在LC手術(shù)中應(yīng)用TAP阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激指標(biāo)的影響

林洪嬌，黃志東，陳梅鳳，郭青厚

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524003

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy, LC）現(xiàn)已逐漸成為膽囊息肉或膽石病手術(shù)治療最常用的臨床方法，具有痛苦輕、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小及相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點。全身麻醉是LC術(shù)應(yīng)用的主要麻醉方法，常采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物作為術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理策略，但靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛會出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒延遲甚至呼吸抑制等不良事件，進(jìn)而影響整個圍術(shù)期的管理[1]。研究提示區(qū)域神經(jīng)阻滯應(yīng)用能夠一定程度上降低術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用劑量，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane, TAP）能夠滿足腹腔鏡手術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要，并具有較高的安全性和有效性[2]，但具體的TAP 阻滯效果及對術(shù)后應(yīng)急指標(biāo)的影響研究較少。故而，本研究選取2020年9月—2021年9月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擬實施LC手術(shù)的94例患者為研究對象，探討在LC中應(yīng)用TAP對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在為臨床TAP的臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院擬實施LC手術(shù)的患者94例，采用隨機(jī)數(shù)表將其分為TAP組（全身麻醉+TAP）和對照組（全身麻醉），各47例。TAP組：年齡49～75歲，平均（58.7±6.0）歲；男24例、女23例；美國麻醉醫(yī)師協(xié) 會（American society of Aneshesiologists, ASA）分級：Ⅰ級13例、Ⅱ級30例、Ⅲ級4例；平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）（22.6±1.1）kg/m2。 對照組：年齡44～75歲，平均（56.9±6.3）歲；男26例、女21例；ASA分級：Ⅰ級16例、Ⅱ級29例、Ⅲ級2例；平均BMI（22.8±1.0）kg/m2。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.0），具有可比性。本研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)后實施，與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通后簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者需實施全麻下LC手術(shù)，擇期進(jìn)行；患者年齡19～75歲；ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級；患者體質(zhì)指數(shù) 19.0～25.0 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：酗酒、吸毒史、藥物濫用史者；伴有嚴(yán)重的肝腎功能疾病、凝血系統(tǒng)疾病者；高血壓控制不佳、合并糖尿病的患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 TAP組采用全身麻醉+TAP、對照組采用全身麻醉。全身麻醉：入室后靜脈通路開放，乳酸鈉林格注射液（國藥準(zhǔn)字H20055488；規(guī)格 10 mL:50 mg）輸注，監(jiān)測血壓（blood pressure,BP）、心電圖（electrocardiogram, ECG）及血氧飽和度（oxygen saturation, SPO2）。 麻醉 誘導(dǎo) 0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20113433；規(guī)格：10 mL:50 mg）、0.3 mg/kg依托米脂乳劑（國藥準(zhǔn)字H20020511；規(guī)格 ：10 mL:20 mg）、3 μg/kg 芬 太 尼（國 藥 準(zhǔn) 字H20143314；規(guī)格：1 mg）及0.2 mg/kg的阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20061298；規(guī)格：25 mg），氣管插管后常規(guī)機(jī)械通氣。

TAP阻滯方法：取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，超聲診斷儀線陣探頭掃描髂骨上棘及第12肋骨間平腋前線，神經(jīng)阻滯針（22G 80 mm）用超聲平面進(jìn)針并于針尖至TAP感覺到輕微突破感，待回抽確定無血后生理鹽水3 mL注入TAP，TAP組注入20 mL鹽酸羅哌卡因（0.33%，國藥準(zhǔn)字H20052665；規(guī)格25 mg）進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯，對照組同樣方法注入等量生理鹽水；TAP15 min阻滯后手術(shù)并于切片前進(jìn)行芬太尼追加。術(shù)中持續(xù)丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20093542；規(guī)格：25 mg）、芬太尼及阿曲庫銨維持。

1.3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組術(shù)后均給予靜脈舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛配方：20 μg/kg芬太尼加入生理鹽水100 mL后混勻注入鎮(zhèn)痛泵，輸注速率設(shè)置為2 mL/h，0.5 mL/單次，鎖定時間為 15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中麻醉藥物用量、術(shù)后不同時間靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)下的視覺模擬疼痛量表（Visual Analogue Scale, VAS）評分、血清皮質(zhì)醇（cortisol, Cor）、血漿去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）、血糖濃度的變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況（皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、頭昏）。

統(tǒng)計VAS評分時，患者根據(jù)自身的疼痛程度在一個標(biāo)記有10個刻度的軟尺上進(jìn)行標(biāo)記，由兩名研究人員分別讀數(shù)，求取二者的均值作為疼痛評分，分?jǐn)?shù)范圍0～10分，評分與患者的疼痛程度呈正比。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)中丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用比較(±s)Table 1 Comparison of operation time and intraoperative anesthetic application between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用比較(±s)Table 1 Comparison of operation time and intraoperative anesthetic application between the two groups of patients(±s)

組別TAP組（n=47）對照組（n=47）t值P值手術(shù)時間（min）54.1±8.9 53.0±8.4 0.616 0.539術(shù)中瑞芬太尼用量（μg）398.2±26.1 403.5±29.5-0.922 0.359術(shù)中丙泊酚用量（mg）443.7±38.0 448.8±36.4-0.664 0.508

2.2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)與活動狀態(tài)下的VAS評分比較

術(shù)后 2、4、12、24 h，TAP 組患者在活動狀態(tài)與靜息狀態(tài)下的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖1、圖2。

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)與活動狀態(tài)下的VAS評分比較 [(±s)，分]Table 2 Comparison of postoperative VAS scores in resting state and active state between the two groups of patients [(±s)，points]

