翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)治療翼狀胬肉

蔣樂文，劉松濤，高 亮

0引言

翼狀胬肉作為臨床常見眼科疾病之一，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與炎癥因子、細(xì)胞增殖與凋亡、基質(zhì)金屬蛋白酶等多種因素有關(guān)，其外形與昆蟲翅膀類似，因得其名，患者主要表現(xiàn)為瞼裂部球結(jié)膜與角膜上出現(xiàn)贅生組織，若不及時(shí)治療，則隨著病情發(fā)展，組織侵犯深度增加，不僅對其視力存在一定影響，且嚴(yán)重者還可影響眼球正常運(yùn)動(dòng)，因此臨床尋找安全有效的治療方法已成為研究熱點(diǎn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，目前針對翼狀胬肉的治療主要以手術(shù)切除為主，傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)于臨床使用較為廣泛，但治療后較易復(fù)發(fā)，且以往研究報(bào)道，傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)治療一次性切除成功率僅為59%，無法滿足臨床要求[2]。隨著臨床對生物羊膜及角膜緣干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)不斷加深，翼狀胬肉的手術(shù)治療方法逐漸多樣[3]。本研究旨在分析翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)對翼狀胬肉的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性對照研究。選取2015-10/2019-10于我院接受治療的翼狀胬肉患者102例102眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷符合《我國翼狀胬肉圍手術(shù)期用藥專家共識(shí)(2017年)》[4]中有關(guān)翼狀胬肉診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)意識(shí)清楚及溝通無障礙者；(3)知曉本研究且自愿簽署知情同意書者；(4)單眼初次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并角膜炎、青光眼等眼科疾病者；(2)6mo內(nèi)曾做過眼科手術(shù)者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)眼科檢查，了解其結(jié)膜充血狀態(tài)、翼狀胬肉生長情況、侵入層次等，于術(shù)前3d給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次，1滴/次。對照組行傳統(tǒng)翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植治療：手術(shù)過程在眼科顯微鏡下進(jìn)行，給予患者20g/L利多卡因及1g/L的腎上腺素混合液1mL進(jìn)行球結(jié)膜下浸潤麻醉，并使用鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，開眼瞼，分離翼狀胬肉與鞏膜組織，將翼狀胬肉切除，刮除鞏膜表面與角膜緣殘留的胬肉，壓迫止血；術(shù)前準(zhǔn)備生物羊膜，將生物羊膜浸泡于30℃左右的生理鹽水中10～15min，根據(jù)裸露鞏膜及角膜創(chuàng)面面積，剪取相應(yīng)大小的羊膜組織，采用10-0號(hào)縫線將其上皮面朝上縫合固定于角鞏緣及淺層鞏膜上。觀察組行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)治療：手術(shù)麻醉及切除方法同對照組，移植部位取患眼顳上方角膜緣上皮及周圍些許結(jié)膜上皮組織，將結(jié)膜切緣修整為條狀，于上方球結(jié)膜取一塊游離結(jié)膜瓣(寬3mm，長6mm)，移植過程中注意不要損傷筋膜組織。隨后使用10-0號(hào)縫線將其游離端與患眼處的角膜緣區(qū)域進(jìn)行縫合，需皮面朝上，確保兩者高度吻合，并控制其深度大概是角膜厚度的1/3，再將遠(yuǎn)端剪下，與游離端及中央依次縫合固定6針。用7-0號(hào)絲線牽引角膜，以便充分暴露手術(shù)視野，于角膜緣內(nèi)2mm處將胬肉結(jié)膜層切除，并與其他組織分離，用圓刀片切除翼狀胬肉頭部及體部，仔細(xì)清除殘留組織，使透明的角膜暴露于外，最后進(jìn)行壓迫止血。兩組患者手術(shù)完成后均涂抹氧氟沙星眼膏預(yù)防感染,紗布進(jìn)行包扎，每天換藥1次，術(shù)后第7d可拆線，拆線后使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次，2wk后減量為每天2次，持續(xù)1mo。

