帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復在局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損中的應用

魏錦洪 崔世恩 凌飛海 孫桃梅

【摘要】 目的：探討帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復在局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損中的應用效果。方法：回顧性分析2015年12月-2018年12月中山市人民醫(yī)院收治的60例局部晚期乳腺癌患者的臨床資料，患者于術中切除原發(fā)灶后均接受了胸壁缺損修復治療，根據胸壁缺損修復方式的不同將患者分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組采用帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復，對照組采用單純背闊肌皮瓣轉移修復。比較兩組手術時間、切口愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況和復發(fā)率及生活質量評分（SF-36量表）。結果：試驗組手術時間、切口愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率和2年復發(fā)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6個月，試驗組生活質量各項目評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復在局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損中效果確切，安全性高，術后恢復快，可有效降低復發(fā)風險。

【關鍵詞】 帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復 背闊肌皮瓣轉移修復 局部晚期乳腺癌 胸壁缺損

Application Effect of Pedicled Latissimus Dorsi Kiss Flap Repair Chest Wall Defect after Locally Advanced Breast Cancer Surgery/WEI Jinhong， CUI Shi’en， LING Feihai， SUN Taomei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -139

[Abstract] Objective： To investigate the effect of pedicled latissimus dorsi kiss flap repair chest wall defect after locally advanced breast cancer surgery. Method： The clinical data of 60 patients with locally advanced breast cancer admitted to Zhongshan People’s Hospital from December 2015 to December 2018 were retrospective analyzed. All patients received chest wall defect repair treatment after intraoperative resection of the primary lesion， according to the different repair methods of chest wall defect， patients were divided into experimental group and control group， 30 cases in each group. The experimental group was treated with pedicled latissimus dorsi kiss flap repair， and the control group was treated with simple latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer repair. The operation time， incision healing time， incidence of complications and recurrence rate， and quality of life score （SF-36 scale） were compared between two groups. Result： The operative time and wound healing time of the experimental group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and 2-year recurrence of the experimental group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after surgery， all dimensions scores of life quality of the experimental group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The pedicled latissimus dorsi kiss flap repair is effective in the repair of chest wall defect after locally advanced breast cancer surgery， with high safety， quick postoperative recovery and effective reduction of recurrence risk.

[Key words] Pedicled latissimus dorsi kiss flap repair Latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer repair Locally advanced breast cancer Chest wall defect

First-author’s address： Zhongshan People’s Hospital， Guangdong Province， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.031

乳腺癌被稱為“粉紅殺手”，具有極高的發(fā)病率和致死率，目前為止發(fā)達國家乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率已提高至80%[1]，而我國因為諸多因素乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率還不到20%，因此首診為局部晚期乳腺癌在我國臨床上較為常見[2]。新輔助化療為局部晚期乳腺癌的主要治療手段，但部分患者在治療后腫瘤無明顯縮小，手術切除病灶不失為一種治療方法，可常規(guī)術式根治性手術在切除病灶后造成的胸壁大面積缺損是乳腺外科的一大難題[3-4]。臨床上用于修復胸壁缺損的方法有很多，腹壁下動脈穿支皮瓣游離、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣等修復方法因為手術難度大，推廣困難[5]。帶蒂背闊肌皮瓣在乳腺癌胸壁缺損修復中具有血管恒定、血供豐富及切取范圍大等優(yōu)點，但因為背部皮膚彈性差，若皮瓣寬度超過8 cm，供區(qū)則無法直接拉攏縫合，需要植皮，進而增加手術損傷[6]。kiss皮瓣在皮瓣切取面積和形狀方面十分靈活，供區(qū)能夠直接縫合，基于此理念，本文探討了帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復在局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月-2018年12月中山市人民醫(yī)院收治的60例局部晚期乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）均為原發(fā)腫瘤在T4b以上的局部晚期乳腺癌且ECOG評分為0、1分;（2）均接受了乳腺癌根治術治療，并且同意行皮瓣轉移修復治療;（3）沒有發(fā)生肝、肺、骨等部位轉移。排除標準：（1）存在造血功能障礙或肝腎功能嚴重障礙;（2）存在肺部感染;（3）依從性差或中途退出研究;（4）患者有精神疾病或語言障礙?；颊哂谛g中切除原發(fā)灶后均接受了胸壁缺損修復治療，根據胸壁缺損修復方式的不同將患者分為試驗組和對照組，每組30例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組患者均行乳腺癌根治術，在術中切除原發(fā)灶后均接受了胸壁缺損修復治療，其中對照組實施單純背闊肌皮瓣轉移修復，根據患者胸壁缺損的大小和形狀，設計好背部供區(qū)皮瓣的大小和切口，然后對肩胛下角的體表投影進行標記，完成上述操作后切開背部皮膚和皮下組織，游離后沿著標記范圍切取背闊肌皮瓣，然后將帶蒂游離肌皮瓣從腋窩皮下隧道轉移到胸壁缺損部位備用，止血并沖洗供區(qū)后留置引流管，并關閉供區(qū)切口，接著去除胸壁缺損部位多余表皮，然后對皮瓣進行塑形，并將其和胸壁缺損部位進行固定，然后在胸壁內側和腋下留置引流管。

