2020版C-TIRADS在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理中的應(yīng)用價(jià)值

高 源,鄧大同,劉 彧,干 露,張超學(xué)

隨著甲狀腺超聲的普及及超聲檢查儀分辨率的提高，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出，人們對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)注度也越來越高。目前關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)很多，如2011年韓國的Kwak提出的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)、2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)(American thyroid association, ATA)提出的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)、2017年美國放射學(xué)會(huì)(American college of radiology，ACR)提出的TI-RADS等[1-6]，但由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院使用不同的分類體系，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的分類標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床對(duì)超聲報(bào)告的解讀及診療方案的選擇存在一定差異。2020年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組專家根據(jù)目前的國情制定了《甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層的中國指南 ：C-TIRADS》(簡稱C-TIRADS指南)[7]。該研究意在評(píng)估C-TIRADS指南在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2019年6月—2020年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查并行手術(shù)切除且獲得明確的術(shù)后病理結(jié)果的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者既往已有過甲狀腺手術(shù)史；② 患者行此次超聲檢查前已進(jìn)行過甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)胞或組織學(xué)穿刺；③ 留存的超聲影像資料不完整或不清晰；④ 手術(shù)病理不明確，無法確定良惡性；⑤ 超聲報(bào)告中結(jié)節(jié)的大小或特征描述與手術(shù)記錄及病理結(jié)果不一致的。經(jīng)以上篩選后，208例患者，共251個(gè)結(jié)節(jié)納入研究。該研究符合赫爾辛基宣言要求。

1.2 數(shù)據(jù)資料收集與方法由在甲狀腺疾病診斷方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)的兩名高年資醫(yī)師對(duì)入選甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖象進(jìn)行分析，嚴(yán)格按照C-TIRADS[7]分類方法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)陽性指標(biāo)：① 垂直位；② 實(shí)性；③ 極低回聲；④ 點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(可疑微鈣化)；⑤ 邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯；(2)陰性指標(biāo)：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(彗星尾偽象)。計(jì)數(shù)上述惡性超聲特征的數(shù)量，每一項(xiàng)惡性超聲特征計(jì)1分，而如果存在彗星尾征這一良性征象，則減去1分。① C-TR1:為無結(jié)節(jié)的腺體組織；② C-TR2:-1分，為良性病變(惡性率=0)；③ C-TR3:0分，為無上述陽性指標(biāo)，良性可能(惡性率<2%)；④ C-TR4A:1分，低度可疑惡性(惡性率2%～10%)；⑤ C-TR4B:2分，中度可疑惡性(惡性率10%～50%)；⑥ C-TR4C:3～4分，高度可疑惡性(惡性率50%～90%)；⑦ C-TR5:5分，高度可疑惡性(惡性率>90%)；⑧ C-TR6:活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的C-TIRADS分類繪制受試者工作特征(ROC)曲線，獲得ROC曲線下面積、最佳診斷界點(diǎn)及其靈敏度、特異度、Youden指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果251個(gè)結(jié)節(jié)中包括良性結(jié)節(jié)119個(gè)(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫89個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并肉芽腫性炎1個(gè)，腺瘤13個(gè)，囊腫1個(gè)，濾泡上皮增生性病變3個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞性炎合并肉芽腫性炎2個(gè)，亞急性甲狀腺炎3個(gè)，嗜酸性變1個(gè))；惡性結(jié)節(jié)132個(gè)(包括乳頭狀癌126個(gè)，乳頭狀癌伴鱗狀細(xì)胞癌1個(gè)，髓樣癌4個(gè)，低分化癌1個(gè))。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的C-TIRADS分類與病理結(jié)果的對(duì)照分析根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像圖特征，將結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，分別了解良惡性結(jié)節(jié)的C-TIRADS分類情況，見表1。C-TIRADS分類中4類及5類結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征分析：實(shí)性稍低回聲結(jié)節(jié)，水平位，邊緣光整，未見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，提示C-TIRADS 4A類，病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(見圖1A)。實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，水平位，邊緣光整，內(nèi)見少許點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，提示C-TIRADS 4B類，病理結(jié)果為乳頭狀癌(見圖1B)。實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，水平位，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，提示C-TIRADS 4C類，病理結(jié)果為乳頭狀癌(見圖1C)。實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，垂直位，邊緣不規(guī)則且模糊，內(nèi)部及周邊見“暴風(fēng)雪樣”點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，提示C-TIRADS 5類，病理結(jié)果為乳頭狀癌(見圖1D)。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲C-TIRADS分類與病理結(jié)果對(duì)照(個(gè))

