ACT聯(lián)合多模式肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)COPD患者心理狀態(tài)及癥狀改善的作用指導(dǎo)

洪蘭 楊艷 葉小倩 麥濤

【摘要】 目的：分析慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者應(yīng)用接納與承諾療法（ACT）聯(lián)合多模式肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其心理狀態(tài)和臨床癥狀的作用。方法：選取2020年4月-2021年4月在湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院住院治療的COPD患者66例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)原則將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組33例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及多模式肺康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組實(shí)施多模式肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合ACT。比較兩組心理靈活性、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力及6分鐘步行距離（6-MWD）。結(jié)果：干預(yù)前，兩組心理靈活性、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6周后，試驗(yàn)組心理靈活性、自我護(hù)理能力、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)6周后，試驗(yàn)組呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及SGRQ總分均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前，兩組各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)耐力與6-MWD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6周后，研究組VO2max、Wmax pred%、力竭時(shí)間及6-MWD均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在COPD患者中應(yīng)用ACT聯(lián)合多模式肺康復(fù)訓(xùn)練可改善心理靈活性，提升自我護(hù)理能力，改善臨床癥狀，提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 ACT 多模式肺康復(fù)訓(xùn)練 COPD患者 心理狀態(tài) 癥狀改善

Action Guidance of ACT Combined with Multi-mode Pulmonary Rehabilitation Training on Improvement of Psychological State and Symptoms of COPD Patients/HONG Lan， YANG Yan， YE Xiaoqian， MAI Tao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -114

[Abstract] Objective： To analyze the effect of acceptance and commitment therapy （ACT） combined with multi-mode pulmonary rehabilitation training on psychological state and clinical symptoms of chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： A total of 66 COPD patients hospitalized in the First Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhanjiang City from April 2020 to April 2021 were selected as the research objects， they were divided into control group and experimental group by randomization principle， 33 cases in each group. The control group received routine nursing and multi-mode pulmonary rehabilitation training， and the experimental group received multi-mode pulmonary rehabilitation training combined with ACT. Psychological flexibility， self-care ability， quality of life， exercise endurance and 6-minute walking distance （6-MWD） were compared between the two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in psychological flexibility， self-care ability and quality of life scores between the two groups （P>0.05）; after 6 weeks of intervention， the scores of psychological flexibility， self-care ability， self-care skills， self-responsibility and health knowledge in experimental group were better than those in control group （P<0.05）; after 6 weeks of intervention， respiratory symptoms， activity restriction， disease influence scores and SGRQ total score in experimental group were lower than those in control group （P<0.05）. Before intervention， there were no significant differences in exercise endurance and 6-MWD between the two groups （P>0.05）; after 6 weeks of intervention， VO2max， Wmax pred%， exhaustion time and 6-MWD of the study group were better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Application of ACT therapy combined with multi-mode pulmonary rehabilitation training in COPD patients can improve psychological flexibility， improve self-care ability， improve clinical symptoms， improve physical endurance， and improve quality of life.

[Key words] ACT Multi-mode pulmonary rehabilitation training Patients with COPD Psychological state Symptoms improve

First-author’s address： First Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhanjiang City， Guangdong Province， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.025

