EX-PRESS植入聯(lián)合超聲乳化治療原發(fā)性慢性閉角型青光眼合并白內(nèi)障

李維娜，賴鐘祺，吳曉玉

0引言

青光眼是嚴(yán)重威脅視力且不可逆的常見(jiàn)眼病，根據(jù)房角是否開(kāi)放分為開(kāi)角型和閉角型兩大類。EX-PRESS引流器是一種無(wú)閥門設(shè)計(jì)的房水引流裝置，無(wú)需切除角鞏膜緣組織和周邊虹膜，對(duì)眼前節(jié)擾動(dòng)小。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，臨床上青光眼合并白內(nèi)障的老年患者常見(jiàn)，往往需要聯(lián)合手術(shù)同時(shí)解決青光眼和白內(nèi)障兩種眼病。近幾年EX-PRESS引流器植入術(shù)在開(kāi)角型青光眼中得到廣泛應(yīng)用，EX-PRESS聯(lián)合超聲乳化術(shù)可用于閉角型青光眼。我們比較EX-PRESS引流器植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)與小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性慢性閉角型青光眼(chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG)合并白內(nèi)障的臨床療效，匯報(bào)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用回顧性病例對(duì)照研究。收集2017-01-01/2019-01-01在我院眼科行EX-PRESS引流器植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)的患者13例16眼為研究組，選擇同時(shí)期術(shù)前資料匹配的小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)的患者16例20眼作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診CPACG，術(shù)前房角鏡檢查房角關(guān)閉范圍≥180度；(2)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5；(3)裂隙燈檢查有晶狀體混濁；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間≥6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼外傷史或除青光眼、白內(nèi)障外其他眼部疾??；(2)術(shù)中未植入人工晶狀體或植入睫狀溝者。兩組患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。根據(jù)患者知情同意的原則，接受手術(shù)的患者被告知手術(shù)目的和方式，術(shù)前簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1EX-PRESS引流器植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼3次散大瞳孔，球后麻醉后置開(kāi)瞼器，固定上直肌。距離角膜緣8mm處做一以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜并燒灼止血。再做一以角膜緣為基底，4.0mm×3.0mm大小、1/2鞏膜厚度的板層鞏膜瓣。根據(jù)筋膜厚度，部分患者術(shù)中將25g/L 5-氟尿嘧啶棉片置于結(jié)膜瓣和鞏膜瓣下4min，再以100mL生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。然后做鼻顳側(cè)透明角膜主側(cè)切口，前房注入黏彈劑，環(huán)形撕囊，水分離和水分層，超聲乳化晶狀體核，I/A吸除晶狀體皮質(zhì)，囊袋注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體，再次I/A吸除囊袋內(nèi)及前房黏彈劑，從主切口注入卡巴膽堿注射液(0.1mg/mL)0.5mL縮瞳。水密主切口，完成白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。用25G針頭于鞏膜瓣下灰白交界處行平行于虹膜表面的前房穿刺，前房注入少量黏彈劑，植入EX-PRESS引流器(規(guī)格P-200)。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂端各1針，間斷縫合筋膜，連續(xù)縫合球結(jié)膜。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，維持2wk；普拉洛芬滴眼液，每天4次，維持1mo。

1.2.2小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)與上述相同步驟直到完成超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。之后切除2.0mm×1.0mm大小的角鞏膜緣深層組織，于相應(yīng)處行周邊虹膜切除。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂端各1針，縫合筋膜和球結(jié)膜。術(shù)后用藥與研究組相同。

1.2.3觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)前，術(shù)后1wk，1、3、6mo時(shí)BCVA、眼壓(非接觸眼壓計(jì))，術(shù)前，術(shù)后1、6mo時(shí)中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)(Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng))、中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)(SP-3000P角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì))。記錄手術(shù)時(shí)間，手術(shù)至出院時(shí)間(如雙眼手術(shù)者取第二眼手術(shù)至出院的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算)，觀察術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6mo時(shí)使用降眼壓藥物的種類和數(shù)量，以及術(shù)后隨訪情況等。

2結(jié)果

2.1兩組患者的基線資料兩組患者的性別、年齡、眼別、術(shù)前BCVA、眼壓、ACD和中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料

2.2手術(shù)前后BCVA 研究組和對(duì)照組術(shù)后6mo和術(shù)前相比視力改善眼數(shù)均增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(研究組：Z=-2.066，P=0.039；對(duì)照組：Z=-2.521，P=0.012)。術(shù)后6mo時(shí)研究組與對(duì)照組視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.319，P=0.765)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后6mo BCVA的變化 眼

2.3手術(shù)前后眼壓手術(shù)前后不同時(shí)間兩組的眼壓比較，時(shí)間和交互有差異(F時(shí)間=163.712，P時(shí)間<0.001；F交互=1.797，P交互=0.141)，而組間無(wú)差異(F組間=0.003，P組間=0.956)。術(shù)后1wk，1、3、6mo兩組的眼壓分別與術(shù)前相比均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓的變化