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖

2.3 C-TIRADS分類對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷效能根據(jù)表1甲狀腺結(jié)節(jié)分類的真假陽性率繪制ROC曲線，見圖2，確定最佳診斷截?cái)嘀导跋鄳?yīng)分類。ROC 曲線下面積為 0 .942(95%CI：0.914～0.971)，最佳截?cái)嘀禐?B，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.916、0.849、0.888，Youden指數(shù)為0.765。

圖2 C-TIRADS分類診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

2020版C-TIRADS中指出的五大危險(xiǎn)因素，結(jié)合該研究得出：① C-TIRADS中對(duì)垂直位的定義：橫切面或縱切面任一切面顯示垂直位，均判定為垂直位。因此準(zhǔn)確性和靈敏度優(yōu)于基于單一切面的判斷，但尚存爭議[8]，有待于在后期的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。② C-TIRADS中認(rèn)為完全實(shí)性，指不含任何囊性成分，但在臨床診斷中，對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)仍需觀察實(shí)性部分的回聲、血流情況、有無鈣化等特征。該研究中1例髓樣癌表現(xiàn)以實(shí)性為主的囊實(shí)混合回聲，其實(shí)性成分血流信號(hào)豐富，且存在微鈣化，因此需高度警惕此類表現(xiàn)的惡性可能。③ C-TIRADS僅將極低回聲納入惡性特征，而并未將低回聲納入惡性特征，從而使診斷特異度升高，這與既往多數(shù)研究觀點(diǎn)稍有不同[1-6，9]。本研究提示低回聲在惡性結(jié)節(jié)中占比為(115/132)，應(yīng)需重視。④ 微鈣化是特異性較高的惡性征象之一[1-6,9-11]。C-TIRADS特別指出，當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)彌漫性分布的大量點(diǎn)狀鈣化時(shí)，即暴風(fēng)雪樣微鈣化，對(duì)惡性的診斷特異性極高，可歸類4B～5類。本研究中1例28歲女性，在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的背景下出現(xiàn)甲狀腺一側(cè)葉彌漫性分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，病理提示低分化癌。可見，與結(jié)節(jié)無關(guān)的微鈣化樣表現(xiàn)亦提示惡性可能。⑤ 區(qū)別以往的標(biāo)準(zhǔn)，C-TIRADS將邊緣模糊納入危險(xiǎn)因素，仍具有爭議[12-14]。該研究病例中的大多數(shù)亞急性及慢性甲狀腺炎均表現(xiàn)為邊緣模糊，故在評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，仍需要考慮炎性可能。

根據(jù)ROC曲線，可以得出C-TIRADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的診斷效能。4B是最佳截?cái)嘀?，?B為截?cái)嘀禃r(shí)，具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度。結(jié)節(jié)的分類≥4B時(shí)，提示惡性可能；結(jié)節(jié)的分類≤4A時(shí)，提示良性可能；對(duì)于4A及以下的結(jié)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪觀察；4B及以上的結(jié)節(jié)建議選擇超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢明確病理，其中不緊鄰被膜、氣管或喉返神經(jīng)、直徑≤10 mm的單灶結(jié)節(jié)也可以按照C-TIRADS的建議選擇定期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。