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為臨床呼吸科發(fā)病率較高的肺部疾病之一，對(duì)肺功能具有嚴(yán)重的破壞性?；颊咴诎l(fā)病后臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳黏痰，并出現(xiàn)氣促和胸悶，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，臨床各癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難及肺部的感染，降低患者生活質(zhì)量同時(shí)，威脅其生命安全[1]。目前，臨床主要根據(jù)患者臨床癥狀和體征進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，雖然能夠取得一定的治療效果，但疾病具有較長的病程，易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，僅進(jìn)行藥物治療無法改善肺功能，加上患者缺乏對(duì)病情知識(shí)的認(rèn)知，在治療中依從性較低，無法達(dá)到理想的治療效果[2]。因此，臨床在對(duì)COPD積極治療的同時(shí)，實(shí)施相應(yīng)針對(duì)性、有效性的心理疏導(dǎo)和肺功能訓(xùn)練，對(duì)提高患者依從性，改善肺功能具有非常重要的意義。本次研究選取66例COPD患者作為觀察對(duì)象，分析應(yīng)用接納與承諾（ACT）療法聯(lián)合多模式肺康復(fù)訓(xùn)練取得的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月-2021年4月在湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院住院治療的COPD患者66例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均表現(xiàn)出慢性咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難;經(jīng)醫(yī)師評(píng)估，X線及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為COPD，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》;機(jī)體狀態(tài)良好，無貧血和營養(yǎng)不良的癥狀;患者意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行無障礙溝通，能夠正確表達(dá)自己意愿;精神狀態(tài)良好，認(rèn)知功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肢體功能障礙;合并嚴(yán)重的呼吸衰竭;合并腦、心、肝、腎等組織、器官的功能障礙;合并較嚴(yán)重的視、聽功能障礙;合并機(jī)體惡性腫瘤;因基本信息和臨床資料缺乏，無法完成研究;身體機(jī)能嚴(yán)重下降，并存在精神病史或家族精神病史。采用隨機(jī)原則將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組33例。患者和家屬對(duì)本次研究內(nèi)容了解并知情，本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理及多模式肺康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理：入院后為患者介紹醫(yī)院、病室環(huán)境，介紹責(zé)任醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士;統(tǒng)一為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，解答疑問，通過溝通進(jìn)行心理疏導(dǎo);指導(dǎo)患者正確的飲食，保持其良好的飲食習(xí)慣。多模式肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容如下，（1）呼吸操訓(xùn)練，①腹式呼吸訓(xùn)練：囑患者取舒適體位，可根據(jù)呼吸狀態(tài)取仰臥位、坐位或站立位，訓(xùn)練前放松身體，將雙手放置在腹部，首選通過鼻腔進(jìn)行緩慢的深吸氣，直至無法再吸氣后，保持屏氣2～5 s，然后進(jìn)行緩慢的呼氣，在這一過程中充分感受腹部的起伏變化，每次訓(xùn)練15 min[3]。②縮唇呼吸訓(xùn)練：吸氣和呼氣過程中的方法與腹式呼吸方式相同，但在呼氣時(shí)保持口唇呈現(xiàn)吹口哨的形狀，并在呼氣時(shí)將腹部收縮;每次訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)深吸氣緩慢呼氣，保持吸呼比例為1︰2，每次訓(xùn)練15 min。兩種呼吸訓(xùn)練課交替進(jìn)行。（2）床上腳踏車訓(xùn)練：患者取仰臥位，手臂自然放置在身體兩側(cè)，抬起雙腳，使雙腳像登自行車一樣順時(shí)針進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每騎踏一次呼吸一下，每組訓(xùn)練20次，2組/d[4-6]。（3）拱橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者取仰臥位，雙手叉腰作為身體的支撐點(diǎn)，使雙腿保持屈膝與床呈90°，腳掌放置在床上，利用頭部枕后位置、雙上肢肘部及雙腳作為支點(diǎn)，將整個(gè)身體支起，呈拱形橋的形狀，并自然分開雙腿，每組訓(xùn)練10次，休息10 s，每日訓(xùn)練3組。訓(xùn)練注意事項(xiàng)：訓(xùn)練中主要以循序漸進(jìn)、適度訓(xùn)練為原則，并監(jiān)測血壓和心率的水平，若患者在訓(xùn)練中感覺不適，應(yīng)立即停止。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施多模式肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合ACT。

1.2.2.1 建立ACT干預(yù)小組 小組成員包括組長、副組長及組員，其中科室護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施制定、管理及改進(jìn);選取兩名工作5年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師作為副組長，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃的培訓(xùn)、考核及干預(yù)實(shí)施過程監(jiān)督和指導(dǎo);選取10名工作1年以上的護(hù)理人員作為組員，負(fù)責(zé)干預(yù)的落實(shí)、改進(jìn)及問題反饋[7]。

1.2.2.2 接納 通過交流和溝通，引導(dǎo)患者能夠正確、主動(dòng)地面對(duì)疾病已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)，避免在疾病治療中出現(xiàn)逃避，并以積極、主動(dòng)的態(tài)度感受疾病治療和康復(fù)過程，將其作為人生體驗(yàn)，同時(shí)實(shí)施心理暗示，協(xié)助患者接納并控制自身不良心理情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行朗讀釋放壓力，選取一面鏡子，在每日清晨面對(duì)鏡子進(jìn)行大聲朗讀名言和經(jīng)典語錄。選取勵(lì)志的多媒體視頻，定期組織患者觀看和交流，在這一過程中提高對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)可，囑患者分享自身訓(xùn)練、護(hù)理的成功案例，增強(qiáng)患者在治療中信心[8]。

