總額預(yù)付背景下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的形成機(jī)制研究

陶紅兵 卓麗軍

摘 要：為了探討總額預(yù)付背景下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的形成機(jī)制，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率變化，對(duì)已實(shí)施總額預(yù)付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中70名專家運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱開(kāi)展一對(duì)一訪談，并將收集到的訪談資料進(jìn)行分析，經(jīng)開(kāi)放式編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，按前提條件、行動(dòng)策略和醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的故事線構(gòu)建總額預(yù)付背景下公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的形成機(jī)制。從宏觀、中觀和微觀層面揭示了其內(nèi)在作用機(jī)制，外部的總額預(yù)付制度通過(guò)影響醫(yī)院的資源投入或精細(xì)化管理手段，包括費(fèi)用控制、住院日控制、成本控制和質(zhì)量控制策略直接影響醫(yī)療服務(wù)行為，也通過(guò)影響醫(yī)務(wù)人員工作積極性間接影響醫(yī)療服務(wù)行為，從而得到不同的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。這一結(jié)果為醫(yī)保部門完善支付方式改革提供政策建議，也為進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率提供了參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付;公立醫(yī)院管理;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率;扎根理論

一、引言

全球范圍內(nèi)普遍存在醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國(guó)也面臨著“看病貴”的問(wèn)題。醫(yī)療費(fèi)用攀升不僅加重了老百姓的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)?；鸫┑椎娘L(fēng)險(xiǎn)。為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，各國(guó)紛紛進(jìn)行了醫(yī)保支付方式的改革，由“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變，提出開(kāi)展總額預(yù)付（Global Budget）。由于具有程序簡(jiǎn)便、實(shí)施成本較低，控費(fèi)效果明顯等優(yōu)勢(shì)，因此，在實(shí)施全民醫(yī)?；蛏鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家普遍采用這種支付方式，包括英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞和加拿大等（李詩(shī)晴和褚福靈，2017）。2011年，我國(guó)開(kāi)展以單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)付試點(diǎn)工作，2012年，《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的意見(jiàn)》提出用2年時(shí)間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作，以上海為首，福建、山西、重慶等各地區(qū)積極探索和實(shí)踐，取得了一定的成效（洪梅等，2016）。2017年，《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》要求各地結(jié)合實(shí)際，全面實(shí)施以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，結(jié)合多種支付方式，如按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups， DRGs）、按床日付費(fèi)等，探索相適應(yīng)的復(fù)合支付方式。總額預(yù)付作為一種基礎(chǔ)預(yù)付制度，通過(guò)分析其對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的影響，對(duì)后續(xù)開(kāi)展按DRGs等復(fù)合支付方式具有重要的指導(dǎo)意義。在現(xiàn)階段，盡管國(guó)家要求進(jìn)一步探索按DRGs付費(fèi)方式，但由于其對(duì)醫(yī)院信息化技術(shù)和疾病編碼技術(shù)的要求較高，目前僅有30個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，仍處于起步階段，大多數(shù)地區(qū)的付費(fèi)方式還是以總額預(yù)付為主。因此，在總額預(yù)付背景下，探討其對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的影響具有重要意義，也為不同階段開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

