單一靜脈與聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對(duì)減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的臨床研究

徐銀良，劉宏超，林彬，李春鳳，陳燦，張祁

齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨外科，黑龍江齊齊哈爾 161005

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用來治療膝關(guān)節(jié)終末期疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高患者生活質(zhì)量，滿足患者日?；顒?dòng)需求。然而，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血直接影響患者康復(fù)程度[1-3]。大量研究表明，氨甲環(huán)酸（TXA）在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血方面的治療上具有顯著的療效和作用，靜脈注射（IV）TXA 減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的作用已經(jīng)明確，但是TXA其他給藥途徑是否能有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血需進(jìn)一步研究，而且臨床上對(duì)于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期是否應(yīng)用TXA也沒有達(dá)成共識(shí)[4-7]。因此，本研究隨機(jī)選取2021年6月—2022年6月于齊齊哈爾市第一醫(yī)院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者為研究對(duì)象，對(duì)單一靜脈與聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射（IA）TXA給藥途徑的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在本院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，患者自愿加入本研究。將單號(hào)病房患者作為IV TXA組，共32例，男15例，女17例；年齡61～84歲，平均（72.43±3.24）歲。將雙號(hào)病房患者作為IA TXA與IV TXA聯(lián)合組，共36例，男19例，女17例；年齡62～86歲，平均（75.56±4.69）歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，且為初次接受手術(shù)治療；②患者在知情同意書上簽字，并且知曉相關(guān)研究流程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者；②精神類疾病或者癡呆者；③凝血功能異常者；④認(rèn)知功能障礙者；⑤有手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前常規(guī)檢查：包括骨科?？撇轶w和常規(guī)的體格檢查；實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血細(xì)胞分析+C反應(yīng)蛋白、血型、凝血項(xiàng)、大生化、肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）、尿常規(guī)；影像學(xué)檢查：X 線、膝關(guān)節(jié)CT、MRI等，X線拍攝以膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長(zhǎng)正位為主。術(shù)前評(píng)估和調(diào)整患者的身體狀態(tài)：對(duì)于檢查結(jié)果有疑問的，需要多個(gè)科室進(jìn)行會(huì)診，使得患者的各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，進(jìn)而能夠手術(shù)。入院后，指導(dǎo)患者踝泵和直腿抬高練習(xí)，前者200～300次/d，后者50次/d。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備皮膚、胃腸道等，做好抗生素的過敏試驗(yàn)。

1.3.2 麻醉方式及手術(shù)方法 患者的麻醉方式為腰硬聯(lián)合或全身麻醉，取仰臥位，麻醉后，對(duì)其手術(shù)部位進(jìn)行消毒，采用碘酊及酒精各涂抹3遍，常規(guī)鋪巾，抬高患肢，采用壓力為45 kPa的氣壓止血帶加壓，時(shí)間控制在90 min左右。取患者膝關(guān)節(jié)前正中處，做切口，長(zhǎng)約13 cm。逐層切開皮膚及皮下組織、肌腱、關(guān)節(jié)囊及髕內(nèi)側(cè)支持帶，外翻髕骨，行股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。截完骨取下截骨器，選擇適當(dāng)厚度試模測(cè)試屈伸間隙、膝關(guān)節(jié)力線以及側(cè)向穩(wěn)定性均滿意?？梢娤リP(guān)節(jié)能夠完全伸直、髕骨活動(dòng)均良好。切口內(nèi)碘伏及生理鹽水沖洗。放松止血帶，嚴(yán)密止血，無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢。

1.3.3 TXA給藥 IV TXA組術(shù)前切皮前完成TXA的靜脈滴注 1.0 g/100 mL，開皮 3、6 h 分別完成靜脈滴注 1.0 g/100 mL TXA；IA TXA 與 IV TXA 聯(lián)合組手術(shù)切皮前，采用氨甲環(huán)酸靜脈注射劑滴注（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183507；規(guī)格：5 mL∶0.25 g），劑量為 1.0 g/100 mL，切口關(guān)閉完成后，采用TXA經(jīng)引流管逆行注入到關(guān)節(jié)腔中，劑量為 1.0 g/100 mL，夾閉引流管，然后切皮3 h和6 h分別通過靜脈再次滴注1.0 g/100 mL TXA。

1.3.4 術(shù)后處理 患者清醒后被送往骨科病房，給予持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)及低流量吸氧6 h，計(jì)算其液體出入量，抗炎、鎮(zhèn)痛、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)地記錄患者的引流量。積極地預(yù)防患者出現(xiàn)下肢血栓，術(shù)后24 h內(nèi)，給予患者利伐沙班口服抗凝，劑量為10 mg/d，術(shù)后第1、3天，取患者清晨空腹靜脈血，對(duì)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行監(jiān)測(cè)。引流管24 h內(nèi)引流量＜50 mL時(shí)，可以拔除，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳盡地記錄。所有患者均給予雙側(cè)下肢間歇式靜脈氣壓泵治療。術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者床上膝關(guān)節(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高練習(xí)。術(shù)前和術(shù)后第1、3天分析血紅蛋白水平。紅細(xì)胞（red blood cell, RBC）輸血標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白（hemoglobin, Hb）水平＜70 g/dl。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比平均引流量：每組引流量/每組例數(shù)；②對(duì)比Hb和HCT。Hb：術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d采血檢測(cè)Hb；紅細(xì)胞比容（hematocrit, HCT）：術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d采血檢測(cè)紅細(xì)胞容積；③對(duì)比術(shù)后平均住院時(shí)間：每組住院時(shí)間/每組例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均術(shù)后引流量比較

