MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的效果及術(shù)后切口深部感染的因素分析

劉倫 吳聰 賈全忠 賈志剛

【摘要】 目的：分析MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的效果和影響患者術(shù)后切口深部感染發(fā)生因素。方法：選擇2018年1月-2019年10月綿陽四0四醫(yī)院收治的206例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，每組103例。兩組患者均采用MIS-TLIF術(shù)進行治療，觀察組患者采用Cage融合，對照組單純椎間植骨融合。比較兩組手術(shù)效果、術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況、腰腿痛改善效果、椎間融合狀況，分析術(shù)后切口深部感染的影響因素。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、引流量和術(shù)后切口深部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）。觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個月，觀察組ODI、VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。術(shù)后6、12個月，觀察組椎間隙高度均顯著高于對照組（P<0.05）;術(shù)后12個月，觀察組融合率顯著高于對照組（P<0.05）。切口深部感染患者與無切口深部感染患者手術(shù)時間和切口長度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)時間、切口長度是影響患者切口深部感染發(fā)生的獨立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：單節(jié)段腰椎間盤突出癥采用MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療具有較好的臨床療效，且手術(shù)時間、切口長度是影響患者切口深部感染發(fā)生的獨立影響因素。

【關(guān)鍵詞】 MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù) 單節(jié)段腰椎間盤突出癥 切口深部感染

Effect of MIS-TLIF Interbody Cage Fusion on Single-segment Lumbar Disc Herniation and Analysis of Factors of Deep Surgical Site Infections after Operation/LIU Lun， WU Cong， JIA Quanzhong， JIA Zhigang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-034

[Abstract] Objective： To analyze the effect of MIS-TLIF intervertebral Cage fusion in the treatment of single-segment lumbar disc herniation and the influencing factors of postoperative deep incision infection in patients. Method： From January 2018 to October 2019， 206 patients with single-segment lumbar intervertebral disc herniation who were admitted to Sichuan Mianyang 404 Hospital were selected as the research objects， they were randomly divided into observation group and control group， 103 cases in each group. Both groups were treated with MIS-TLIF， the observation group was treated with Cage fusion， and the control group was treated with simple interbody fusion. The operation effect， postoperative recovery of lumbar function， improvement of low back and leg pain， and intervertebral fusion status of the two groups were compared， the influencing factors of deep incision infection were analyzed. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss， drainage volume and incidence of deep incision infection between the two groups （P>0.05）; the operation time of observation group was longer than that of control group， and the hospitalization time was shorter than that of control group （P<0.05）. The excellent and good rate of observation group was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 12 months after operation， ODI and VAS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. 6 and 12 months after operation， the height of intervertebral space in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）; 12 months after operation， the fusion rate of observation group was significantly higher than that of control group （P<0.05）. Comparison of operative time and incision length between patients with deep incisional infection and patients without deep incisional infection， the differences were statistically significant （P<0.05）. Operative time and incision length were independent factors influencing the occurrence of deep incision infection （P<0.05）. Conclusion： The treatment of single-segment lumbar disc herniation with MIS-TLIF intervertebral cage fusion has a high clinical effect， and the operation time and incision length are independent factors that affect the occurrence of deep incision infections in patients.

[Key words] MIS-TLIF interbody Cage fusion Single-segment lumbar disc herniation Deep incision infection

First-author’s address： Sichuan Mianyang 404 Hospital， Mianyang 621000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.007

