谷氨酰胺應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者對(duì)其機(jī)體炎癥反應(yīng)影響的前瞻性研究

黎順?biāo)?/p>

高郵市人民醫(yī)院消化科，江蘇高郵 225600

急性胰腺炎為常見(jiàn)疾病，按照病情程度可分為輕癥、重癥兩種，其中急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）易引發(fā)器官功能障礙，對(duì)患者危害性較大，病死率較高[1]。SAP的原因較多，如：梗阻、酒精、血管因素、感染等，患者多伴有惡心嘔吐、腹部疼痛等癥狀。近年來(lái)，隨著人們生活環(huán)境、生活習(xí)慣及方式的改變，SAP發(fā)病率顯著提升，SAP能誘導(dǎo)胰腺釋放炎性遞質(zhì)（大量），誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合 征 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS），患者基于高分解、高代謝狀態(tài)下，易造成免疫低下和營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），威脅患者生命安全[2]。研究顯示，因SAP患者體內(nèi)呈負(fù)氮平衡（嚴(yán)重）狀態(tài)，開(kāi)展針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于提升療效和改善預(yù)后[3]。崔海濤等[4]表示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能降低患者感染率。并且有研究表示，SIRS、MODS的重要誘因是免疫功能紊亂，谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞及免疫細(xì)胞的重要來(lái)源物質(zhì)，用于早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，有助于患者預(yù)后改善[5-6]。基于此，本文隨機(jī)選取2019年1月—2020年12月高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的70例急性重癥胰腺炎患者為研究對(duì)象，對(duì)谷氨酰胺應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者對(duì)其機(jī)體炎癥反應(yīng)影響進(jìn)行前瞻性研究，為臨床治療急性胰腺炎患者提供可借鑒的途徑?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性研究方式，隨機(jī)選取本院70例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組35例和觀察組35例。對(duì)照組：男18例，女17例；年齡35～68歲，平均（52.68±2.12）歲；發(fā)病時(shí)間 9～27 h，平均（17.45±2.58）h。觀察組：男20例，女15例；年齡35～70歲，平均（52.97±2.37）歲；發(fā)病時(shí)間 8～28 h，平均（17.68±2.64）h。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）”中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病48 h入院者；對(duì)本研究知情，參與積極，并簽署知情書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性心、腎、肝、肺及腦等系統(tǒng)疾病患者；出血、感染、免疫性疾病患者；惡性腫瘤，或放化療患者；胃腸功能障礙、腸梗阻等患者；重大疾病患者；特殊期女性；對(duì)谷氨酰胺等藥物過(guò)敏患者。

1.3 方法

對(duì)照組：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即：給予對(duì)癥治療，包括禁食水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇等。入院當(dāng)天，留置鼻腸管 30～40 cm，位置：Treitz韌帶，嚴(yán)格把控輸注速度：營(yíng)養(yǎng)輸注泵間歇輸注法。經(jīng)鼻腸管，持續(xù)緩慢滴入生理鹽水后，改泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。待患者適用后，改為全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，連用7 d。

觀察組：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+谷氨酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010191），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，經(jīng)鼻腸管飼入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑+谷氨酰胺。初始劑量：0.4 g/kg，鼻飼速度15～20 mL/h，逐漸增至80～100 mL/次，第1天使用量約全量的一半，第2天改為全量，連用7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

為探究谷氨酰胺應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者對(duì)其機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響，本研究以急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ） 住院時(shí)間、炎性因子、肝功能、血清蛋白為觀察指標(biāo)，具體如下。

①APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間。APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情，包括急性生理學(xué)、慢性健康狀況等內(nèi)容，分?jǐn)?shù)0～71分，分?jǐn)?shù)高病情重，分?jǐn)?shù)低病情輕。

②炎性因子：白介素-6（interleukin-6, IL-6）、白介 素-8（interleukin-8, IL-8）、高敏 -C 反 應(yīng)蛋 白（hypersensitivity-C-reactive protein, hs-CRP）。取空腹靜脈血3 mL，離心分離5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè) 定（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測(cè)。

③肝功能：血肌酐（serum creatinine, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase, AST）。取空腹靜脈血 3 mL，離心分離5 min，用ELISA法檢測(cè)。

④血清蛋白：白蛋白（albumin, ALB）、血清前白蛋 白（prealbumin, PA）、血 紅 蛋 白（hemoglobin,HGB）。取空腹靜脈3 mL，離心分離10 min，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以及配套設(shè)備檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以，（±s）表示，差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間比較

觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of APACHE Ⅱ score and length of hospital stay between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of APACHE Ⅱ score and length of hospital stay between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值A(chǔ)PACHEⅡ評(píng)分（分）7.12±1.56 4.98±1.25 6.333＜0.001住院時(shí)間（d）14.98±2.27 8.89±1.14 14.814＜0.001

2.2 兩組患者炎性因子水平比較

觀察組炎性因子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值IL-6（ng/L）9.35±2.29 4.33±1.14 11.610＜0.001 IL-8（ng/L）18.48±2.56 11.54±2.48 11.519＜0.001 hs-CRP（mg/L）2.13±0.52 0.64±0.15 16.288＜0.001

