兩種消化道重建方式對Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者預(yù)后的影響

廖漢琪 姜耕 唐羿

【摘要】 目的：探討兩種消化道重建方式對Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者預(yù)后的影響。方法：選擇2018年8月-2020年10月荊州市第二人民醫(yī)院收治的124例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者為研究對象，根據(jù)分層區(qū)組隨機法將其分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組進行空腸殘胃-空腸雙通道吻合，對照組進行食管殘端單通道吻合。比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標以及各時間段體重、營養(yǎng)指標、胃腸消化功能，統(tǒng)計住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、首次通氣時間、術(shù)后肛門排氣時間、消化道重建時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組單次進食量、胃泌素、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后2個月，單次進食量有所降低，但術(shù)后4、6個月均有所回升，術(shù)后2、4、6個月，兩組胃泌素較術(shù)前均有所升高，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均有所降低（P<0.05）;觀察組術(shù)后各時間段單次進食量、胃泌素均高于對照組，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均低于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后6個月前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平均高于對照組（P<0.05）。經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組體重的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2個月，體重均有所降低，但術(shù)后4、6個月體重均有所回升（P<0.05）;而觀察組術(shù)后各時間段體重均高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者開展空腸殘胃-空腸雙通道吻合，能更好改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，且不影響殘胃分泌功能，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 消化道重建 Siewert 型 食管胃結(jié)合部 腺癌切除術(shù) 預(yù)后

Effects of Two Digestive Tract Reconstruction Methods on the Prognosis of Patients with Siewert Type Ⅱ， Ⅲ Esophagogastric Junction Adenocarcinoma Undergoing Resection/LIAO Hanqi， JIANG Geng， TANG Yi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the effect of two methods of digestive tract reconstruction on the prognosis of Siewert type Ⅱ， Ⅲ esophagogastric junction adenocarcinoma. Method： A total of 124 patients with Siewert type Ⅱ， Ⅲ esophagogastric junction adenocarcinoma treated in Jingzhou Second People’s Hospital from August 2018 to October 2020 were selected as the study subjects， they were randomly divided into observation group and control group according to stratified zone method， 62 cases in each group. The observation group received jejunum residual stomach-jejunum double-channel anastomosis， the control group received esophageal residual single channel anastomosis. The postoperative recovery indexes， body weight， nutritional indexes and gastrointestinal digestive function at each time period were compared between the two groups， and the incidence of complications during hospitalization was counted. Result： There were no significant differences in operation time， first ventilation time， postoperative anal exhaust time， digestive tract reconstruction time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. After repeated measurement analysis， the comparison of intra-and interbody effects of single feed intake， gastrin and pepsin ogen Ⅰ/Ⅱ in the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Single feed intake in both groups decreased 2 months after surgery， but increased 4 and 6 months after surgery， gastrin increased 2， 4 and 6 months after surgery， and pepsin ogen Ⅰ/Ⅱ decreased （P<0.05）; single feed intake and gastrin in the observation group were higher than those in the control group， and pepsin ogen Ⅰ/Ⅱ were lower than those in the control group （P<0.05）. The levels of albumin， albumin and total protein in the observation group were higher than those in the control group 6 months after operation （P<0.05）. After repeated measurement analysis， the intra-subjective effect and intersubjective effect of body weight were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）， both groups lost weight 2 months after surgery， but gained weight 4 and 6 months after surgery （P<0.05）; the body weight of observation group were higher than those of control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For Siewert type Ⅱ， Ⅲ esophagogastric junction adenocarcinoma resection patients， jejunum residual stomach-jejunum double channel anastomosis can better improve postoperative nutritional status， and does not affect residual stomach secretion function， with high safety.

[Key words] Digestive tract reconstruction Siewert type Esophagogastric junction Adenocarcinoma resection Prognosis

First-author’s address： Jingzhou Second People’s Hospital， Hubei Province， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.013

