動(dòng)脈穿支分層皮瓣在各種體表深度創(chuàng)面修復(fù)治療中的應(yīng)用研究

王春華，李心怡，方林森，徐慶連

各種原因?qū)е碌纳疃葎?chuàng)面的治療通常是在綜合治療的基礎(chǔ)上以皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，傳統(tǒng)皮瓣在修復(fù)這類創(chuàng)面時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，影響肢體功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低。該研究應(yīng)用動(dòng)脈穿支分層皮瓣修復(fù)難愈創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)皮瓣具有愈合時(shí)間短且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，具體報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科2014年1月—2021年3月治療的90例深度創(chuàng)面患者，其中男71例，女19例，年齡2～83歲，致傷原因如電燒傷、車禍傷、撕脫傷、骨折內(nèi)固定術(shù)后殘余鋼板外露創(chuàng)面、壓瘡以及慢性骨髓炎等，所有創(chuàng)面均存在深部組織如骨骼、肌腱、神經(jīng)、血管等外露或鋼板外露，大部分創(chuàng)面屬于時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的難愈創(chuàng)面。所有患者對(duì)手術(shù)方案均簽訂知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重合并癥患者；嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病患者；惡性腫瘤患者；嚴(yán)重臟器功能不全或衰竭患者；孕婦和哺乳期女性患者；各種免疫性疾病長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者；精神性疾病患者。

1.1.3分組方法 按照隨機(jī)對(duì)照原則將患者分為動(dòng)脈穿支分層皮瓣組和傳統(tǒng)皮瓣組，其中動(dòng)脈穿支分層皮瓣組年齡(51.13±13.82)歲，傳統(tǒng)皮瓣組年齡(50.49±13.01)歲，兩組患者在性別、部位、創(chuàng)面大小及年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法兩組患者均給予綜合治療方案，分為兩個(gè)階段。首先是創(chuàng)面基底床準(zhǔn)備階段：感染創(chuàng)面給予抗感染治療，營(yíng)養(yǎng)不良者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，創(chuàng)面給予積極換藥，擴(kuò)創(chuàng)去除壞死組織及炎性變性組織，必要時(shí)使用持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)，使創(chuàng)面達(dá)到清潔新鮮，符合皮瓣修復(fù)條件。其次是創(chuàng)面修復(fù)階段：兩組創(chuàng)面周圍均具有選擇皮瓣或動(dòng)脈穿支分層皮瓣的條件。動(dòng)脈穿支分層皮瓣組給予知名動(dòng)脈穿支分層皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，選擇的知名動(dòng)脈有脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、隱動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈等，在多普勒超聲探查下確定動(dòng)脈穿支位置，以動(dòng)脈走行方向?yàn)檩S線，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，深度在深筋膜下層或肌肉層，另外根據(jù)創(chuàng)面的不同層次情況將皮瓣的深筋膜層在皮下脂肪層切開(kāi)分離形成筋膜瓣，或?qū)⑸罱钅优c肌肉層分離形成肌肉瓣，填塞缺損部位如竇道、骨髓腔等，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；傳統(tǒng)皮瓣組給予傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)，可以是局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或軸型帶蒂皮瓣。兩組創(chuàng)面在術(shù)后密切觀察皮瓣的血循環(huán)改變及瓣下有無(wú)積液情況，尤其是蒂部的張力有無(wú)改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理因蒂部張力增大、瓣下出血、皮瓣回流障礙等導(dǎo)致的血管危象問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用、出院時(shí)患者滿意度、患者日常生活能力評(píng)分、創(chuàng)面一期愈合率[1]、并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合總優(yōu)良率?；颊呱钅芰υu(píng)分在患者出院后2～6個(gè)月內(nèi)復(fù)診時(shí)進(jìn)行，傷口復(fù)發(fā)率是出院后2～6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)愈合創(chuàng)面再次破潰者，創(chuàng)面愈合總優(yōu)良率是出院時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面愈合效果評(píng)價(jià)：外形滿意及關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響者為優(yōu)，外形輕度異常及關(guān)節(jié)輕度障礙者為良，外形明顯異常、瘢痕增生明顯、關(guān)節(jié)功能明顯障礙者為差，每組患者總優(yōu)良率為每組優(yōu)良人數(shù)/組總?cè)藬?shù)×100%[2]。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較與傳統(tǒng)皮瓣組比較，動(dòng)脈穿支分層皮瓣組在創(chuàng)面一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率及總優(yōu)良率方面具有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在創(chuàng)面復(fù)發(fā)率方面比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面一期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及總優(yōu)良率比較(n=45)

2.2 兩組治療費(fèi)用、住院時(shí)間、生活能力評(píng)分及患者滿意度比較與傳統(tǒng)皮瓣組比較，動(dòng)脈穿支分層皮瓣組在治療費(fèi)用、住院時(shí)間、生活能力評(píng)分及患者滿意度方面具有優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 典型病例患者，女，23歲，因右臀部皮膚破潰難愈5年余入院，創(chuàng)面位于右臀部坐骨結(jié)節(jié)處，約1.5 cm×2 cm大小，有皮下竇道，深2 cm，入院后第6天行擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，入院第11天給予再次擴(kuò)創(chuàng)，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面6 cm×8 cm大小，近臀溝處竇道切除后深約5 cm，臀下緣坐骨結(jié)節(jié)下方深約4 cm，設(shè)計(jì)分層臀大肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣大小8 cm×12 cm，臀大肌瓣長(zhǎng)6 cm，填塞竇道，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供瓣區(qū)直接縫合，術(shù)后19 d痊愈出院(圖1)。