2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

觀察組肝功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值Scr（μmol/L）114.35±10.21 100.87±10.33 5.491＜0.001 BUN（mmol/L）6.86±1.02 4.84±0.89 8.828＜0.001 AST（U/L）50.21±5.47 24.87±5.34 19.611＜0.001

2.4 兩組患者血清蛋白指標(biāo)水平比較

觀察組血清蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清蛋白指標(biāo)水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum protein levels indexs between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者血清蛋白指標(biāo)水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum protein levels indexs between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值34.21±5.13 39.21±6.12 3.704＜0.001 66.12±10.09 73.56±10.78 2.981 0.004 104.26±10.25 118.69±10.46 5.829＜0.001 ALB（g/L）PA（mg/L）HGB（g/L）

3 討論

SAP具有起病急、病情重等特點(diǎn)，病情可在短期內(nèi)迅速發(fā)展，存在較高的病死率。目前，臨床尚未明確SAP的致病機(jī)制，但考慮與自身消化胰腺胰酶、腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移等有關(guān)。SAP患者病情較重，治療難度較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需予以高度重視。SAP起病急驟，為炎癥、微循環(huán)障礙，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高。手術(shù)并非SAP首選方案，因?yàn)槭中g(shù)治療可加重機(jī)體炎性反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者身心健康，增加家庭負(fù)擔(dān)。研究顯示，在SAP臨床治療中，營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要[7]。常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持治療有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)，其中腸外營(yíng)養(yǎng)效果明確，但長(zhǎng)期應(yīng)用可造成腸黏膜萎縮，破壞腸道屏障功能，加重胰腺及組織器官損傷，易誘發(fā)MODS[8]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接將營(yíng)養(yǎng)供給腸黏膜，保證其結(jié)構(gòu)與功能完整性，有效避免器官損傷和代謝紊亂的發(fā)生[9]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸道免疫球蛋白產(chǎn)生，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究表明，SAP患者多主張?jiān)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。

于SAP患者而言，其機(jī)體最易受累的胰外器官是腸道，而且腸道還是MODS的啟動(dòng)者和主要器官[11]。一旦腸黏膜水腫、缺血、壞死，破壞腸道屏障，則易誘發(fā)并加重SIRS、MODS。谷氨酰胺是一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)氧化作用后，釋放能量，能為核酸等提供氮源，有助于腸道修復(fù)[12]。谷氨酰胺治療SAP的機(jī)制：①谷氨酰胺參與ATP過(guò)程，有助于黏膜細(xì)胞再生，確保細(xì)胞完整性；②促進(jìn)HGF生成，提升谷氨酰胺酶（萎縮腸黏膜）活性，促進(jìn)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)功能改善；③減少炎癥因子釋放，減輕組織損傷程度[13-14]。研究表示，谷氨酰胺通過(guò)多途徑，能提高腸道屏障功能和免疫功能，促進(jìn)患者預(yù)后質(zhì)量改善[15]。本研究顯示，觀察組血清蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05），提示：谷氨酰胺有改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的效果。SAP的發(fā)病機(jī)制與炎癥因子對(duì)胰腺損傷作用有關(guān)，而局部炎癥誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激，可引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷胰腺外臟器。研究報(bào)道，在SAP發(fā)病過(guò)程中，炎癥因子起關(guān)鍵作用[16]。并且促炎因子及抑炎因子對(duì)胰腺局部產(chǎn)生的損傷，也與SAP的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，也與局部炎癥和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)帶來(lái)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。因此，在SAP病情預(yù)測(cè)和治療判斷中，常用炎性細(xì)胞因子變化作為有效指標(biāo)，主要有 IL-6、IL-8、hs-CRP 等，均為炎性因子。SAP發(fā)生后，患者IL-6、IL-8、hs-CRP水平顯著升高。IL-6水平在SAP早期顯著升高，是誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)和免疫損傷的主要炎癥因子之一。IL-8為趨化因子介導(dǎo)IL-6的炎癥損傷，可對(duì)肝臟產(chǎn)生直接損傷作用。hs-CRP是炎癥反應(yīng)特異性標(biāo)志物，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞表達(dá)[17]。本研究中，對(duì)照組的IL-6（9.35±2.29）ng/L、IL-8（18.48±2.56）ng/L、hs-CRP（2.13±0.52）mg/L，均高于觀察組的（4.33±1.14）ng/L、（11.54±2.48）ng/L、（0.64±0.15）mg/L（P＜0.05），本研究結(jié)果與孫瑜婧[18]研究大致相同，在其研究中，分別給予患者全腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，常規(guī)組IL-6（6.77±1.29）pg/L、CRP（2.24±0.44）mg/L，高 于 聯(lián) 合 組（5.20±1.10）pg/L、（1.42±0.39）mg/L（P＜0.05）。研究結(jié)果說(shuō)明，谷氨酰胺用于SAP患者中，有明確的改善效果，有助于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效的提高，并且也顯著改善了患者病情和肝功能，縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎患者效果好，能有效改善患者病情，縮短患者住院時(shí)間，明顯改善患者炎性因子水平、肝功能和血清蛋白水平，臨床治療效果突出，臨床使用價(jià)值較高。