腰椎間盤突出癥是目前臨床中常見的導(dǎo)致中老年人出現(xiàn)長期的慢性腰腿痛等多種不適癥狀的重要疾病之一，且隨著我國人口老齡化趨勢加重，腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢[1]。目前臨床中如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案對患者進行治療，如何有效改善患者預(yù)后質(zhì)量已成為目前臨床研究熱點之一[2]?，F(xiàn)階段，多采用藥物、牽引、理療或絕對臥床等保守治療方案對早發(fā)腰椎間盤突出患者進行干預(yù)治療，也是目前臨床中的首選方案，且多數(shù)早期患者均可獲得良好解決[3]。但有學(xué)者指出，若患者采用多次保守治療方案干預(yù)后其臨床療效不佳則可能需要采用手術(shù)方案進行治療，常見的手術(shù)方案包括經(jīng)皮椎間盤旋切術(shù)、射頻消融術(shù)等[4]。研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者在采用手術(shù)方案治療后，則可能會伴隨出現(xiàn)術(shù)后切口深部感染等嚴(yán)重不良預(yù)后，在臨床中應(yīng)予以足夠重視[5]。近年來綿陽四0四醫(yī)院對腰椎間盤突出癥患者采用Cage融合術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（MIS-TLIF）治療，并取得理想的臨床療效，因而本研究擬分析MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效和影響患者術(shù)后切口深部感染發(fā)生因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年10月綿陽四0四醫(yī)院收治的206例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和體征，經(jīng)腰椎MR影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥;（2）患者均符合MIS-TLIF單側(cè)椎弓根固定術(shù)與PLIF治療適應(yīng)證;（3）患者均為初次手術(shù)且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腰椎滑脫、骨性腰椎管狹窄、腰椎退行性變等腰椎其他疾病;（2）合并腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形;（3）患者存在心肺功能不全、肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病;（4）臨床或隨訪資料缺失。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組103例?；颊咧椴⒑炇鹬橥鈺?jīng)本院倫理委員會審議并批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采用MIS-TLIF術(shù)治療，在此基礎(chǔ)上對照組行單純椎間植骨融合，觀察組行Cage融合。患者麻醉后取俯臥位，在C型臂透視機輔助引導(dǎo)下確定手術(shù)側(cè)上下椎弓根點，做長4 cm手術(shù)切口，以多裂肌外側(cè)肌和最長肌間的間隙作為手術(shù)切口的入路選擇，后將組織進行剝離直至可有效置入擴張系統(tǒng)，將患者的上下關(guān)節(jié)突充分暴露，后將椎弓根螺釘植入固定，對患者病變關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和神經(jīng)根管內(nèi)壁進行咬除，部分患者將下位椎板上端部分切除，切除完成后進行充分止血，充分暴露術(shù)區(qū)并摘除椎間盤，將患者椎體板、關(guān)節(jié)突咬除，將修剪為顆粒狀的骨塊置入椎間隙后觀察置入情況，在植入完全后進行打壓固定，對照組給予椎間植骨融合術(shù)干預(yù)，觀察組給予Cage椎間融合器完成椎間融合術(shù)干預(yù)，松質(zhì)骨作為植骨骨粒，夯實植骨棒。術(shù)后患者均使用抗生素干預(yù)，配合神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、去水腫處理，留置引流管，依照病情行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄患者手術(shù)時間、引流量、住院時間、術(shù)中出血量情況，并詳細(xì)記錄患者術(shù)后切口深部感染發(fā)生情況。（2）對患者隨訪12個月，使用日本骨科協(xié)會評分量表評分對患者的臨床療效進行評定，優(yōu)：患者腰功能基本恢復(fù)正常，腰部或其他部位的疼痛癥狀基本消失，日本骨科協(xié)會評分量表評分改善75%以上;良：患者腰部活動度改善，下肢放射疼痛減輕，日本骨科協(xié)會評分量表評分改善>50%且≤75%;可：日本骨科協(xié)會評分量表評分改善>30%且≤50%，腰部及下肢放射疼痛減輕，其余均記錄為差[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）術(shù)前及術(shù)后6、12個月采用Oswestery功能障礙指數(shù)表（ODI）和視覺模擬評分法（VAS）對患者腰椎功能和疼痛情況進行評估[7-8]。ODI評分包括腰痛或腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行共10個項目，每項0～5分，共6個等級，得分越高則功能越差。VAS評分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛。（4）術(shù)前及術(shù)后6、12個月采用X線檢查測定患者椎間隙高度，并計算患者術(shù)后1年時的融合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。采用多元logistic回歸模型分析影響患者術(shù)后切口深部感染發(fā)生的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男40例，女63例;

年齡37～78歲，平均（56.49±6.92）歲;病程1～7年;平均（3.47±1.52）年;L3～4節(jié)段突出10例，L4～5節(jié)段突出69例，L5～S1節(jié)段突出24例。觀察組男43例，女60例;年齡36～79歲，平均（57.04±7.13）歲;病程1～8年，平均（3.56±1.49）年;L3～4節(jié)段突出9例，L4～5節(jié)段突出71例，L5～S1節(jié)段突出23例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)治療情況比較 兩組術(shù)中出血量、引流量和術(shù)后切口深部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院時間短于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.701，P=0.003），見表2。

2.4 兩組腰椎功能和疼痛情況比較 術(shù)前及術(shù)后6個月，兩組VAS、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，觀察組ODI、VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組椎間隙高度及融合情況比較 術(shù)后6、12個月，觀察組椎間隙高度均顯著高于對照組（P<0.05）;術(shù)后12個月，觀察組融合率顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 切口深部感染患者與無切口深部感染患者一般資料比較 切口深部感染患者與無切口深部感染患者手術(shù)時間和切口長度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;切口深部感染患者與無切口深部感染患者ASA分級、BMI及呼吸道感染史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.7 患者切口深部感染發(fā)生的影響因素分析 手術(shù)時間、切口長度是影響患者切口深部感染發(fā)生的獨立影響因素（P<0.05），見表6。

