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    MSCT在新生兒Ⅲ型食管閉鎖術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用研究

    2022-04-01 07:12:10戴李華馬慧曾甜李新寧蘇永煥王萬芝
    中國醫(yī)療設(shè)備 2022年3期
    關(guān)鍵詞:盲端瘺口瘺管

    戴李華,馬慧,曾甜,李新寧,蘇永煥,王萬芝

    廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 a. 放射科;b. 新生兒外科,廣西 南寧 530021

    引言

    新生兒食管閉鎖的發(fā)生率為活嬰的1/4500~1/3000[1],是一種嚴(yán)重的食管發(fā)育畸形,多伴發(fā)氣管食管瘺,尤其多見于氣管和遠(yuǎn)端食管之間,是新生兒時(shí)期需緊急處理的畸形疾病,必須接受手術(shù)治療才可能治愈[2-3]。如果臨床未引起重視或外科治療不及時(shí),患兒易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而短期內(nèi)危及生命安全[4]。因此,早診斷、早治療是提高患兒成活率的關(guān)鍵。在制定手術(shù)計(jì)劃之前,需要通過檢查手段來對(duì)食管閉鎖及食管氣管瘺的兩個(gè)盲端之間的距離進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,此外還需要明確瘺管瘺口及氣管支氣管樹的解剖結(jié)構(gòu)。食管造影通常無法清晰顯示食管下段,無法準(zhǔn)確測(cè)量食管兩個(gè)盲端之間的距離和確定瘺管的位置,限制了其臨床應(yīng)用[5]。本研究對(duì)Ⅲ型食管閉鎖患兒進(jìn)行多層螺旋CT(Multi-Slice CT,MSCT)檢查,檢查前的充分準(zhǔn)備,使食管近端、遠(yuǎn)端充分充氣,利用MSCT強(qiáng)大的后處理功能,將閉鎖食管的近、遠(yuǎn)段盲端顯示并測(cè)量其距離,同時(shí)顯示遠(yuǎn)端瘺口的位置、瘺管形態(tài)及長(zhǎng)度,最后將檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較,探討MSCT在Ⅲ型食管閉鎖術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 材料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    收集2018年1月至2020年12月在本院行手術(shù)治療的先天性Ⅲ型食管閉鎖患兒32例,其中1例為雙胎患兒,男嬰17例,女嬰15例,入院日齡為生后11 h~12 d,胎齡32~41周,早產(chǎn)兒9例,足月兒17例,過期產(chǎn)兒6例;產(chǎn)重1650 ~3000 g,平均體重2444.2 g,體重小于2500 g的患兒16例,2500~3000 g的16例。32例均因生后短時(shí)間內(nèi)口吐泡沫、拒奶、發(fā)紺、氣促等臨床癥狀入院。納入標(biāo)準(zhǔn):① 均經(jīng)手術(shù)確診;② 在我院行食管造影檢查、食管MSCT檢查;③ 患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 臨床影像資料不完整;② 合并有其他嚴(yán)重畸形。

    1.2 X線食管造影

    造影前經(jīng)鼻插入胃管,先攝胸腹聯(lián)合片,范圍自下頜至骨盆水平,觀察重點(diǎn)內(nèi)容是:① 胃腸道內(nèi)是否充盈氣體,借以判斷有無合并食管氣管瘺;② 胸腔入口處附近是否有充氣盲袋影;③ 插入的胃管是否在胸腔入口處附近通過受阻或在該部位折曲;④ 觀察肺部情況。透視下將少量造影劑注入,當(dāng)閉鎖部位的局部特點(diǎn)已顯示清楚,便立即抓緊時(shí)機(jī)攝取正側(cè)位片,然后抽凈食管盲袋中的造影劑,嚴(yán)防反流引起窒息。

    1.3 MSCT檢查及3D后處理重建

    (1)檢查前準(zhǔn)備:掃描前將患兒豎立抱15 min并輕拍其背部,使下段食管盡可能充氣,且經(jīng)食管插管注入少量空氣(約5 mL)使上段食管充分含氣后立即掃描。

    (2)檢查方法:全部病例均采用東芝Alexion 16層螺旋CT掃描儀,掃描范圍自喉部至左膈下;其中2例合并先天性心臟病的患兒同時(shí)行CT增強(qiáng)檢查。掃描前為患兒做好防護(hù)措施,對(duì)非檢查部位盡可能遮蓋防護(hù)用品,尤其是重點(diǎn)做好患兒性腺等部位的防護(hù),在達(dá)到診斷要求的前提下減少患兒檢查所受的輻射劑量。