IA TXA與IV TXA聯(lián)合組患者平均術(shù)后引流量少于IV TXA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均術(shù)后引流量對(duì)比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]

表1 兩組患者平均術(shù)后引流量對(duì)比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]

組別IV TXA組（n=32）IA TXA與IV TXA聯(lián)合組（n=36）t值P值平均術(shù)后引流量150.67±20.1 97.23±17.34 11.770＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后Hb與HCT情況比較

兩組患者術(shù)前Hb與HCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 1、3天，兩組 IA TXA 與 IV TXA聯(lián)合組Hb、HCT均高于IV TXA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者Hb與HCT情況對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表2 兩組患者Hb與HCT情況對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)

組別IV TXA組（n=32）IA TXA與IV TXA聯(lián)合組（n=36）t值P值Hb術(shù)前 1 d 136.24±6.53 134.36±6.84 1.156 0.252術(shù)后 1 d 111.23±3.78 119.26±3.47 9.133＜0.001術(shù)后 3 d 100.55±3.95 109.24±4.32 8.618＜0.001 HCT術(shù)前 1 d 40.38±1.56 40.29±2.43 0.179 0.858術(shù)后 1d 35.48±3.21 38.42±1.83 4.705＜0.001術(shù)后 3 d 32.26±0.82 36.45±0.67 23.173＜0.001

2.3 兩組患者平均術(shù)后住院時(shí)間比較

IA TXA與IV TXA聯(lián)合組患者平均術(shù)后住院時(shí)間短于 IV TXA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者平均術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]

表3 兩組患者平均術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]

組別IV TXA組（n=32）IA TXA與IV TXA聯(lián)合組（n=36）t值P值平均術(shù)后住院時(shí)間7.58±0.49 6.89±0.37 6.596＜0.001

3 討論

TXA可有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量，它是一種抗纖維蛋白溶解藥物，抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解。多項(xiàng)研究表明，TXA在肌內(nèi)給藥之后30 min達(dá)到最大藥物濃度，而如果通過口服，需要2 h后方達(dá)到最大藥物濃度，如果患者是 IV，在給藥 5～15 min后，血漿 TXA 濃度水平達(dá)到最大[8-13]。在解開止血帶前，關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍局部注射可以起到直接止血的作用[14-16]。通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射，TXA迅速被吸收并且從起作用到作用消退的時(shí)間大概在3 h左右[17]。但是，TXA的其他用法及用量尚需進(jìn)一步探討[19-22]，因此這就需要進(jìn)一步去探索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期TXA的最佳用法及用量，以便為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TXA更好的應(yīng)用提供依據(jù)[23-25]。

本研究結(jié)果表明，IA TXA與IV TXA聯(lián)合組患者平均術(shù)后引流量少于IV TXA組[（97.23±17.34）mL vs（150.67±20.1）mL]（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前 Hb 與HCT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第1、3天兩組Hb與HCT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IA TXA 與 IV TXA 聯(lián)合組術(shù)后平均住院時(shí)間短于IV TXA組（P＜0.05）。由此可見，IA聯(lián)合IV能有效減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血情況，為其在臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供相應(yīng)依據(jù)及相關(guān)建議。鄭萍等[26]最近的一項(xiàng)研究中，研究組44例采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA止血，未使用TXA的44例作為對(duì)照組。記錄術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，以及術(shù)后 24、72 h Hb、HCT、D-二聚體。觀察是否存在下肢深靜脈形成（deep venous thrombosis, DVT）等并發(fā)癥。對(duì)照組4例術(shù)后予輸注異體懸浮紅細(xì)胞以糾正貧血，研究組與對(duì)照組各1例出現(xiàn)局部切口愈合不良，其余切口均一期愈合。所有患者術(shù)后均未發(fā)生急性假體周圍感染，且未出現(xiàn)下肢DVT或肺栓塞及其他嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后 24 h引流量（241.82±160.18）mL及總引流量（289.55±224.70）mL 均 明 顯 少 于 對(duì) 照 組[（456.36±182.08）、（538.23±207.25）mL]（P＜0.05）。研究組術(shù)后72 h Hb、HCT較術(shù)前變化幅度小于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)前后D-二聚體的變化幅度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其與本研究結(jié)果有一致性。

綜上所述，IA聯(lián)合IV治療能有效減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血情況，為其在臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供相應(yīng)依據(jù)及相關(guān)建議。