國(guó)內(nèi)外對(duì)總額預(yù)付的研究主要集中在醫(yī)療服務(wù)行為的改變上，如醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率方面。研究表明實(shí)施總額預(yù)付后，不論是營(yíng)利性質(zhì)還是非營(yíng)利性質(zhì)醫(yī)院都增加了診斷強(qiáng)度，通過(guò)增加服務(wù)數(shù)量、控制服務(wù)成本來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)收入，但也有部分研究持相反意見(jiàn)（Cheng 等，2009;Kan 等，2014;Mcknight，2007）。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在2002年實(shí)施了總額預(yù)付制度，研究基于2001-2004年臺(tái)灣地區(qū)全民健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，通過(guò)使用斷點(diǎn)回歸法分析比較平均住院日、治療強(qiáng)度和自付費(fèi)用等得出，患者平均住院日、用藥量和患者自付費(fèi)用出現(xiàn)了不同程度的增加。研究還基于臺(tái)灣地區(qū)不同所有權(quán)類型的醫(yī)院，以心腦血管疾病患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析也得出一致判斷，營(yíng)利性醫(yī)院和私營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院均增加了對(duì)心腦血管疾病患者的治療強(qiáng)度，以獲取更多的醫(yī)保收入（Cheng， Chen and Chang，2009; Kan， Li and Tsai，2014）;基于德國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付制下醫(yī)生會(huì)增加服務(wù)數(shù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)收入（Benstetter and Wambach，2006），但對(duì)美國(guó)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析則發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付下醫(yī)生并沒(méi)有很大程度上改變他們的行為（Mcknight，2007）。大部分研究結(jié)果表明實(shí)施總額預(yù)付不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、OECD國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，總額預(yù)付對(duì)醫(yī)療效率和質(zhì)量存在負(fù)面影響，即增加了診斷強(qiáng)度，但沒(méi)有改善患者的死亡率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，故存在過(guò)度醫(yī)療等資源浪費(fèi)現(xiàn)象（Tung and Chang，2010）。在預(yù)付制下，當(dāng)醫(yī)生沒(méi)有逐利偏好時(shí)，理論上醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過(guò)預(yù)付金額的科學(xué)調(diào)整機(jī)制實(shí)現(xiàn)激勵(lì)約束的帕累托最優(yōu)效率;而隨著醫(yī)生逐利偏好的增強(qiáng)，其診療行為的醫(yī)療服務(wù)要素投入水平會(huì)逐漸降低，患者所得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會(huì)下降（栗成強(qiáng)等，2011）。但也有研究以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，運(yùn)用DID對(duì)比實(shí)施總額預(yù)付前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的變化，發(fā)現(xiàn)平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用、再次入院患者、并發(fā)癥均出現(xiàn)不同程度的下降，既實(shí)現(xiàn)了控費(fèi)目標(biāo)，也保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（Wayne 等，2020）。

由此可見(jiàn)，總額預(yù)付對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的影響尚無(wú)定論，且大多數(shù)研究均通過(guò)對(duì)比研究、數(shù)據(jù)分析來(lái)論證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、收入、效率及質(zhì)量指標(biāo)的變化情況，直接或間接反映總額預(yù)付帶來(lái)的影響，但內(nèi)在的作用機(jī)制尚缺乏研究。此外，在總額預(yù)付實(shí)施背景下，醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)作用關(guān)系尚缺乏討論。有鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)實(shí)施總額預(yù)付的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵知情人士進(jìn)行深入訪談，以期厘清內(nèi)在作用機(jī)理。

二、總額預(yù)付內(nèi)涵與研究方法闡述

（一）總額預(yù)付內(nèi)涵

總額預(yù)付（Globe Budget）是指在一個(gè)預(yù)算周期內(nèi)按一定方式分配給醫(yī)療服務(wù)提供方固定數(shù)量的預(yù)算額度，醫(yī)療服務(wù)提供方在額度內(nèi)提供特定范圍內(nèi)的全部醫(yī)療服務(wù)，保證居民享受合理、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)（洪梅等，2016;胡敏等，2013）。在該支付方式下，醫(yī)保部門擁有對(duì)醫(yī)保資金支出的絕對(duì)控制力，將醫(yī)?；鸪卮┑罪L(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療服務(wù)提供方，使得醫(yī)療服務(wù)提供方更加關(guān)注在有限的預(yù)算內(nèi)，如何開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)以獲得最大利潤(rùn)（胡敏等，2013）?？傮w而言，總額預(yù)付制度堅(jiān)持?；尽⒁允斩ㄖ?、收支平衡、結(jié)余留用、超支分擔(dān)的原則，形成“年度總額預(yù)算，按月預(yù)付，過(guò)程監(jiān)管，指標(biāo)考核，年終清算”的支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，提高基金使用效率。在醫(yī)保額度確定方面，有3種常見(jiàn)的方法：一是歷史法，每一年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額以過(guò)去歷史1～3年統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等要素綜合確定，在前一年的基礎(chǔ)上略有增加，不同地區(qū)增加的比例不同;二是按人頭法，根據(jù)供方醫(yī)療服務(wù)的輻射范圍，綜合考慮疾病類型、患者需求和醫(yī)療服務(wù)量;三是標(biāo)準(zhǔn)法，根據(jù)每個(gè)病例的平均成本制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，并確定醫(yī)療服務(wù)量（洪梅等，2016）。在費(fèi)用結(jié)算方面，部分地區(qū)年度預(yù)算指標(biāo)總額按規(guī)定剔除質(zhì)量保證金后的余額平均分解到月，支付時(shí)扣除醫(yī)保智能審核系統(tǒng)和審計(jì)稽核系統(tǒng)等審核違規(guī)費(fèi)用及月度指標(biāo)考核不予支付的費(fèi)用。