    (3)圖像后處理:將圖像轉(zhuǎn)送至后處理工作站進(jìn)行3D重建,重建方法包括常規(guī)多平面重組(Multiplanar Reformation,MPR)、最小密度投影、容積再現(xiàn)法(Volume Rendering,VR)以及胸部透明肺的VR重組(Transparent Lung VR,TL-VR)等。

    (4)MSCT診斷:由2位高年資的影像診斷醫(yī)生共同閱片,觀察內(nèi)容包括:① 食管上段是否閉鎖;② 下段食管及胃內(nèi)有無氣體;③ 尋找氣管瘺口的位置;④ 食管上段盲囊底部、下段盲囊上部與椎體的位置關(guān)系;⑤ 測(cè)量食管上段盲囊底部與下段盲囊上部之間的距離;⑥ 是否伴隨氣管及食管狹窄;⑦ 觀察肺部情況;⑧ 觀察掃描范圍內(nèi)有無其他畸形。

    1.4 臨床分型

    食管閉鎖臨床分型按照Gross分型法可分為5型[6]:① Ⅰ型,食管上、下段閉鎖,無氣管食管瘺,兩盲端距離較遠(yuǎn);② Ⅱ型,食管上段與氣管間有瘺道相通,下段呈盲袋,兩盲端距離較遠(yuǎn);③ Ⅲ型,食管上段閉鎖,下段食管與氣管間有瘺道相通;④ Ⅳ型,食管上、下段均與氣管間有瘺道相通;⑤ Ⅴ型,無食管閉鎖,食管與氣管間有瘺道相通。Ⅲ型按閉鎖兩盲端距離又分為Ⅲa型(兩盲端距離>2.0 cm)和Ⅲb型(兩盲端距離≤2.0 cm)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定性資料統(tǒng)計(jì)描述采用百分?jǐn)?shù)表示,應(yīng)用Kappa一致性檢驗(yàn)確定MSCT檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性,Kappa值為0.8~1.0說明結(jié)果一致性很好,0.61~0.8說明一致性較好,0.41~0.6說明一致性中等,0.21~0.4說明一致性一般,0~0.2說明一致性較差,Kappa值等于0提示結(jié)果完全由隨機(jī)因素決定,Kappa值小于0,提示兩結(jié)果完全不一致。

    2 結(jié)果

    2.1 食管造影和食管MSCT檢查結(jié)果

    本研究所選32例食管閉鎖病例均行食管造影明確診斷后采用MSCT檢查,診斷采用Gross分型法。32例患兒的食管造影顯示了近端食管閉鎖的位置、胃腸道含氣情況,但下段食管及瘺口無法顯示;32例患兒行MSCT檢查,獲取良好的CT圖像(無明顯的運(yùn)動(dòng)及呼吸偽影產(chǎn)生)進(jìn)行3D后處理,結(jié)果32例患兒的圖像均能清楚顯示近端食管閉鎖的位置,其中30例患兒瘺管瘺口顯示清晰,包括瘺口開口位于氣管下段的25例、隆突處的4例、左主支氣管的1例,準(zhǔn)確測(cè)量出食管兩盲端距離,其中5例≥2.0 cm(Ⅲa型)、25例<2.0 cm(Ⅲb型);有2例患兒瘺管瘺口顯示不清,食管下段斷續(xù)含氣,胃腸道含氣。同時(shí)顯示肺部炎癥29例(90.6%),氣管發(fā)育異常8例(25%),胸椎畸形1例(3.1%),先天性心臟病2例(6.2%)。食管閉鎖Ⅲb型典型圖像資料如圖1所示。

    圖1 食管閉鎖Ⅲb型典型圖像資料

    本組病例伴隨畸形6種,共12例(37.5%),其中6例伴隨兩種畸形(18.7%),共18處,包含氣管畸形8例(25%)、脊柱缺陷2例(6.2%)、肛門閉鎖1例(3.1%)、心臟畸形5例(15.6%)、腎臟畸形1例(3.1%)、肢體發(fā)育異常1例(3.1%)。其中胸部MSCT顯示了伴隨畸形3種,共11處(檢出率61.1%)。