觀察指標(biāo)：(1)比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、角膜上皮修復(fù)時(shí)間，其中術(shù)中失血量=止血紗布重量(g)-干紗布重量(g)，1g=1mL；(2)比較兩組患者術(shù)后3mo臨床療效；(3)記錄兩組患者術(shù)前，術(shù)后3mo淚膜破裂時(shí)間(tear film break up time, BUT)、裸眼視力(uncorreted visual acuity, UCVA)、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)、角膜散光度(corneal astigmatism degree, CAD)變化情況，于術(shù)前，術(shù)后3mo，使用生理鹽水將角膜熒光染色條浸潤，告知患者檢測時(shí)注視正上方，將試紙置于患者顳下方結(jié)膜囊處，染色后即刻移開，同時(shí)讓患者眨眼，配合鈷藍(lán)濾光片在LX-6裂隙燈下觀察，BUT即是患者第一次眨眼到角膜可見首個(gè)黑斑的時(shí)間，每個(gè)患者測量3次，取平均值；帶患者進(jìn)入光線充足的室內(nèi)利用視力表測量UCVA，每個(gè)患者測量3次，取平均值；SⅠt采用一條5mm×35mm的濾紙，將一端折彎5mm，置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，輕閉雙眼，5min后測量濾紙被淚液滲濕的長度，正常范圍為10～15mm/5min，<10mm/5min為分泌減少，<5mm/5min為干眼；采用RM-800型號(hào)的全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀測定CAD，每個(gè)患者測量2次，取平均值；(4)比較兩組患者術(shù)后3mo美觀度，通過我院自擬“翼狀胬肉治療美學(xué)量表”進(jìn)行評(píng)估，量表內(nèi)容由課題組篩選制定，量表Cronbach α系數(shù)為0.887，包括術(shù)區(qū)清潔、充血情況、眼部恢復(fù)、自覺癥狀4個(gè)維度，共16條目，均采用3級(jí)計(jì)分法，總分為0～32分，評(píng)分越高表明患者術(shù)后眼部美觀度越好；(5)比較兩組患者隨訪過程中的復(fù)發(fā)情況，兩組患者隨訪3～12(平均7.25±3.15)mo，通過電話隨訪及復(fù)診的形式記錄其隨訪過程中的復(fù)發(fā)情況，以手術(shù)區(qū)域結(jié)膜表面存在明顯充血癥狀，角膜出現(xiàn)新生血管，且伴有翼狀胬肉纖維組織增生為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：顯效：手術(shù)區(qū)光滑，臨床癥狀基本消失，結(jié)膜平整，無球結(jié)膜血管增生癥狀，角膜創(chuàng)面愈合理想，且移植組織成活，無排斥反應(yīng)；有效：臨床癥狀明顯改善，球結(jié)膜血管增生癥狀稍有改善，創(chuàng)面基本愈合，移植組織具有活性；無效：臨床癥狀未改善或加重，胬肉再次進(jìn)入角膜組織，移植組織未成活；有效率=(顯效+有效)眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究共納入翼狀胬肉患者102例102眼，所有患者均完成隨訪，無病例脫落，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各51眼。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組角膜上皮修復(fù)時(shí)間明顯低于對照組，手術(shù)時(shí)間高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組患者臨床療效比較術(shù)后3mo，兩組患者臨床治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.079，P=0.299)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 眼(%)

2.4兩組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較術(shù)后3mo兩組患者BUT和SⅠt較術(shù)前均顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組SⅠt明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組BUT組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后BUT和SⅠt比較

2.5兩組患者手術(shù)前后UCVA和CAD比較術(shù)后3mo兩組患者UCVA較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組UCVA優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組CAD較術(shù)前均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后UCVA和CAD比較

2.6兩組患者翼狀胬肉治療美學(xué)量表評(píng)分比較術(shù)后3mo，觀察組翼狀胬肉治療美學(xué)量表中眼部恢復(fù)和自覺癥狀評(píng)分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組術(shù)區(qū)清潔及充血情況評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者翼狀胬肉治療美學(xué)量表評(píng)分比較 分)

2.7兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較隨訪過程中，觀察組患者復(fù)發(fā)4眼，復(fù)發(fā)率為7.8%，對照組復(fù)發(fā)7眼，復(fù)發(fā)率為13.7%，兩組間復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.917，P=0.338)。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉的臨床結(jié)構(gòu)組織包括結(jié)膜上皮與結(jié)膜下結(jié)締組織，共同形成三角形“翼狀”，屬于眼表退行性病變，且隨著病情的發(fā)展，逐漸侵入角膜深處，嚴(yán)重影響其視力的同時(shí)，不利于個(gè)人形象的塑造[6-7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對該病的病因尚未給出明確解釋，考慮與紫外線長期暴露、淚腺功能異常、年齡等均相關(guān)，最常見的發(fā)生于角膜鼻側(cè)，引起角膜散光。臨床認(rèn)為手術(shù)切除是最為有效的治療方法，而以往傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)因術(shù)后復(fù)發(fā)率過高，遭到摒棄，現(xiàn)為尋找另外科學(xué)合理的手術(shù)方式是眼科醫(yī)生最為關(guān)注的問題[8]。