（二）資料來(lái)源與研究方法

由于本研究的目的是探索總額預(yù)付背景下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的變化機(jī)理，進(jìn)一步明晰形成機(jī)制，并構(gòu)建其理論框架和形成路徑圖，而扎根理論作為一種由下至上的質(zhì)性研究方法，在沒(méi)有理論假設(shè)的前提下，通過(guò)對(duì)原始資料的分析尋找事物內(nèi)部的關(guān)聯(lián)從而構(gòu)建相關(guān)理論（陳向明，1999），將資料記錄以及抽象的概念進(jìn)行重組（李志剛和王迎軍，2007），在研究方法上具有一定的適用性。同時(shí)，既往研究鼓勵(lì)國(guó)內(nèi)質(zhì)性研究學(xué)者運(yùn)用扎根理論這一成熟的研究方法，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)處理和分析過(guò)程來(lái)解構(gòu)定性資料，也常用于管理學(xué)領(lǐng)域（范培華等，2017）。因此，本研究采用扎根理論分析對(duì)所獲得的資料進(jìn)行分析提煉、最終建構(gòu)有關(guān)理論框架。

為盡可能收集相關(guān)的資料，避免受訪者答非所問(wèn)，本研究自行設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱收集原始數(shù)據(jù)資料，并通過(guò)預(yù)調(diào)研進(jìn)行修改完善。訪談提綱主要包括開(kāi)展總額預(yù)付后醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率變化情況、質(zhì)量變化情況、存在的問(wèn)題、影響因素等。調(diào)研結(jié)束后，由2名團(tuán)隊(duì)研究成員及時(shí)對(duì)訪談資料進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，按照Glaser和Strauss扎根理論原則，對(duì)轉(zhuǎn)錄的原始材料進(jìn)行閱讀、編碼、歸納、提煉，進(jìn)而構(gòu)建相關(guān)概念和范疇（Urquhart，2012;Wakeford，1969）。

為保證理論飽和，采用邊收集邊分析的方法，分階段進(jìn)行（曹元坤等，2019）。第一階段，對(duì)關(guān)鍵知情人士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，運(yùn)用持續(xù)對(duì)比分析法，梳理總結(jié)原始資料信息，判斷信息的飽和程度。第二階段，根據(jù)信息飽和程度，繼續(xù)選擇關(guān)鍵知情人士開(kāi)展半結(jié)構(gòu)訪談了解更加充分的信息，并及時(shí)梳理總結(jié)。循環(huán)往復(fù)，直至信息飽和，即受訪者沒(méi)有給出與該研究有關(guān)的其他有價(jià)值的新信息。為確保研究結(jié)果質(zhì)量，在研究過(guò)程中采取了一定措施進(jìn)行質(zhì)量控制。首先，在資料收集過(guò)程中，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括對(duì)訪談提綱內(nèi)容做統(tǒng)一的解釋說(shuō)明及提問(wèn)方式，盡可能避免調(diào)查人員的主觀偏見(jiàn)。其次，在資料分析過(guò)程中，由2名受過(guò)培訓(xùn)的研究人員分別獨(dú)立編碼，并對(duì)比編碼結(jié)果，使研究結(jié)果具有一定的可信度。

為了盡可能收集到高質(zhì)量的訪談資料，2018年，在已實(shí)施總額預(yù)付制的18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對(duì)深入了解總額預(yù)付的專家進(jìn)行了一對(duì)一訪談，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、人事、績(jī)效等部門的行政人員和臨床一線醫(yī)務(wù)人員，將收集到的原始資料作為扎根理論分析的初始文本。訪談對(duì)象共計(jì)70人，其中醫(yī)院行政人員49人，占70%;臨床醫(yī)師21人，占30%。