圖1 典型患者術(shù)前術(shù)后創(chuàng)面圖

3 討論

體表深度創(chuàng)面的修復(fù)治療一直是創(chuàng)面修復(fù)外科醫(yī)師不斷探索的方向之一。臨床上很多超過(guò)1個(gè)月未能愈合的深度創(chuàng)面屬于慢性難愈性創(chuàng)面，其形成原因很多，創(chuàng)面形成機(jī)制復(fù)雜，由于可能存在感染、深部組織外露、創(chuàng)面深度涉及多個(gè)層次或有潛行竇道等特點(diǎn)，如果患者存在基礎(chǔ)疾病等情況，臨床處理較為棘手，很多創(chuàng)面遷延不愈多年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致沉重的家庭負(fù)擔(dān)[3-4]。修復(fù)此類創(chuàng)面需要綜合治療，控制創(chuàng)面感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，創(chuàng)面可能需要多次擴(kuò)創(chuàng)，使創(chuàng)面變得相當(dāng)新鮮，再行皮瓣覆蓋修復(fù)，但是仍然有部分出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗，或者短時(shí)愈合后復(fù)發(fā)，原因可能包括壞死組織或死腔殘留、感染未能有效控制、局部或全身營(yíng)養(yǎng)不良、皮瓣下積血、皮瓣壞死等。

目前對(duì)于難愈創(chuàng)面的修復(fù)強(qiáng)調(diào)了創(chuàng)面床準(zhǔn)備的重要性，充分而有效的創(chuàng)面基底準(zhǔn)備是修復(fù)成功的重要保障。田媛 等[5]在遵循TIME-H原則下進(jìn)行了程序性的創(chuàng)面基底床的準(zhǔn)備，并根據(jù)患者病情及創(chuàng)面特點(diǎn)給予個(gè)性化處理，提高了修復(fù)手術(shù)的成功率。個(gè)性化的治療是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在創(chuàng)面治療上的體現(xiàn)，所以入院后需要給每個(gè)患者制定個(gè)性化的治療方案，首先是全身情況的治療，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂和心肺功能的改善等。其次是對(duì)于不同原因形成的創(chuàng)面需要分別對(duì)待，例如壓瘡患者需要積極治療基礎(chǔ)疾病，排除受壓因素，改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，有效控制感染；靜脈曲張或糖尿病血管病變導(dǎo)致的潰瘍創(chuàng)面需要改善血供，控制血糖等，在病因治療的基礎(chǔ)上給予積極的創(chuàng)面處理非常重要，及時(shí)的創(chuàng)面換藥，可以選擇合適的創(chuàng)面新型敷料，加強(qiáng)創(chuàng)面引流，有效控制創(chuàng)面感染，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)和微環(huán)境。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予清創(chuàng)，去除創(chuàng)面壞死組織和感染的炎性組織，聯(lián)合使用負(fù)壓吸引技術(shù)，改善創(chuàng)面的血循環(huán)，最大限度促進(jìn)創(chuàng)面形成新鮮的肉芽組織，為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造條件[6-8]。

在創(chuàng)面床準(zhǔn)備充分后需要及時(shí)給予創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)，皮瓣修復(fù)仍然是深度創(chuàng)面的主要治療手段，以往通過(guò)各種傳統(tǒng)的組織瓣修復(fù)創(chuàng)面仍然存在一定的并發(fā)癥及失敗率等，如皮瓣壞死、瓣下積液、皮瓣裂開(kāi)、瓣下竇道形成等。本研究通過(guò)分層皮瓣修復(fù)深度創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了不同層次的組織瓣，可以填塞不同層次、不同方向的竇道和缺損，避免死腔的殘留，與傳統(tǒng)皮瓣比較，顯著提高了創(chuàng)面一期愈合率和總優(yōu)良率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，也縮短治療時(shí)間和降低治療經(jīng)費(fèi)，提高了患者日常生活能力，獲得了較高的滿意度。本組創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)要求較傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)術(shù)高，一般需要有知名動(dòng)脈或穿支供血，每層組織瓣需要有分支血管供血。預(yù)防及處理血管危象是防止皮瓣壞死的關(guān)鍵，而蒂部的張力是影響皮瓣血循環(huán)的關(guān)鍵因素，要求手術(shù)操作精細(xì)，需要妥善處理蒂部，防止蒂部受壓，避免血管危象發(fā)生，同時(shí)創(chuàng)面基底床及皮瓣的止血需要徹底確切，術(shù)后常規(guī)24～36 h置管充分引流，才能避免瓣下積血；術(shù)后細(xì)心觀察皮瓣的血循環(huán)及蒂部張力變化，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理問(wèn)題，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從遠(yuǎn)期恢復(fù)效果看，本研究組患者創(chuàng)面愈合后外形恢復(fù)較滿意，瘢痕輕微，關(guān)節(jié)功能影響較小，所以明顯提高了日常生活能力。傳統(tǒng)皮瓣組患者創(chuàng)面愈合后瘢痕明顯增生，原因是創(chuàng)面愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不能早期進(jìn)行抗瘢痕治療及功能鍛煉。但本組病例在降低創(chuàng)面復(fù)發(fā)率方面與傳統(tǒng)皮瓣比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是出院后的病因沒(méi)有去除或預(yù)防創(chuàng)面復(fù)發(fā)措施沒(méi)有得到很好執(zhí)行實(shí)施導(dǎo)致，所以創(chuàng)面治愈后需要正確指導(dǎo)患者以預(yù)防創(chuàng)面復(fù)發(fā)以及堅(jiān)持康復(fù)治療[9-10]。