3 討論

腰椎間盤突出是嚴(yán)重威脅中老年人生活質(zhì)量和健康安全的常見病[9]。腰椎間盤突出癥是脊柱最常見病，一般情況下腰椎間盤突出癥患者的主要臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腰痛、麻木，部分病情嚴(yán)重患者則會伴隨出現(xiàn)行走困難、劇痛難忍、大小便障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，給人們的身心健康帶來極大危害。由于腰椎間盤突出癥患者傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療創(chuàng)傷大，且患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，其臨床療效仍有待進一步提高，而采用常規(guī)的非手術(shù)治療方案則伴隨出現(xiàn)強烈的痛苦體感，且臨床治療效果不佳、療效起效慢，因而臨床應(yīng)用價值仍有待提升[10]。目前臨床中針對腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究仍以手術(shù)方案為主，探尋可靠、安全、有效的手術(shù)方案以緩解患者腰椎間盤對神經(jīng)的壓迫，手術(shù)摘除髓核是目前臨床研究熱點。

后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）是目前臨床中最為常見的傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)，有研究指出該手術(shù)方案具有視野大的優(yōu)點，并直觀進行髓核摘除、內(nèi)固定釘棒等操作，有效咬除肥厚黃韌帶、退變增生的關(guān)節(jié)突，摘除脫出或伴鈣化的椎間盤，從而實現(xiàn)椎管的充分減壓[11]。但其切口長、剝離組織多，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰屈曲僵硬感、腰背痛，并可能伴隨出現(xiàn)腰背伸乏力，并顯著增加患者鄰近椎間盤出現(xiàn)退變的風(fēng)險[12]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）是目前較為常用的新型融合技術(shù)。MIS-TLIF術(shù)自應(yīng)用以來，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)方案，MIS-TLIF在臨床中取得較好臨床療效，且該手術(shù)方案可有效避免肌肉和軟組織損傷，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。單側(cè)MIS-TLIF治療，可進一步減少組織損傷、減少術(shù)中出血和術(shù)后疼痛、縮短住院時間，促進圍術(shù)期的恢復(fù)，但有研究認(rèn)為單側(cè)椎弓根螺釘盡管具備上述優(yōu)勢，但其力學(xué)穩(wěn)定性明顯不及雙側(cè)入路，存在脊柱軸向活動風(fēng)險，不利于椎體間融合，可能造成脊柱側(cè)凸和內(nèi)固定失效[13-15]。

有學(xué)者指出隨近年來微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)化治療腰椎間盤突出已成為現(xiàn)階段的臨床研究熱點之一，且也逐漸成為脊柱外科的發(fā)展趨勢和方向。目前，作為治療腰椎間盤突出癥的最終措施，腰椎椎體間融合術(shù)存多種入路方式，且常見的手術(shù)入路方式有后路、前路、椎間孔入路、側(cè)方入路、極外側(cè)入路等多種融合方式，各種術(shù)式療效盡管參差不齊，但均有一定的治療效果，具有植骨面積大、融合率高的特點。MIS-TLIF是目前較為常用的新型融合技術(shù)，可有效避免肌肉和軟組織損傷，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療的手術(shù)時間長于對照組，但療效優(yōu)良率、住院時間均明顯優(yōu)于對照組。對患者腰椎功能和疼痛情況的調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后1年，觀察組患者疼痛情況和腰椎功能均明顯優(yōu)于對照組。此外，術(shù)后6、12個月，觀察組患者椎間隙高度均明顯高于對照組，且觀察組患者術(shù)后12個月時融合率明顯高于對照組。分析認(rèn)為，采用MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥時需使用融合器反復(fù)調(diào)試以選擇恰當(dāng)?shù)腃age型號，其操作更為復(fù)雜所以導(dǎo)致手術(shù)周期較長[18-19]。但深入分析發(fā)現(xiàn)，采用MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療時視野清晰，且融合器可更好的減輕椎弓根螺釘壓力，改善患者神經(jīng)根壓迫，有助于加速恢復(fù)椎間隙高度，提高臨床療效和改善患者椎間隙高度及融合情況。對患者術(shù)后切口深部感染影響因素分析發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)時間、切口長度是影響患者切口深部感染發(fā)生的獨立影響因素。分析認(rèn)為，隨著切口長度和手術(shù)時間的延長，會導(dǎo)致深層組織的剝離程度和暴露程度均明顯增加，導(dǎo)致患者感染風(fēng)險增加[20]。

綜上所述，單節(jié)段腰椎間盤突出癥采用MIS-TLIF椎間Cage融合術(shù)治療具有較高的臨床效果，且手術(shù)時間、切口長度是影響患者切口深部感染發(fā)生的獨立影響因素。但本研究對患者隨訪時間較短，有待后續(xù)深入研究分析。

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（收稿日期：2021-08-09） （本文編輯：姬思雨）