三、資料編碼與分析

（一）開(kāi)放式編碼

開(kāi)放式編碼（Open Coding）是對(duì)原始資料進(jìn)行反復(fù)推敲，凝練出與研究目的有關(guān)的信息，并將其概念化和范疇化的過(guò)程，這要求編者在“自由思想”的指導(dǎo)下對(duì)所有隱性資料保持敏感性（Wakeford，1969;吳肅然和李名薈，2020）。本研究采用手工開(kāi)放式編碼，由于訪談資料篇幅較大，本研究?jī)H展示部分開(kāi)放式編碼的結(jié)果。

1.識(shí)別標(biāo)簽和現(xiàn)象摘要。本研究在對(duì)原始的訪談資料反復(fù)對(duì)比分析的基礎(chǔ)上，識(shí)別出393個(gè)標(biāo)簽，這是范疇化的前提和基礎(chǔ)。

2.范疇化。通過(guò)反復(fù)對(duì)比和分析，規(guī)范出初始范疇63個(gè)，用an表示，包括人員、設(shè)備、信息化、費(fèi)用、成本、激勵(lì)約束手段、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力等，具體過(guò)程如表1所示。

（二）主軸性編碼

主軸編碼（Axial Coding）是在開(kāi)放性編碼之后，進(jìn)一步發(fā)掘范疇之間的潛在關(guān)聯(lián)，總結(jié)更高層次的主軸范疇（Wakeford，1969;吳肅然和李名薈，2020）。本研究將開(kāi)放編碼所得的63個(gè)初始范疇進(jìn)行再次聚類，得到人力資源、硬件設(shè)施、信息化建設(shè)、政府支持、醫(yī)療服務(wù)能力等18個(gè)主范疇，用An表示（詳見(jiàn)表2）。其中人力資源是被提及最多的范疇，包括人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、學(xué)歷和配比，如醫(yī)護(hù)比、醫(yī)床比;費(fèi)用控制次之，主要包括藥占比/耗材比、處方上限、住院次均費(fèi)用、例均費(fèi)用、單病種限價(jià)、自費(fèi)比的規(guī)定和科室醫(yī)保費(fèi)用上限，這些均是醫(yī)院常用的控費(fèi)手段。

（三）選擇性編碼

按照Strauss和Corbin所構(gòu)建的“條件——行動(dòng)/互動(dòng)——結(jié)果”扎根編碼經(jīng)典范式（Paradigm Model），以“故事線”的形式，根據(jù)主范疇的相關(guān)關(guān)系和內(nèi)在邏輯關(guān)系，演化出核心范疇及構(gòu)建相關(guān)的理論框架（Strauss and Corbin，1998）。國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步細(xì)化了理論構(gòu)建框架，將其表達(dá)為“因果條件——現(xiàn)象——脈絡(luò)——中介條件——行動(dòng)/互動(dòng)策略——結(jié)果”（李志剛和王迎軍，2007）。根據(jù)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程，本研究采用Strauss和Corbin所構(gòu)建的經(jīng)典范式，從醫(yī)療服務(wù)的資源投入、醫(yī)院與醫(yī)生的互動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果三個(gè)過(guò)程來(lái)構(gòu)建總額預(yù)付背景下醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的形成機(jī)制，共有7個(gè)核心范疇，用Bn表示（詳見(jiàn)表3）。

四、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率理論模型構(gòu)建與闡述

通過(guò)上述的資料編碼與分析，得到了總額預(yù)付下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率形成機(jī)制的初始范疇、主范疇和核心范疇，為進(jìn)一步構(gòu)建理論模型與概念框架提供了基礎(chǔ)。研究結(jié)果表明，外部的政策環(huán)境因素、醫(yī)院內(nèi)部的資源配置和精細(xì)化管理、醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為影響或決定著最終的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，涵蓋宏觀層面、中觀層面與微觀層面。宏觀層面的政策通過(guò)中觀層面的醫(yī)院內(nèi)部資源配置和精細(xì)化管理來(lái)間接影響微觀層面醫(yī)療服務(wù)行為，從而形成不同結(jié)果的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

