HP次數(shù)對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果的影響

林國良，陳鋒，陳智勇

莆田市急救中心急診科，福建莆田 351199

近些年我國有機(jī)磷農(nóng)藥使用較為廣泛，分析原 因主要是其對(duì)農(nóng)作物害蟲毒性較強(qiáng)，且用量使用較少。加之部分農(nóng)村人民文化水平較低，對(duì)農(nóng)藥了解片面，較易發(fā)生農(nóng)藥中毒問題[1-2]。當(dāng)前在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后可知，使用有機(jī)磷農(nóng)藥出現(xiàn)中毒人數(shù)顯著提升，在短時(shí)間內(nèi)會(huì)使患者各器官受到損傷，甚至生命安全遭到威脅[3]。急危重癥有機(jī)磷重度是指患者有機(jī)磷農(nóng)藥在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入到人體后，會(huì)使人體神經(jīng)系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)較大危害，具體表現(xiàn)為腹痛、流延、多汗、惡心嘔吐、瞳孔縮小、心跳減緩等，可誘發(fā)肌無力、肺水腫、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者安全造成威脅[4-5]?；诖?，本文回顧性選取2018年9月—2021年9月莆田市急救中心急診科收治的76例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，分析不同次數(shù)血液灌流（hemoperfusion, HP）治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本中心急診科收治的76例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，依據(jù)患者HP次數(shù)分為觀察組和對(duì)照組，每組38例。觀察組中男21例，女17例；年齡20～73歲，平均（53.51±1.14）歲；中毒藥物：氧化樂果21例、敵敵畏11例、其他6例。對(duì)照組中男22例，女16例；年齡19～69歲，平均（53.27±1.22）歲；中毒藥物：氧化樂果23例、敵敵畏7例、其他8例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診為重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；②資料齊全；③服藥至急診時(shí)間在24 h內(nèi)；④僅采取洗胃、導(dǎo)瀉等急診治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)生命體征混亂者；②24 h內(nèi)死亡者；③合并腎、心等基礎(chǔ)慢性疾病者；④合并其他中毒者；⑤采取阿托品等藥物治療者；⑥研究中途退出者。

1.3 方法

采取基礎(chǔ)治療。入院后，所有患者均采取吸氧、洗胃治療，并依據(jù)患者情況給予碘解磷定注射液（國藥準(zhǔn)字 H20066022；規(guī)格：0.5 g∶2 mL×5 支），臨床醫(yī)師需嚴(yán)格觀察患者生命體征。且所有患者使用血液灌流治療，對(duì)照組單次，觀察組多次治療。

使用灌流器（健帆JF-800A）。臨床醫(yī)師將1支普通肝素（12 500 U）注入灌流器（浸潤30 min），然后進(jìn)行2 000～3 000 mL生理鹽水充分排氣。血管通路使用股靜脈/頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置雙腔中心導(dǎo)管并留置。血流量保持在160～250 mL/min?；颊咂は伦⑸涞头肿痈嗡?支（正常成人劑量，實(shí)際根據(jù)患者不同體質(zhì)量增減），每次HPD為2.5 h、給予患者心電監(jiān)護(hù)。多次間隔血液管理治療時(shí)間應(yīng)間隔12 h。對(duì)照組進(jìn)行單次血液灌流治療，觀察組進(jìn)行多次血液灌流治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比治療效果。顯效：中毒癥狀完全消失，無需采取阿托品治療；有效：中毒癥狀改善，體征處于正常情況，不需再使用阿托品治療；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傂Ч?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/38×100%。

②對(duì)比臨床癥狀改善時(shí)間。記錄患者意識(shí)/膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間。

③對(duì)比序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）。利用 SOFA 對(duì)患者治療后第1天、第3天與第7天癥狀進(jìn)行評(píng)分。滿分10分，分?jǐn)?shù)與患者改善程度呈反比。