試驗組采用帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復治療，術前需要進行超聲探查，并標記好胸背主動脈主干的走向。根據切除腫瘤后皮膚缺損情況制作1︰1大小的紙模，接著用無菌傷口膜覆蓋創(chuàng)面，改側臥位重新消毒鋪巾。將紙模沿長軸剪成大小大致相等的兩瓣，根據胸背動脈的走向、皮膚缺損的范圍確定兩瓣的位置與角度，務求做到：兩瓣均位于背闊肌表面、兩瓣夾角約90°，供區(qū)傷口可以直接拉攏縫合。設計好供區(qū)切口大小位置后，沿血管蒂軸線及兩瓣標記線切開皮膚達深筋膜下方，兩瓣確保與深面背闊肌保持連接。顯露背闊肌外、內、下緣，將背闊肌向蒂部掀起，分離背闊肌與前鋸肌之間的間隙，尋找確定胸背血管走行。血管蒂部將血管束旁肌肉完全切斷，以便增加皮瓣移位靈活度，最終形成以胸背血管為蒂的島狀皮瓣，經皮下隧道將皮瓣移位至胸部創(chuàng)面。供區(qū)兩側切緣潛行游離，徹底止血后，放置引流管，拉攏縫合。體位改回平臥位，再次消毒鋪巾，將兩瓣皮瓣經拼接后用以覆蓋胸壁創(chuàng)面，徹底止血，留置傷口引流管，然后進行切口縫合。術后需要密切觀察患者皮瓣的血運情況，在患者麻醉恢復以后需要幫助其調整體位，患者臥床時偏向健側，以減少供區(qū)受壓，同時叮囑患者患側上肢稍外展以避免營養(yǎng)血管受壓。術后第2天可改為半坐位，待引流量低于20 mL/24 h的時候就可將引流管拔除，術后2周需要開展肩部功能鍛煉，并轉入內科根據情況接受后續(xù)治療。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術時間和手術切口愈合時間。（2）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）術后進行為期2年的隨訪，統(tǒng)計兩組患者在術后6個月、術后1年及術后2年的復發(fā)情況，應用影像學技術復查患者手術部位，若表現(xiàn)為局部胸壁腫塊及侵犯臨近肋骨且存在不同程度潰瘍表現(xiàn)可判定為胸壁缺損復發(fā)[7]。（4）比較兩組術前和術后6個月的生活質量評分，采用SF-36生活質量評估表進行綜合評價，評價項目包括：總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社交能力、情感職能、精神健康等8個項目。每個項目總分100分，得分越高證明患者生活質量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡27～78歲，平均（45.29±3.79）歲;病程8個月～3年，平均（1.35±0.31）年;缺損部位：16例為左乳，14例為右乳;缺損面積225～360 cm2，平均（281.4±30.2）cm2。試驗組年齡26～77歲，平均（44.10±3.52）歲;病程9個月～3.2年，平均（1.48±0.33）年;缺損部位：17例為左乳，13例為右乳;缺損面積240～340 cm2，平均（278.5±28.6）cm2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間和切口愈合時間比較 兩組患者的皮瓣均順利成活，其中對照組患者有2例出現(xiàn)了皮瓣遠端壞死，經過換藥后延期愈合。試驗組手術時間、切口愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.037），見表2。

2.4 兩組術后復發(fā)情況比較 兩組術后6個月和術后1年的復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組術后2年復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組生活質量評分比較 術前，兩組生活質量各項目評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后6個月，兩組生活質量各項目評分均高于術前，且試驗組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