具體的路徑包括：（1）醫(yī)療收入和政府的財(cái)政支持影響了醫(yī)院的資源投入和配置，從而影響了醫(yī)院的質(zhì)量和效率。人才隊(duì)伍的建設(shè)離不開(kāi)財(cái)政的投入，硬件設(shè)施設(shè)備和信息化建設(shè)，也需要大量的資金投入。在總額預(yù)付背景下，醫(yī)療收入受到醫(yī)?？傤~的影響，且衛(wèi)生行政部門會(huì)控制患者自費(fèi)比例來(lái)保證患者利益，但由于醫(yī)保額度普遍不足，醫(yī)院用于硬件投入的資金不足，醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行設(shè)施設(shè)備的升級(jí)改造。不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保額度不同，收治患者的疾病類型不同，對(duì)醫(yī)療人才隊(duì)伍和設(shè)施設(shè)備的需求也有差別。理想狀態(tài)下，醫(yī)保報(bào)銷制度的設(shè)計(jì)和就醫(yī)秩序要體現(xiàn)出不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的類型，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的合理配置和高效利用。（2）總額預(yù)付制下，醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部管理手段，如一些費(fèi)用控制指標(biāo)來(lái)影響醫(yī)療服務(wù)行為，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。如通過(guò)對(duì)耗材比、藥占比、住院次均費(fèi)用、例均費(fèi)用等的控制，降低醫(yī)療服務(wù)成本，同時(shí)，縮短平均住院日來(lái)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率也是一種常用措施，最終都是通過(guò)醫(yī)院精細(xì)化管理來(lái)盡可能增加留用的結(jié)余。為避免過(guò)分追求效率來(lái)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，質(zhì)量不佳的情況發(fā)生，醫(yī)院通過(guò)一些質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量檢查來(lái)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（3）醫(yī)院內(nèi)部管理大多是通過(guò)對(duì)科室主任或醫(yī)生個(gè)人下達(dá)績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，直接影響醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，但研究發(fā)現(xiàn)，這些控制指標(biāo)也能影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，從而間接改變醫(yī)療服務(wù)行為，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率形成的前提條件

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的形成離不開(kāi)醫(yī)療資源的投入，包括人力資源、硬件設(shè)施和信息化建設(shè)。其中，人力資源包括人才隊(duì)伍的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、學(xué)歷等是否能夠滿足科室及醫(yī)院發(fā)展的需求。在訪談中了解到，不同醫(yī)院、科室普遍存在人才招聘和引進(jìn)困難、人才流失嚴(yán)重，導(dǎo)致人員數(shù)量不足、人才結(jié)構(gòu)偏老齡化，科室人手短缺，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷大，甚至超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)務(wù)人員的外出進(jìn)修培訓(xùn)受阻，影響了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量（于坤等，2002）。硬件設(shè)施設(shè)備包括醫(yī)院床位數(shù)、萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)及大型醫(yī)療設(shè)備數(shù)，床位數(shù)在一定程度上影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備會(huì)影響開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、服務(wù)的效率和診斷質(zhì)量（于坤等，2002）。信息化建設(shè)水平，包括電子病歷、辦公系統(tǒng)和審核監(jiān)管系統(tǒng)以及各系統(tǒng)互聯(lián)互通程度，是高效率辦公的重要手段，也是患者全生命周期管理的重要依托（陳渝等，2017）。

醫(yī)?？傤~預(yù)付背景下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額增幅有限，預(yù)付金額相對(duì)固定。在調(diào)研過(guò)程中了解到，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~普遍不足，存在超支現(xiàn)象，醫(yī)保的回款滯后，因此，到每年的10月以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金緊缺，影響了醫(yī)院后續(xù)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展。總額預(yù)付的結(jié)余留用機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有足夠的資金用于硬件的改造升級(jí)。政府的支持，包括加大對(duì)醫(yī)院編制的管理和財(cái)政支持。編辦對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核定編制影響了人才招聘，尤其是高層次人才的引進(jìn)。同時(shí)，編制影響了政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才的補(bǔ)助，對(duì)人力的投入程度。政府的財(cái)政支持一般用于醫(yī)院設(shè)施設(shè)備的建設(shè)和投入、對(duì)人才的補(bǔ)貼。