    2.2 MSCT檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較

    MSCT顯示瘺口與手術(shù)結(jié)果比較,Kappa值為0.819,兩者的一致性很好;MSCT分型與手術(shù)分型結(jié)果比較,Kappa值為0.824,兩者的一致性很好(表1~2)。

    表1 MSCT顯示瘺口數(shù)量與手術(shù)結(jié)果比較(例)

    表2 MSCT分型與手術(shù)分型比較(例)

    3 討論與總結(jié)

    食管閉鎖和氣管食管瘺是新生兒消化道發(fā)育異常引發(fā)的嚴(yán)重疾病,手術(shù)是唯一治療方法,術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行Gross分型、明確食管盲端的位置和距離對(duì)于手術(shù)的成功實(shí)施至關(guān)重要[7]。2014年專家共識(shí)指出[1]:長(zhǎng)段型食管閉鎖(包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa型)的治療仍然是一個(gè)難題,食管近、遠(yuǎn)端距離超過3 cm,手術(shù)中一期吻合就有技術(shù)上的困難,且產(chǎn)生吻合口并發(fā)癥的概率增加,因此,食管閉鎖兩盲端的距離是影響一期手術(shù)成功的關(guān)鍵。在制定手術(shù)計(jì)劃之前需通過檢查手段來準(zhǔn)確評(píng)估食管兩盲端之間的距離,此外還需要明確瘺管、瘺口及氣管支氣管樹的解剖結(jié)構(gòu)[8-9]。有研究表明[10],在胃造瘺后注射造影劑可以清楚地顯示遠(yuǎn)端閉鎖的盲端和瘺管的位置,并且可以測(cè)量?jī)蓚€(gè)閉鎖盲端之間的距離;但是,這種檢查更具創(chuàng)傷性,臨床運(yùn)用價(jià)值有限。MSCT具有很高的時(shí)間和空間分辨率,掃描層厚薄,掃描速度快,后處理功能強(qiáng)大,能快速對(duì)病變做出準(zhǔn)確診斷[11]。MSCT掃描及先進(jìn)的后處理技術(shù)如MPR、三維重建與仿真內(nèi)鏡等能夠準(zhǔn)確觀察到氣管腔內(nèi)的詳細(xì)情況,且不具損傷性,已在小兒先天性或后天性支氣管疾病中推廣應(yīng)用[12];并已有學(xué)者將低劑量MSCT掃描應(yīng)用于兒童氣管及食管等中空器官疾病的診斷中[13]。多項(xiàng)研究指出[14-16],MSCT檢查及3D后處理技術(shù)可清晰顯示上、下段食管及食管氣管瘺,并能得到食管閉鎖的兩個(gè)盲端之間的距離,可為Ⅲa型和Ⅲb型的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方式的選擇提供有價(jià)值的參考。所以MSCT對(duì)于食管閉鎖位置的確定、食管兩盲端距離的測(cè)量以及氣管支氣管樹解剖情況的準(zhǔn)確評(píng)估意義重大。

    本研究結(jié)果顯示應(yīng)用MSCT判斷Gross分型與手術(shù)結(jié)果一致性很好,32例患兒中只有2例因遠(yuǎn)端食管未充氣而無法顯示瘺管瘺口或無法測(cè)量?jī)擅ざ司嚯x,在檢查前準(zhǔn)備階段的進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化可以解決這個(gè)問題;遠(yuǎn)端瘺管瘺口顯示清楚的30例患兒的分型與手術(shù)分型符合,證實(shí)使近段、遠(yuǎn)端食管充分充氣對(duì)本病精準(zhǔn)分型很關(guān)鍵,利用空氣與軟組織的天然對(duì)比,清楚顯示食管上段盲端形態(tài)以及位置,或食管下段盲端及瘺口、瘺管的形態(tài)及位置,有助于準(zhǔn)確測(cè)量食管閉鎖兩盲端的長(zhǎng)度從而為臨床分型提供依據(jù)。本研究檢查設(shè)備為16層螺旋CT,掃描速度相對(duì)較慢,但3D后處理重建技術(shù)也相對(duì)更成熟,并不影響檢查結(jié)果。

    綜上所述,通過掃描前充分準(zhǔn)備及MSCT檢查后的圖像3D后處理重建,16層螺旋CT亦可對(duì)新生兒Ⅲ型食管閉鎖進(jìn)行精準(zhǔn)分型,值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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