近年來，亞洲地區(qū)胃竇癌發(fā)病率呈現(xiàn)降低趨勢，食管胃結(jié)合部癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。隨著電子胃鏡在臨床廣泛應(yīng)用，多數(shù)早期食管胃結(jié)合部癌能被診斷。研究顯示，早期食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）的診斷率高達20%，對于該類患者實施近端胃切除聯(lián)合D1+淋巴結(jié)清掃術(shù)，取得顯著效果，能保留患者幽門功能和遠端胃，但是該項手術(shù)方式和全胃切除術(shù)相比，采取近端胃切除術(shù)患者，容易導(dǎo)致反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生。然而，隨著相關(guān)研究增多，研究顯示，消化道重建能夠在一定程度上減少并發(fā)癥[2-3]。但關(guān)于消化道重建方式仍在不斷探索，早期常運用間置空腸吻合，能改善患者生活質(zhì)量，但是該項手術(shù)方式創(chuàng)傷大、復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多[4]，因此，本次研究在此基礎(chǔ)上，提出應(yīng)用間置空腸殘胃-空腸雙通道吻合術(shù)，但療效性仍處于探索階段，故本研究將體重、營養(yǎng)指標、胃腸消化功能作為評估指標，進一步對比兩種消化道重建方式優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月-2020年10月荊州市第二人民醫(yī)院收治的124例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者為研究對象。（1）納入標準：①經(jīng)腹部CT、病理學(xué)、胃鏡檢查確診為食管胃結(jié)合部腺癌，但無明顯淋巴結(jié)腫大或遠處轉(zhuǎn)移;②Siewert Ⅱ、Ⅲ型，腫瘤直徑<4 cm;③標準胃切除后保留50%胃組織;④腫瘤下界距齒狀線≤4 cm;⑤符合手術(shù)適應(yīng)證[5]。（2）排除標準：①合并重要器官功能障礙者;②術(shù)前有胃腸手術(shù)史者。根據(jù)分層區(qū)組隨機法將患者分為觀察組和對照組，每組62例?；颊呔炇饡嬷橥鈺?，本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法 常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾后，切開各層組織，沿著橫結(jié)腸游離胃結(jié)腸韌帶和大網(wǎng)膜，將胃向前上方提起，游離胰尾，切斷胃網(wǎng)膜左血管，切斷胃端血管，清掃淋巴結(jié)，切除帶有腫瘤的近端胃，吻合食管與殘胃前壁端，關(guān)閉殘胃開口。觀察組進行空腸殘胃-空腸雙通道吻合，在位于Treitz韌帶15 cm處將空腸及其系膜血管切斷，上提空腸遠端，進行三次吻合，首先將食管殘端和空腸側(cè)吻合（運用管型吻合器），再關(guān)閉空腸殘端，距離食管-空腸吻合口下方15 cm位置，開展第二吻合口，將空腸側(cè)和殘胃大彎側(cè)吻合，關(guān)閉殘胃斷端，最后完成第三吻合口，在距離第二吻合口下方25 cm處，吻合遠端空腸和近端空腸側(cè)端，再關(guān)閉空腸殘端。所有吻合口均使用3-0可吸收縫合線縫合加固，放置胃管外接引流袋。對照組進行食管殘端單通道吻合，切除近端胃后，吻合食管殘端和殘胃后壁，并使用可吸收縫線間斷縫合胃殘端和吻合口，術(shù)后放置引流袋。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術(shù)后肛門排氣時間、首次通氣時間、手術(shù)時間、消化道重建時間、住院時間。（2）比較兩組術(shù)后胃腸消化功能、營養(yǎng)指標，抽取受檢者肘靜脈血5 mL，血清分離，速率3 000 r/min，維持10 min，采用酶聯(lián)法檢測前白蛋白、總蛋白、白蛋白以及血清胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ、胃泌素，統(tǒng)計術(shù)后各時間段單次進食量。（3）比較兩組術(shù)后2、4、6個月的體重。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男40例，女22例;平均年齡（62.38±3.32）歲;平均病程（4.18±1.33）個月;Siewert分型：Ⅱ型39例，Ⅲ型23例;TNM分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期25例，Ⅳ期22例。對照組男42例，女20例;平均年齡（62.45±3.49）歲;平均病程（4.26±1.41）個月;Siewert分型：Ⅱ型40例，Ⅲ型22例;TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期27例，Ⅳ期21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組手術(shù)時間、首次通氣時間、術(shù)后肛門排氣時間、消化道重建時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組胃腸消化功能比較 經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組單次進食量、胃泌素、胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前胃腸消化功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后2個月，單次進食量有所降低，但術(shù)后4、6個月均有所回升，術(shù)后2、4、6個月，兩組胃泌素較術(shù)前均有所升高，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均有所降低（P<0.05）;觀察組術(shù)后各時間段單次進食量、胃泌素均高于對照組，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組營養(yǎng)指標比較 術(shù)前，兩組營養(yǎng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后6個月前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組體重比較 經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組體重的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)前體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后2個月，體重均有所降低，但術(shù)后4、6個月體重均有所回升（P<0.05）;而觀察組術(shù)后各時間段體重均高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組治療安全性比較 觀察組治療期間出現(xiàn)感染1例，反流1例，胃潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.84%（3/62）;對照組出現(xiàn)吻合口狹窄1例，感染1例，出血1例，胃潴留5例，反流6例，并發(fā)癥發(fā)生率22.58%（14/62）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.248，P=0.004）。