不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其功能定位和診療輻射范圍不同，因此，醫(yī)?？傤~核定和政府財(cái)政補(bǔ)助有差異，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保超支的態(tài)度也不同。在訪談中了解到，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)占有的市場(chǎng)份額較大，醫(yī)院優(yōu)先考慮自身的發(fā)展，冒著醫(yī)保超支的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)加強(qiáng)硬件的投入改造，以此來(lái)吸引更多的患者就醫(yī)，提高未來(lái)的醫(yī)?？傤~。一些市場(chǎng)份額較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保超支嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和對(duì)患者的收治，醫(yī)院為了控制總額而盡可能維持當(dāng)前的資源投入，發(fā)展較慢，患者量進(jìn)一步壓縮，未來(lái)的醫(yī)保份額持續(xù)減少，造成惡性循環(huán)。因此，拉大醫(yī)保報(bào)銷差距，引導(dǎo)患者合理流動(dòng)是醫(yī)?？傤~在頂層設(shè)計(jì)時(shí)必須考慮的，也是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率的必要前提之一。

（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率形成的行動(dòng)策略

在總額預(yù)付背景下，醫(yī)院會(huì)通過(guò)一些考核指標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部精細(xì)化管理，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率，具體包括費(fèi)用控制、住院日控制、成本控制和質(zhì)量控制等策略，從科室層面規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。與當(dāng)前一些學(xué)者的研究結(jié)果相似（曾國(guó)華等，2018;邵蓉等，2016）。在總額預(yù)付背景下，醫(yī)院的管理措施可以促進(jìn)規(guī)范診療行為的發(fā)生，也可能誘導(dǎo)不規(guī)范診療行為的發(fā)生（陳超等，2006）。通過(guò)對(duì)上海、南京的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，臨床醫(yī)師反饋醫(yī)院用“門診次均處方費(fèi)用上限”、“某項(xiàng)分類費(fèi)用占所有費(fèi)用的比例”、“住院天數(shù)限制”、“住院次均費(fèi)用上限”等多元化措施來(lái)適應(yīng)總額預(yù)付制，51.4%的醫(yī)生認(rèn)為在醫(yī)?？刭M(fèi)措施的影響下，收治非醫(yī)保/異地醫(yī)保患者有所增加，58.9%的醫(yī)生認(rèn)為收治重疑難患者有所減少，72.9%的醫(yī)生反饋患者的就診頻率增加，說(shuō)明在總額預(yù)付背景下，醫(yī)院會(huì)采取多元化的內(nèi)部管理策略來(lái)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率（邵蓉等，2016）。

部分醫(yī)院會(huì)將醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給科室層面，甚至是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人身上，從而影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，改變醫(yī)療服務(wù)行為。如一些醫(yī)院將醫(yī)保審核扣款項(xiàng)目分配到責(zé)任科室和責(zé)任醫(yī)生，醫(yī)院承擔(dān)40%的扣款費(fèi)用，醫(yī)生承擔(dān)60%的扣款費(fèi)用，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)人員容易出現(xiàn)服務(wù)不足，檢查不足現(xiàn)象，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保超支現(xiàn)象在公立醫(yī)院普遍存在，即使醫(yī)保支付方式倡導(dǎo)結(jié)余留用機(jī)制，沒(méi)有可以留用的結(jié)余作為激勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員也存在動(dòng)力不足的現(xiàn)象，甚至由于醫(yī)保超支，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的薪酬無(wú)法按時(shí)發(fā)放，在年末減少收治患者也嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的整體績(jī)效，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員薪酬減少。為避免醫(yī)保超支，部分醫(yī)院給科室下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，一旦超額，嚴(yán)重影響科室主任及醫(yī)生的年終績(jī)效考核。同時(shí)采取扣分制的績(jī)效考核方式，某一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則扣5分，嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員在年末評(píng)優(yōu)晉升。醫(yī)院這種將費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生個(gè)人層面的方式，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的心理壓力增大，醫(yī)生更傾向于采取相對(duì)保守的治療方式，容易出現(xiàn)服務(wù)不足現(xiàn)象（陳超等，2006）。由此可見(jiàn)，醫(yī)院內(nèi)部管理措施會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，尤其是在總額預(yù)付背景下，醫(yī)院不能過(guò)多地將總額控制的壓力轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生個(gè)人。要始終營(yíng)造良好的工作氛圍，讓醫(yī)務(wù)人員回歸治病救人的工作本質(zhì)，始終以患者健康需求為出發(fā)點(diǎn)。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率結(jié)果

