液濾過治療，能夠有效治療患者，清除患者體內(nèi)、血液中的毒素，減少患者對毒素的吸收，進而減輕對患者心肌肝臟等器官造成損傷。主要原因為：血液灌注器通常由合成樹脂、活性炭等組成，其中活性炭具有吸附速度快、空隙率高、吸附量高及血液相容性特點，將其用于治療有機磷農(nóng)藥中毒患者，能夠有效吸附、清除患者血液中的毒素，進而降低有機磷濃度，減輕患者器官損傷程度[14]。此外，在對患者進行血液灌注后，積極進行血液濾過治療，能夠相應(yīng)地模擬人體的腎臟功能，持續(xù)性將患者體內(nèi)的毒素、溶質(zhì)，炎性介質(zhì)及多余的水排出，進而有效維持患者水電解質(zhì)平衡及循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血流穩(wěn)定，減輕患者各重要器官的損傷。故對有機磷中毒患者積極實施血液灌注聯(lián)合血液濾過治療比單獨采用血液灌注治療更有優(yōu)勢，能夠進一步持續(xù)性清除患者體內(nèi)的毒素，保障患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕患者各器官的損傷[15]。

同時，在本研究中，聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），這一結(jié)果提示，積極對有機磷農(nóng)藥中毒患者實施血液灌注聯(lián)合血液濾過治療效果更佳，能有效改善患者臨床癥狀，積極治療患者，進而降低患者發(fā)生并發(fā)癥的概率。主要原因為：使用血液灌注治療，活性炭及大孔徑的高分子聚合樹脂具有強大的吸附作用，能夠有效清除患者體內(nèi)的大分子物質(zhì)，如毒素、溶質(zhì)等。而對患者采取血流濾過治療，能夠有效糾正患者水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，具有改善心臟、肝臟及腎臟等重要器官的作用，進而有效防止患者多器官衰竭。對有機磷農(nóng)藥中毒患者實施血液灌注聯(lián)合血液濾過治療，具有較好的協(xié)同性，能夠快速清除患者體內(nèi)的毒素，減輕有毒物質(zhì)對患者機體的損害，盡可能維持患者體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡，進而積極控制患者病情，減少患者出現(xiàn)多器官衰竭等并發(fā)癥[16]。

綜上所述，對重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者積極實施血液灌流聯(lián)合血液濾過干預(yù)搶救治療，療效確切，能夠有效改善患者血清血指標、臨床癥狀，增強患者機體免疫力，進而降低患者發(fā)生并發(fā)癥風險。