乳腺癌屬于惡性腫瘤，是乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下出現(xiàn)增殖失控的一種現(xiàn)象。根據2018最新數(shù)據顯示，乳腺癌在全球的發(fā)病高達24.2%，位居女性惡性腫瘤榜首，其中發(fā)展中國家的發(fā)生率就達到了52.9%[9]。病發(fā)后疾病的早期癥狀主要為乳房腫塊、乳頭血性溢液及腋窩淋巴結腫大，晚期癌細胞發(fā)生遠處轉移，可導致多器官病變，將直接危及患者的生命[10-11]。根據統(tǒng)計顯示，首診為乳腺癌患者中有20%的患者為局部晚期乳腺癌，這類患者具體指的是沒有出現(xiàn)遠處轉移的T3或T4腫瘤，伴淋巴結N2或N3的乳腺癌患者[12]。本文主要針對原發(fā)腫瘤在T4b以上的患者，若采取常規(guī)手術方式切除腫瘤病灶，會造成胸壁皮膚和軟組織大面積缺損，因此也曾被稱為“不可手術”的無遠處轉移乳腺癌。

目前，局部晚期乳腺癌治療的首選方案是新輔助化療，能夠降低TNM分期，增加患者手術切除腫瘤的機會，但是還有一部分患者在經過該治療后腫瘤并無明顯的縮小，能否進行手術切除將直接關乎著患者后期的生存質量[13]。臨床對于這類腫瘤直徑過大的局部晚期患者，在追求切除陰性的同時，還需要考慮因手術造成的大面積胸壁缺損的修復[14-15]。探索一種操作簡單、患者接受度高、術后恢復快、安全性高的修復胸壁缺損的手術方法是乳腺外科醫(yī)生需要不斷挑戰(zhàn)的重要課題[16-17]。臨床上比較常見的方法就是轉移背闊肌皮瓣修復胸壁皮膚、軟組織缺損，其具有皮瓣供區(qū)鄰近乳腺癌手術后創(chuàng)面可用以修復較大手術創(chuàng)面、皮瓣血運可靠和安全性高等優(yōu)點，除此之外，還有轉移該皮瓣對患者功能影響少、患者術后恢復快、技術操作簡單、可在此基礎上行乳房重建術等優(yōu)點[18]。但是該手術也有局限，因為人體背部的皮膚彈性較差，因此能夠提供的皮瓣寬度一般限制在8 cm以內，否則供區(qū)切緣很難拉攏縫合，需要植皮，進而涉及到第二供區(qū)。因此對于累積面積較大的乳腺癌，采用單純的背闊肌皮瓣轉移就很難充分填充術后導致的胸壁缺損[19-20]。帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復是一種相對簡單、易開展、患者易接受、恢復快、安全性相對高的修復胸壁皮膚、軟組織缺損的手術方式[21]。它是以帶蒂背闊肌皮瓣為基礎，通過切取同一血管蒂供應的多個小皮瓣轉移至受區(qū)再拼接以覆蓋創(chuàng)面，可達到修復較大創(chuàng)面的同時又提高縫合效果、避免植皮、縮短手術時間的效果。與傳統(tǒng)背闊肌皮瓣相比，既能突破其難以提供超過8 cm寬度的限制，通過多個小皮瓣的拼接，以長度彌補寬度，從而提供更大面積的皮瓣。而和游離腹壁下動脈穿支血管皮瓣、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣等修復方法相比，具有其手術操作簡便、損傷少、恢復快、并發(fā)癥少、便于基層醫(yī)院開展等優(yōu)點[22]。本研究對比了單純背闊肌皮瓣轉移修復和帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復在局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損中的應用效果，結果顯示兩組患者的皮瓣均順利成活，試驗組手術時間、切口愈合時間均短于對照組（P<0.05）。結果說明帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復能夠縮短手術時間，幫助患者盡快愈合。結果顯示試驗組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），結果說明帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了治療的安全性，考慮是因為該手術避免了單純背闊肌皮瓣轉移修復的第二供植皮，減少了損傷，進而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。試驗組2年復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。結果說明帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復的遠期療效顯著，能夠有效降低患者復發(fā)風險。試驗組術后6個月生活質量各項目評分均明顯高于對照組（P<0.05），說明帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復術可通過提高術后恢復速度、降低并發(fā)癥風險來改善患者術后身體狀況，改善其生活質量。

綜上所述，帶蒂背闊肌kiss皮瓣修復在局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損中效果確切，手術成功率高，安全性高，術后恢復快，可有效地降低復發(fā)風險，對于患者而言，具有極高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2021-07-14） （本文編輯：張明瀾）