在總額預(yù)付背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的醫(yī)療行為包括：推諉/不推諉患者，尤其是危重癥患者、減少檢查和治療或合理檢查、治療和用藥、大門診小住院。在訪談中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)推諉患者，尤其是疑難患者的現(xiàn)象。尤其是每年接近年末時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用超支，科室會(huì)推諉風(fēng)險(xiǎn)程度較高、病情復(fù)雜的患者，或者將這部分患者上轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的醫(yī)院診治。但也有部分醫(yī)院認(rèn)為公立醫(yī)院要秉持著公益性的原則，以治病救人為首要考慮，推諉患者也有可能引起不必要的投訴，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。由于部分醫(yī)院將醫(yī)?？傤~壓力分解到科室，導(dǎo)致醫(yī)生盡量避免開(kāi)藥和檢查，以免超過(guò)規(guī)定的藥占比、耗材比或者例均費(fèi)用，出現(xiàn)負(fù)向醫(yī)療服務(wù)行為，會(huì)影響患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。部分醫(yī)院在該支付背景下，通過(guò)規(guī)范化診療，如實(shí)施臨床路徑等，加大質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的控制，引導(dǎo)正向醫(yī)療服務(wù)行為，維持醫(yī)院整體的聲譽(yù)。當(dāng)然，還有部分醫(yī)院采取大門診小住院的應(yīng)對(duì)策略，大力開(kāi)展日間手術(shù)，嚴(yán)格把控入院標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上確實(shí)有利于醫(yī)院的費(fèi)用控制，但超過(guò)一定程度，則會(huì)影響患者利益，導(dǎo)致患者自費(fèi)費(fèi)用升高，醫(yī)?？蓤?bào)銷比例減少。

醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)量體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀和效率。醫(yī)院的人力資源和硬件設(shè)施設(shè)備的投入決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力又在一定程度上決定了醫(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的市場(chǎng)份額有關(guān)，受患者轉(zhuǎn)診率、與周邊醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)情況、交通便捷度以及醫(yī)院及科室知名度等因素影響。在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，在市場(chǎng)中份額較大、醫(yī)院影響力較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)?？傤~預(yù)付對(duì)其的影響就相對(duì)較小，醫(yī)院為盡可能擴(kuò)大下一年度的醫(yī)保份額，不會(huì)將控費(fèi)的壓力轉(zhuǎn)嫁到科室或醫(yī)生個(gè)人層面，不輕易將扣款的項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到醫(yī)生層面。相反，本身市場(chǎng)份額較小、影響力較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受經(jīng)濟(jì)沖擊較大，很難不考慮醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展，因此采用比較嚴(yán)格的費(fèi)用控制指標(biāo)，將控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)移到科室或醫(yī)生個(gè)人層面，在增加醫(yī)務(wù)人員額外的工作壓力的同時(shí)也影響了其工作積極性，也會(huì)使醫(yī)務(wù)人員過(guò)多追求指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，過(guò)分追求效率而出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，過(guò)分控費(fèi)的背景下也會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額被壓縮，醫(yī)院的生存空間更加有限。

五、結(jié)論與政策建議

在總額預(yù)付背景下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率成為當(dāng)前學(xué)者研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，研究成果集中在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的變化及影響因素分析，缺乏對(duì)其形成機(jī)制的探討。本研究以此為背景，通過(guò)對(duì)18家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)70名關(guān)鍵知情人士的訪談資料，運(yùn)用扎根理論進(jìn)行分析，以“前提—行動(dòng)策略—結(jié)果”為故事邏輯線，闡述了總額預(yù)付如何影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的正向引導(dǎo)作用提供理論依據(jù)。本研究的主要結(jié)論如下：第一，人力資源、硬件設(shè)施、信息化建設(shè)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率形成的必要前提，醫(yī)?？傤~與政府財(cái)政支持會(huì)影響醫(yī)院醫(yī)療資源的投入與配置。原則上，醫(yī)保制度與政府財(cái)政要以功能定位為基礎(chǔ)，以引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。第二，醫(yī)院內(nèi)部的管理手段和績(jī)效激勵(lì)措施，如費(fèi)用控制、住院日控制、成本控制和醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、物質(zhì)與非物質(zhì)激勵(lì)，是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率形成的中間環(huán)節(jié)，即行動(dòng)策略;第三，正負(fù)向醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)能力是上述過(guò)程產(chǎn)生的結(jié)果，最終呈現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)性發(fā)展程度;第四，宏觀的總額預(yù)付政策通過(guò)中觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理和資源配置來(lái)影響微觀層面的醫(yī)療服務(wù)行為，或者通過(guò)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，形成不同的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率?？傮w而言，論文的主要貢獻(xiàn)在于基于扎根理論深入剖析了政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的作用路徑，進(jìn)一步豐富了醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為影響的相關(guān)研究，也為在此背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高效益、持續(xù)性發(fā)展提供理論參考。