3 討論

食管胃結(jié)合部腺癌是指發(fā)生在食管和胃相交界處的一種惡性腺瘤，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)生率呈上升趨勢，由于病死率高、風(fēng)險大，故需盡早治療。對于該病外科手術(shù)是主要治療手段，其中以近端胃切除較為常用，不僅更符合微創(chuàng)醫(yī)療理念，還能夠保留術(shù)后消化功能，提高生活質(zhì)量[6-7]。但隨著相關(guān)研究深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)近端胃切除術(shù)效果顯著的關(guān)鍵點在于消化道重建方式。其中空腸殘胃-空腸吻合能預(yù)防胃液向食管內(nèi)反流，降低術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率，促使術(shù)后恢復(fù)，同時還能保留患者十二指腸徑路，維持患者體內(nèi)胃腸道激素平衡，利于患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)改善，促進康復(fù)[8-9]。多項研究學(xué)者認為，空腸間置術(shù)具有較高的安全性，器械吻合使用能縮減患者手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，簡化手術(shù)步驟，提高安全性[10]。

本研究結(jié)果顯示，通過對兩組的手術(shù)時間、首次通氣時間、術(shù)后肛門排氣時間、消化道重建時間以及住院時間進行比較，兩組患者均無顯著差異，主要是由于實施兩種手術(shù)后，療效相當(dāng)，雙通道和單通道方式在術(shù)后多個方面均具有顯著優(yōu)勢[11-12]。但在胃腸消化功能改善情況方面，觀察組優(yōu)于對照組，主要是由于單通道組患者部分食物直接進入遠端空腸，末經(jīng)胃十二指腸通道吸收、消化，最終導(dǎo)致體質(zhì)量下降，使胃腸消化功能受到影響，而雙通道更符合正常生理通道，使得食物殘留進入十二指腸，并充分與消化酶結(jié)合，有效調(diào)節(jié)胃腸激素[13-14]。同時術(shù)后營養(yǎng)情況好壞可作為評估手術(shù)獲益的重要指標，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月的前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平均顯著優(yōu)于對照組，推測原因是食管殘胃吻合患者術(shù)后伴有較多并發(fā)癥，導(dǎo)致生存質(zhì)量不佳，對術(shù)后營養(yǎng)吸收造成影響。而采用雙通道吻合，在單通道基礎(chǔ)上增加1個通道，能有效緩解患者術(shù)后上腹飽脹感，使患者術(shù)后進食量增加，促進患者術(shù)后營養(yǎng)情況早期恢復(fù)[15-17]。觀察組術(shù)后各時間段體重和對照組相比具有差異，是由于雙通道方式創(chuàng)傷小，能保留患者正常生理通道，利于食糜進入十二指腸，混合消化酶，促進腸道消化，利于蛋白營養(yǎng)物質(zhì)、脂類、鈣類、鐵類吸收，從而使體重增加[18-19]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由于雙通道吻合抗反流能力強，能降低術(shù)后并發(fā)癥，該項方式在患者食管和殘胃之間間置12～15 cm空腸，該段空腸能進行蠕動，預(yù)防消化液向上反流，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[20]。

綜上所述，空腸殘胃-空腸吻合能夠改善術(shù)后胃腸消化功能，對于Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌切除術(shù)患者而言，雙通道吻合術(shù)更利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。但本次研究也存在不足之處，比如未分析該吻合技術(shù)對1年后殘胃分泌功能造成的影響，因此關(guān)于雙通道更遠期療效仍需后期通過多中心、大樣本、長期進行深入研究。

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（收稿日期：2021-08-10） （本文編輯：姬思雨）