④對(duì)比乳酸動(dòng)態(tài)水平。記錄兩組治療后第1 d天、第3 d天與第7天乳酸動(dòng)態(tài)水平。

⑤對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者出現(xiàn)反跳、遲發(fā)性神經(jīng)損害、中毒性肝損傷、中間綜合征及死亡例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組總治療效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組臨床癥狀改善時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of time to improvement of clinical symptoms between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparison of time to improvement of clinical symptoms between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（h）9.88±3.06 5.42±1.14 8.419＜0.001膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間（d）9.24±1.17 5.49±1.26 13.444＜0.001住院時(shí)間（d）16.48±2.25 10.22±1.14 15.299＜0.001

2.3 兩組患者SOFA評(píng)分比較

第1天，兩組SOFA評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第3天與第7天，與對(duì)照組比，觀察組SOFA評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SOFA 評(píng)分比較 [(±s)，分]Table 3 Comparison of the SOFA scores between the two groups of patients [(±s)，points]

表3 兩組患者SOFA 評(píng)分比較 [(±s)，分]Table 3 Comparison of the SOFA scores between the two groups of patients [(±s)，points]

組別對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值第1天3.12±0.45 3.23±0.52 0.986 0.327第3天3.01±0.27 2.14±0.26 14.308＜0.001第7天2.35±0.14 1.33±0.02 44.461＜0.001

2.4 兩組患者乳酸動(dòng)態(tài)水平比較

第1天，兩組乳酸動(dòng)態(tài)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第3天與第7天，與對(duì)照組相比，觀察組乳酸動(dòng)態(tài)水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者乳酸動(dòng)態(tài)水平比較 [(±s)，mmol/L]Table 4 Comparison of the dynamic levels of lactate between the two groups of patients [(±s)，mmol/L]

表4 兩組患者乳酸動(dòng)態(tài)水平比較 [(±s)，mmol/L]Table 4 Comparison of the dynamic levels of lactate between the two groups of patients [(±s)，mmol/L]

組別對(duì)照組（n=38）觀察組（n=38）t值P值第1天6.12±2.14 6.41±1.33 0.710 0.480第3天5.33±2.28 2.41±0.45 7.745＜0.001第7天5.69±2.17 1.54±0.42 11.574＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

目前，有機(jī)磷農(nóng)藥在國內(nèi)的應(yīng)用范圍十分廣泛，其對(duì)人畜均具有較強(qiáng)的危害性，可造成居民急性中毒[6-8]。一般情況下，患者服毒3 h后，大量農(nóng)藥便被血液所吸收[9]，在3～6 h達(dá)到峰值，若搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致患者于短時(shí)間內(nèi)死亡[10]。由于有機(jī)磷中毒具有起病急、病情發(fā)展危重、預(yù)后欠佳等特點(diǎn)，臨床上需不斷優(yōu)化急救流程，以提高臨床搶救成功率，保證患者生命健康。因此，危急重癥有機(jī)磷中毒臨床急救研究的開展十分必要[11]。臨床一般會(huì)選擇采取洗胃、阿托品和吸附導(dǎo)瀉等方式進(jìn)行治療，雖然能改善患者病情，但效果較差，達(dá)不到預(yù)期效果。

相關(guān)文獻(xiàn)研究，使用血液灌流能夠降低患者循環(huán)血液中的有機(jī)磷濃度，預(yù)防患者臟器損傷[12]。血液灌流是指利用相應(yīng)設(shè)備對(duì)患者血液中的毒素進(jìn)行吸附，其分子量吸附效果顯著，能夠改善患者血液中毒素，且患者不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[13]。血液灌流適用證如下：毒物及代謝產(chǎn)物，與組織蛋白結(jié)合力度較高，毒物在血液中分布[14]。因此不難看出，血液灌流是目前對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治的有效方式之一。其機(jī)制為，臨床醫(yī)師利用先進(jìn)儀器設(shè)備，利用具備廣譜高效吸附功能的灌流器進(jìn)行吸附，可以在短時(shí)間將血液中與蛋白/脂質(zhì)結(jié)合的有機(jī)磷進(jìn)行清除，防止有機(jī)磷損害患者身體，成功救治率較高[15]。使用血液灌流的優(yōu)勢(shì)在于，灌流器吸附劑可將有機(jī)磷進(jìn)行吸附，短時(shí)間內(nèi)清理血液中的有機(jī)磷。觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組[（5.42±1.14）h vs （9.88±3.06）h]（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組[（10.22±1.14）d vs（16.48±2.25）d]（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），因此不難看出，臨床在使用多次血液灌流治療后，重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者能夠得到較佳的改善，能夠在提高治療效果的同時(shí)，加快患者的痊愈速度，減少患者并發(fā)癥與死亡例數(shù)。因此需要研究，是否可以對(duì)患者使用該方法進(jìn)行重復(fù)治療，以期徹底改善患者的中毒現(xiàn)象，幫助患者得到恢復(fù)。