鑒于總額預(yù)付制度背景下，醫(yī)療服務(wù)提供者容易出現(xiàn)負(fù)向醫(yī)療服務(wù)行為這一不利影響，提出以下政策建議：第一，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)付制度。現(xiàn)階段醫(yī)?？傤~預(yù)付是以單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，根據(jù)歷史三年數(shù)據(jù)作為測(cè)算依據(jù)，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)搶醫(yī)保份額而容易出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。基于此，一些地區(qū)通過(guò)區(qū)域內(nèi)的總額預(yù)付機(jī)制或人頭總額預(yù)付制度，以醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)共體為依托，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，由牽頭單位進(jìn)行資金分配與管理，上下聯(lián)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，以更好地進(jìn)行費(fèi)用控制，避免區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡性競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)保資金。第二，采用復(fù)合醫(yī)保支付方式。單一的醫(yī)?？傤~預(yù)付制度作為一種預(yù)付制具有良好的費(fèi)用效果，但是仍屬于粗放式的支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可操作性不強(qiáng)，不確定性增加，控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力不足。當(dāng)前，國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)揮多種付費(fèi)方式的聯(lián)合作用，通過(guò)更加具體和可操作化的組合支付方式或考核方式來(lái)發(fā)揮醫(yī)?；鸬囊龑?dǎo)作用。第三，合理確定醫(yī)院內(nèi)部管理措施。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)師個(gè)人層面，制定多樣化、嚴(yán)格的績(jī)效控制指標(biāo)約束醫(yī)師的行為，并與薪酬、績(jī)效、職稱晉升相掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)有政策背景下，利用信息不對(duì)稱，尋找自我利益最大化的醫(yī)療服務(wù)行為，出現(xiàn)推諉患者、尤其是疑難重癥患者等情況，損害患者的利益。因此，醫(yī)院層面要構(gòu)建良好的醫(yī)療服務(wù)氛圍，科學(xué)合理地制定激勵(lì)約束機(jī)制，充分激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提供正向服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力，始終以患者健康需求為中心。

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Research on the Formation Mechanism of the Quality and Efficiency of the Medical Service in Public Hospitals Against the Background of Globe Budget：

Based on Grounded Theory Analysis

Tao Hongbing and Zhuo Lijun

（School of Medicine and Health Management， Tongji medical college， Huazhong university of science and technology）

Abstract：In order to study the formation mechanism of the quality and efficiency of the medical service in public hospitals against the background of globe budget as well as analyze the changes in the quality and efficiency of the medical service， this paper reports the one-to-one interviews with seventy key informants in the medical institutions that have implemented globe budget. And the seventy semi-structured interview materials therein are analyzed with the grounded theory. The formation mechanism of the quality and efficiency of the medical service in public hospitals against the background of globe budget is constructed according to the story lines of preconditions， action strategies and medical service results through open coding， main axis coding as well as selective coding. This research reveals its internal mechanism at the macro， meso and micro levels. The external globe budget affects the quality and efficiency of the medical service by influencing the resource input or the refined management methods in the hospitals， including expenditure control， hospitalization control， cost control and quality control strategies， while the service results are also indirectly affected by the enthusiasm of the medical staff showing towards their work. The study results provide policy recommendations for the medical insurance departments in improving their reform in the payment methods， and also provide reference for further improving the quality and efficiency of the hospital service.

Key Words：globe budget; public hospital management; quality and efficiency of medical service; Grounded Theory

責(zé)任編輯 郝 偉