1.2.2.3 解離認(rèn)知 患者在患病期間常因病情降低對(duì)生活的自理能力，會(huì)認(rèn)為自己成了家庭的負(fù)擔(dān)，受到他人的歧視。護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者想法、情緒及異常行為的認(rèn)識(shí)，給予其鼓勵(lì)和引導(dǎo)，使其能夠正確的管理和控制不良情緒，并能夠自己從痛苦中分離出來，鼓勵(lì)患者在治療中主動(dòng)說出心聲，認(rèn)識(shí)自身錯(cuò)誤認(rèn)知，并通過聽音樂、游戲互動(dòng)等轉(zhuǎn)移對(duì)病情的注意力[9-10]。

1.2.2.4 體驗(yàn)當(dāng)下 引導(dǎo)患者回憶以往生活中高興的人或事，并鼓勵(lì)患者重視當(dāng)下的生活，告知其只有主動(dòng)、積極的體驗(yàn)當(dāng)下，美好的生活一定還會(huì)像以往一樣，并能夠具備能力改善未來。與患者家屬交流后，建立微信群，通過與家屬建立的溝通關(guān)系，鼓勵(lì)并指導(dǎo)家屬強(qiáng)化對(duì)患者情感支持和照護(hù)，使其在治療中獲得充分的情感支持[11]。

1.2.2.5 自我背景察覺的強(qiáng)化 引導(dǎo)患者積極對(duì)自身心態(tài)進(jìn)行調(diào)整，并能夠遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)律、合理的用藥，并在指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的肺功能康復(fù)訓(xùn)練。通過制定圖文手冊(cè)，強(qiáng)化患者對(duì)病情知識(shí)、護(hù)理技巧、注意事項(xiàng)的認(rèn)識(shí)，激發(fā)其主動(dòng)意識(shí)，強(qiáng)化自我管理能力[12]。

1.2.2.6 澄清價(jià)值 肯定患者在治療中、生活中的價(jià)值，幫助其樹立正確的價(jià)值觀，使其激發(fā)內(nèi)心需要康復(fù)的欲望，能夠較好地約束自身的不良行為。

1.2.2.7 承諾行動(dòng) 在患者明確自身價(jià)值，樹立正確價(jià)值觀后，針對(duì)患者病情狀態(tài)、生活情況及身體素質(zhì)制定個(gè)性化的康復(fù)管理和計(jì)劃。并定期評(píng)估患者完成的狀況，對(duì)于完成較好的進(jìn)行鼓勵(lì)和表揚(yáng)，也可利用發(fā)放禮品，提升患者對(duì)治療的信心。對(duì)于完成較差的患者，在充分了解原因后，協(xié)助其解決困難，通過醫(yī)療支持、家庭支持和社會(huì)支持，強(qiáng)化患者對(duì)康復(fù)的依從性[13]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組心理靈活性、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力及6分鐘步行距離（6-MWD）。（1）心理靈活性：干預(yù)前和干預(yù)6周后，利用接納與行動(dòng)問卷（AAQ-Ⅱ）進(jìn)行評(píng)估，共有7個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，總分為7～49分，分?jǐn)?shù)與心理靈活性呈反比。（2）自我護(hù)理能力：干預(yù)前和干預(yù)6周后，采用自我護(hù)理能力測定表（ESCA）進(jìn)行評(píng)估，共有4個(gè)項(xiàng)目，包括自我護(hù)理能力、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平，各項(xiàng)目評(píng)分依次為0～32分、0～24分、0～48分、0～68分[14]。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前和干預(yù)6周后，應(yīng)用圣喬治呼吸問卷（SGRQ）進(jìn)行評(píng)估，問卷共有3個(gè)維度，包括呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響等，共有條目50個(gè)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成反比[15]。（4）運(yùn)動(dòng)耐力從最大公斤攝氧量（VO2max）、最大運(yùn)動(dòng)功率占預(yù)計(jì)值的百分比（Wmax pred%）、力竭時(shí)間方面進(jìn)行評(píng)估。（5）6-MWD：在科室走廊選取3 m直線距離，囑患者在此距離內(nèi)進(jìn)行折返步行，在無影響下，囑其根據(jù)標(biāo)記進(jìn)行步行，準(zhǔn)確記錄6 min的步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 36.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡及肺功能分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后心理靈活性及ESCA量表評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組心理靈活性、ESCA量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6周后，試驗(yàn)組心理靈活性、自我護(hù)理能力、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感及健康知識(shí)水平評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SGRQ評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6周后，試驗(yàn)組呼吸癥狀、活動(dòng)受限、疾病影響評(píng)分及SGRQ總分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力及6-MWD比較 干預(yù)前，兩組各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)耐力與6-MWD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)6周后，研究組VO2max、Wmax pred%、力竭時(shí)間及6-MWD均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著二手煙人群的增加，空氣污染、化學(xué)煙霧和粉塵的危害，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率增加。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床通過多種有效的方案對(duì)患者進(jìn)行治療，且逐漸有新的藥物應(yīng)用在疾病的治療中，雖然取得一定治療效果，但其存在一定的局限性，伴隨患者肺功能逐漸降低，在積極治療的基礎(chǔ)上，疾病也無法得到完全的改善，且在治療中造成病情反復(fù)發(fā)作，增加其軀體不良反應(yīng)，導(dǎo)致其出現(xiàn)心理壓力，影響疾病康復(fù)，降低其生活質(zhì)量。本次研究針對(duì)COPD患者治療中這一情況，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，旨在提升肺功能，緩解患者心理壓力的同時(shí)，提高疾病的預(yù)后效果[16]。