2.4手術(shù)前后ACD和中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)手術(shù)前后不同時(shí)間兩組ACD比較，時(shí)間有差異(F=189.203，P<0.001)，而組間和交互均無(wú)差異(F組間=0.017，P組間=0.897；F交互=0.061，P交互=0.94)。術(shù)后1、6mo兩組的ACD均比術(shù)前加深，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。不同時(shí)間兩組中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.31，P組間=0.581；F時(shí)間=2.375，P時(shí)間=0.109；F交互=0.369，P交互=0.694)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)ACD的變化

表5 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的變化

2.5手術(shù)時(shí)間和手術(shù)至出院時(shí)間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間研究組26.1±4.5min，對(duì)照組31.5±5.1min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.307，P=0.002)。手術(shù)至出院時(shí)間研究組7.2±1.6d，對(duì)照組7.7±1.5d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.880，P=0.388)。研究組1眼EX-PRESS觸及虹膜，因眼壓正常未做處理。對(duì)照組2眼術(shù)后2度淺前房，采用散瞳及加壓包扎1wk后恢復(fù)。兩組均無(wú)前房出血、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等并發(fā)癥。

2.6兩組術(shù)眼的后續(xù)治療術(shù)后6mo時(shí)兩組各有1眼用1種降眼壓滴眼液維持眼壓正常。對(duì)照組1眼12mo后因眼壓再次升高行EX-PRESS引流器植入術(shù)，1眼8mo后行睫狀體光凝術(shù)。

3討論

EX-PRESS引流器相比傳統(tǒng)的小梁切除術(shù)，EX-PRESS無(wú)需做虹膜周邊切除，手術(shù)過(guò)程中對(duì)前房擾動(dòng)小，安全性更高[1]，主要應(yīng)用于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，也應(yīng)用于繼發(fā)性開(kāi)角型青光眼[2-3]。以往因原發(fā)性閉角型青光眼的淺前房限制了其應(yīng)用范圍，若聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后前房加深EX-PRESS可順利植入，拓展了EX-PRESS引流器的適應(yīng)證，為閉角型青光眼患者提供更多可選的手術(shù)方式。

EX-PRESS植入聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)可以有效降低青光眼患者的眼壓[4-7]。Lan等[5]報(bào)道，在3a以上的隨訪研究中，無(wú)論是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)還是CPACG，EX-PRESS聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后眼壓都大大降低，且POAG患者的眼壓更低。本研究中，EX-PRESS聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，術(shù)后隨訪至6mo時(shí)平均眼壓較術(shù)前下降21.8mmHg。普遍研究顯示，EX-PRESS植入術(shù)的成功率并不高于小梁切除術(shù)[8-9]，與白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)聯(lián)合后的結(jié)果也相似[10-11]，本研究?jī)山M眼壓的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)外大部分的研究結(jié)果相符。另有研究報(bào)道，對(duì)于難治性青光眼如葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、新生血管性青光眼、玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼等，術(shù)后早期(術(shù)后1d，1、3mo)EX-PRESS聯(lián)合超聲乳化手術(shù)的降眼壓效果優(yōu)于小梁切除聯(lián)合超聲乳化手術(shù)[12]。

Casini等[13]發(fā)現(xiàn)對(duì)于POAG，EX-PRESS術(shù)后1、3mo和術(shù)前相比，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Omatsu等[14]報(bào)告EX-PRESS聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)后6mo與術(shù)前相比角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后12、18、24mo差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同研究的結(jié)果存在差異，可能與術(shù)前患者的選擇，不同青光眼類型，青光眼病程長(zhǎng)短，術(shù)中操作等相關(guān)。但國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果均提示，與小梁切除術(shù)相比EX-PRESS植入術(shù)對(duì)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞是安全的[13-15]。本研究中，無(wú)論是EX-PRESS植入術(shù)或者小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1、6mo與術(shù)前相比，中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EX-PRESS聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，省卻了角鞏膜緣組織切除及虹膜周切，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，因而縮短了手術(shù)時(shí)間。并且由于未切除角鞏膜緣組織，保留了眼球正常解剖組織，所以對(duì)前房干擾更少。研究組術(shù)后1眼EX-PRESS觸及虹膜，因眼壓正常故未處理。對(duì)照組2眼術(shù)后2度淺前房，采用散瞳及加壓包扎1wk后恢復(fù)。兩組均未出現(xiàn)前房出血、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。EX-PRESS除了可引起與小梁切除術(shù)相同的并發(fā)癥外，還存在引流釘獨(dú)有的并發(fā)癥如引流釘位置異常、堵塞、暴露及脫落等，在隨訪過(guò)程中需加以注意[16]。

綜上所述，EX-PRESS引流器聯(lián)合超聲乳化術(shù)治療CPACG可以提高視力、降低眼壓，療效確切且安全性高，與小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)相比，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。由于本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。