表2 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)與活動狀態(tài)下的VAS評分比較 [(±s)，分]Table 2 Comparison of postoperative VAS scores in resting state and active state between the two groups of patients [(±s)，points]

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別TAP組（n=47）對照組（n=47）TAP組（n=47）對照組（n=47）狀態(tài)靜息活動術(shù)后 2 h（2.16±0.58）*2.51±0.55（2.57±0.62）*2.94±0.58術(shù)后 4 h（2.81±0.63）*3.20±0.61（3.28±0.69）*3.64±0.61術(shù)后 12 h（2.77±0.40）*3.31±0.62（3.31±0.64）*3.62±0.60術(shù)后 24 h（2.31±0.52）*2.59±0.48（2.89±0.57）*3.22±0.60

圖1 兩組靜息狀態(tài)的VAS評分Figure 1 The VAS scores of the resting state in the two groups

圖2 兩組活動狀態(tài)的VAS評分Figure 2 The VAS scores of the active state in the two groups

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組Cor、NE、血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 12 h，TAP組患者的Cor、NE水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)Table 3 Comparison of the levels of stress indicators between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)Table 3 Comparison of the levels of stress indicators between the two groups of patients(±s)

組別TAP組（n=47）對照組（n=47）t值P值Cor（ng/mL）術(shù)前118.3±16.1 115.5±17.4 0.810 0.420術(shù)后 12 h 157.9±26.0 180.2±28.2-3.986＜0.001 NE（μg/L）術(shù)前230.2±28.6 227.1±24.8 0.561 0.576術(shù)后 12 h 284.8±31.5 310.4±34.0-3.787＜0.001血糖（mmol/L）術(shù)前4.70±0.42 4.78±0.40-0.946 0.347術(shù)后 12 h 5.31±0.52 5.43±0.47-1.174 0.244

2.4 兩組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

TAP組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（8.51%）低于對照組（23.40%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)比較，LC術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)方式，但術(shù)后仍存在輕至中度的術(shù)后疼痛，其中內(nèi)臟疼痛、腹壁切口疼痛和右肩部疼痛是LC術(shù)后疼痛的主要部位[4]。研究表明LC術(shù)后疼痛主要是創(chuàng)傷后軀體痛，與熱敏及機(jī)械敏刺激造成的皮膚初級傷害性傳入纖維導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變有關(guān)[5]。為了降低患者的術(shù)后疼痛感并促進(jìn)患者的早日康復(fù)，多模式鎮(zhèn)痛越來越廣泛地應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。

腹橫肌平面阻滯被視為有效的鎮(zhèn)痛方法逐漸在腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用，特別是聯(lián)合可視化技術(shù)后，通過超聲引導(dǎo)的TAP 阻滯其有效性和安全性得到了進(jìn)一步提高[6-7]。本研究結(jié)果顯示，TAP組和對照組患者的手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)中丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），上述結(jié)果說明LC中應(yīng)用TAP阻滯并不會增加手術(shù)時間及手術(shù)過程中麻醉藥的應(yīng)用量。

切口痛和內(nèi)臟痛是腹部手術(shù)的主要疼痛來源，其中切口痛最為劇烈，良好的術(shù)后疼痛改善是評價麻醉方法臨床效果的重要指標(biāo)[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、12、24 h，TAP組患者在活動狀態(tài)與靜息狀態(tài)下的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果提示LC中應(yīng)用TAP阻滯，便于術(shù)后更好地控制患者疼痛。超聲引導(dǎo)內(nèi)進(jìn)針的TAP阻滯能夠清晰可見穿刺針走行和局麻藥注射后形成的低回聲區(qū)，準(zhǔn)確率更高，腹橫肌肉由于較少的平面血管，藥物清除時間顯著延長，因而鎮(zhèn)痛效果得到延長，術(shù)后VAS評分顯著降低。文獻(xiàn)提示下腹皮區(qū)由髂腹神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)支配，而上述神經(jīng)需要通過TAP而達(dá)至腹壁前側(cè)并沿相關(guān)分支支配外側(cè)壁各肌層，因此通過TAP阻滯能夠更有效提高鎮(zhèn)痛效果[10-11]。

手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)原作用于整個軀體，進(jìn)而引起包括下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的強(qiáng)烈興奮，進(jìn)而使醛固酮、Cor、促腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等應(yīng)激因子的分泌升高[12]。相關(guān)文獻(xiàn)也提示手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度和應(yīng)激反應(yīng)程度與術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率呈顯著正相關(guān)[13-14]。本研究TAP組和對照組的應(yīng)激指標(biāo)比較結(jié)果顯示，術(shù)前，TAP組和對照組的Cor、NE、血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后12 h，TAP 組患者的Cor、NE水平均低于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果說明LC中應(yīng)用TAP阻滯對減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用。腹橫肌平面注入局麻藥進(jìn)行TAP阻滯能夠阻斷部分腹膜區(qū)域及前腹壁傳入傷害性感受性刺激，降低術(shù)中的疼痛刺激，從而抑制神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的興奮性，進(jìn)而抑制Cor、NE的釋放，降低血液中的Cor、NE水平。本研究結(jié)果還顯示，TAP組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率（8.51%）低于對照組（23.40%）（P＜0.05）。上述結(jié)果說明LC中應(yīng)用TAP阻滯安全性更高，可減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，值得在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。既往研究發(fā)現(xiàn)TAP阻滯可能會引起機(jī)體炎癥反應(yīng)而激活相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)生率約為8%[15]，但本研究中尚未觀察到，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實。

綜上所述，LC中應(yīng)用TAP阻滯，對于術(shù)后更好地控制患者疼痛，減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)具有積極作用，同時可減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。