臨床治療翼狀胬肉方法中，藥物治療以激素、抗代謝藥物等為主，但值得注意的是，該方法雖可在一定程度上改善其視力范圍，其治療后的不良反應(yīng)卻引發(fā)臨床爭議，易增加青光眼、角膜潰瘍等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，存在一定局限性，因此現(xiàn)臨床常建議采用手術(shù)治療的方式改善[9-10]。單純性的翼狀胬肉切除術(shù)主要通過暴露鞏膜進(jìn)而切除病灶組織，從而達(dá)到有效改善患者臨床癥狀的目的，且岳麗芝[11]研究中發(fā)現(xiàn)，使用該手術(shù)治療初發(fā)性翼狀胬肉的有效率僅為77.1%，無法滿足臨床需求。翼狀胬肉患者因長期暴露于紫外線下，或受到風(fēng)塵等影響，造成角膜鼻側(cè)或顳側(cè)角膜緣干細(xì)胞損傷，進(jìn)而引起屏障功能降低，促進(jìn)結(jié)膜下纖維組織異常增生，侵入角膜，且還可增加血管生長因子的釋放，加重翼狀胬肉的形成[12]?；诖?，臨床認(rèn)為手術(shù)治療目的主要以有效切除胬肉組織及避免術(shù)后復(fù)發(fā)為主，以獲得有效視力及美觀度為輔。因此，本研究基于該病的病因、病理機(jī)制及治療原則，采用單純性翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)對翼狀胬肉患者進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者角膜上皮修復(fù)時(shí)間更短，但手術(shù)時(shí)間更長，分析由于在傳統(tǒng)翼狀胬肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)，其手術(shù)操作要求更為謹(jǐn)慎，理論需要時(shí)間更長。角膜上皮的愈合主要與細(xì)胞移行速度及增殖情況有關(guān)，而細(xì)胞增殖情況與角膜緣干細(xì)胞密切相關(guān)。自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)主要通過移植自體眼表組織，使大量角膜緣干細(xì)胞移植至術(shù)區(qū)，其角膜緣獲得重建，進(jìn)而直接促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組術(shù)后3mo時(shí)的臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨訪期間復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)、胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)均可有效治療翼狀胬肉，防止復(fù)發(fā)，這與聶愛芹等[13]研究結(jié)論相符。翼狀胬肉切除術(shù)可一定程度上切除增生的胬肉組織，操作過程中需注意切除深度，過深則較易延長術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)中避免眼直肌、基質(zhì)層等組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但諸多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)在角膜修復(fù)過程中較易造成角膜形態(tài)變化，影響整體療效[14]。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)或羊膜移植術(shù)：球結(jié)膜移植不僅可彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)對胬肉區(qū)域角膜緣干細(xì)胞缺乏，有效促進(jìn)角膜上皮再生，還具有痛苦小，安全有效的優(yōu)勢；而生物羊膜含有上皮生長因子、角質(zhì)化細(xì)胞生長因子、膠原酶抑制劑等多種有效成分，將其覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面結(jié)膜上皮細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合；同時(shí)，生物羊膜作為一種良好的結(jié)膜基底層替代物，可分泌多種抗血管生成物質(zhì)，其含有的膠原Ⅳ、層黏連蛋白-5等有效成分可有效抑制新生血管的生成，降低術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。另外，BUT、UCVA、SⅠt、CAD等作為評(píng)價(jià)術(shù)后療效的輔助指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組治療后的UCVA、SⅠt明顯高于對照組，考慮可能是因?yàn)閷φ战M手術(shù)對眼表刺激性更大，而觀察組角膜緣干細(xì)胞為此提供大量的活性細(xì)胞，改變患者眼表微環(huán)境，降低炎癥刺激反應(yīng)，進(jìn)而有利于術(shù)后恢復(fù)。而兩組術(shù)后3mo的BUT、CAD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步顯示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合羊膜移植術(shù)或球結(jié)膜移植術(shù)的治療效果相近。

我國有關(guān)手術(shù)治療翼狀胬肉術(shù)后美觀度的研究報(bào)道較少，為探索其治療機(jī)制，本研究將術(shù)后較為常見影響美觀度的指標(biāo)作為觀察對象，結(jié)果顯示，觀察組翼狀胬肉治療美學(xué)量表的眼部恢復(fù)、自覺癥狀評(píng)分均明顯高于對照組，而兩組術(shù)區(qū)清潔及充血情況評(píng)分比較無顯著差異，提示翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)對眼表的修復(fù)能力更佳。這是由于，與羊膜移植相較，球結(jié)膜移植可為病變部位提供具有活性的干細(xì)胞，以促進(jìn)患眼愈合；同時(shí)這種自體移植的手術(shù)模式，可避免機(jī)體免疫排斥反應(yīng)，緩解術(shù)后炎癥，且對施術(shù)者的要求較高，故觀察組患者的術(shù)后不適感較低[16]。但本研究收集樣本數(shù)量有限，觀察時(shí)間較短，后續(xù)尚需進(jìn)一步開展大樣本量的長期研究。

綜上所述，給予翼狀胬肉患者翼狀胬肉切除聯(lián)合自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)治療，可在改善患者UCVA的同時(shí)，提高術(shù)后美觀度，治療效果良好。當(dāng)自體帶角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)受到局限時(shí)，可選擇生物羊膜移植術(shù)替代，以達(dá)相近的治療效果。