多模式肺康復(fù)訓(xùn)練主要是通過多種訓(xùn)練方法來保證患者治療期間進(jìn)行有效的肺功能康復(fù)訓(xùn)練，通過利用腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、床上腳踏車訓(xùn)練及拱橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練多種形式的訓(xùn)練指導(dǎo)，逐漸改善肺功能[17]。ACT療法在應(yīng)用中通過接納、解離認(rèn)知、體驗(yàn)當(dāng)下、自我背景察覺強(qiáng)化、澄清價(jià)值及承諾行動(dòng)等強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)接受自身的負(fù)性情緒，并能夠從負(fù)性情緒中分離，重視當(dāng)下生活，減少對(duì)未來的恐懼。同時(shí)認(rèn)識(shí)自身錯(cuò)誤的想法，明確自身的價(jià)值，提高主動(dòng)意識(shí)和依從性，增強(qiáng)信心[18]。此外干預(yù)實(shí)施中利用音樂、游戲等，分散患者對(duì)疾病的注意力，能夠切身的感受內(nèi)心變化，學(xué)會(huì)有效的管理和控制負(fù)性情緒。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組心理靈活性評(píng)分、ESCA評(píng)分、SGRQ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與叢舒等[19]研究結(jié)果一致，分析原因：通過實(shí)施ACT療法，建立干預(yù)小組，保證干預(yù)實(shí)施的護(hù)理質(zhì)量;通過對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)使患者能夠在治療中接受自身病情，在護(hù)理人員講解下強(qiáng)化對(duì)病情知識(shí)的認(rèn)識(shí)，通過糾正自身的不良行為和想法，提高對(duì)病情康復(fù)的認(rèn)知，改善心理靈活性水平，提高對(duì)疾病治療的依從性，加強(qiáng)對(duì)自身的管理，提高自我護(hù)理能力，改善疾病癥狀，使生活質(zhì)量得到顯著提高[20-21]。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組VO2max、Wmax pred%、力竭時(shí)間及6-MWD均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與廖丹等[22]研究結(jié)果一致，這表明，在COPD患者中聯(lián)合應(yīng)用ACT療法聯(lián)合多模式肺康復(fù)訓(xùn)練，使患者在治療中能夠客觀地面對(duì)消極的想法，建立正確的價(jià)值觀，積極面對(duì)生活不良事件，能夠主動(dòng)、積極的配合肺康復(fù)訓(xùn)練。通過腹式呼吸，使胸廓有效擴(kuò)張，使肺泡放松，增加肺活量，改善肺功能;縮唇呼吸可有效排出肺內(nèi)殘留的氣體，改善通氣血流比例失調(diào)，從而使肺功能得到改善;而通過床上腳踏車訓(xùn)練及拱橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠有效促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體素質(zhì)的同時(shí)改善肺功能[23-26]。

綜上所述，在COPD患者中應(yīng)用ACT療法聯(lián)合多模式肺康訓(xùn)練，糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，建立健康信念，明確疾病治療和康復(fù)的意義，提高對(duì)自身管理的同時(shí)增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，使肺功能顯著改善。

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（收稿日期：2021-07-07） （本文編輯：姬思雨）