但需注意的是，當(dāng)前想要提高重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治成功率，需將血液灌流與常規(guī)內(nèi)科治療措施相聯(lián)合，具體如下：①需要進(jìn)行及時(shí)、徹底以及持續(xù)有效地洗胃。在對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行救治時(shí)，臨床醫(yī)師需立刻洗胃，每隔4 h進(jìn)行1次沖洗，且密切觀察，一直到患者胃部引流出液體顏色為無味、透明停止。患者因有機(jī)磷中毒后，如果沒有徹底進(jìn)行洗胃，多次采取血液灌流后，也較難成功。②在采取血液灌流過程中，極易出現(xiàn)血壓下降，威脅患者安全。所以醫(yī)師需對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀察，例如心率、血壓等，在出現(xiàn)異常時(shí)，積極處理，保障患者血壓穩(wěn)定，該過程中HP救治無需停止。③在進(jìn)行血液灌流后，利用肝素活性炭將可其中的有機(jī)磷進(jìn)行吸附，但同時(shí)也會(huì)對(duì)血小板進(jìn)行吸附，減少患者體內(nèi)血小板，所以患者較易產(chǎn)生出血問題。④灌流器內(nèi)活性炭對(duì)阿托品、解磷定等均具有吸附作用。在使用血液灌流過程中，應(yīng)觀察患者病情，并利用阿托品和解磷定藥物進(jìn)行治療，使患者心率持續(xù)保持在100次/min，雙肺未存在濕啰音。

劉繼寶[15]在研究時(shí)，選取了60例重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，分對(duì)照組和觀察1組、觀察2組，行常規(guī)治療、1次血液灌注、2次血液灌注治療。治療后，觀察2組清醒時(shí)間短于觀察1組、對(duì)照組[（8.43±6.31）h vs （27.35±7.15）h vs （46.25±6.35）h]；觀察2組機(jī)械通氣時(shí)間短于觀察1組、對(duì)照組[（36.35±2.13）h vs （63.25±17.35）h vs （105.56±18.36）h]（P＜0.05）；觀察 2組住院時(shí)間短于觀察 1組、對(duì)照組[（8.65±2.05）d vs （11.35±.24）d vs （15.45±2.13）d]（P＜0.05）；觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生率低于觀察1組、對(duì)照組（P＜0.05）。該研究認(rèn)為：在對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療時(shí)，灌流次數(shù)對(duì)效果存在影響。在對(duì)患者治療時(shí)灌流次數(shù)較多可以縮短患者意識(shí)清醒時(shí)間以及痊愈時(shí)間的同時(shí)，減少并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后具有積極影響。與本次研究結(jié)果一致。

就相關(guān)研究可知，在進(jìn)行1次血液灌流后，雖然患者有機(jī)磷血藥濃度有所降低，但在22～34 h后可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)情況，即病情反復(fù)問題。所以在對(duì)該情況進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)采取多次血液灌流?；颊邽橹囟燃毙郧闆r，中毒較嚴(yán)重，所以在進(jìn)行多次血液灌流后，能有效緩解患者的重度情況，加快患者的康復(fù)效率。在實(shí)施多次血液灌流治療后，患者體內(nèi)農(nóng)藥濃度顯著降低，膽堿酯酶活性得到恢復(fù)，生命體征保持穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，臨床使用多次血液灌流救治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，效果較佳，可以有效減輕患者中毒情況，臨床價(jià)值高。