結核性胸膜炎患者伴發(fā)胸膜結核瘤的影響因素分析

李 曄，劉曉寧，章鑫麗，沙 巍，衛(wèi) 衛(wèi)，尤青海

結核病(tuberculosis，TB)是由結核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的以呼吸道為主要傳播途徑的慢性傳染性疾病，嚴重危害人類健康。最新全球結核病報告[1]顯示，2019年全球估計有1 000萬人感染MTB，我國新發(fā)TB患者數約為83.3萬，約占全球的8.4%，僅次于印度和印度尼西亞。研究[2]顯示，我國結核病病死率雖有明顯下降，但肺結核仍居我國甲、乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病數和死亡數的前列。有研究[3-4]顯示，30.0%的肺結核患者會發(fā)生合并結核性胸膜炎，在肺外結核中其發(fā)生率僅次于淋巴結結核。結核性胸膜炎在發(fā)展過程中逐漸出現纖維結締組織增生、胸膜黏連、干酪樣壞死灶，最后局部病變被吸收，濃縮成被纖維組織包裹的干酪性團塊，即胸膜結核瘤[5-6]。胸膜結核瘤在影像學檢查中多呈現為胸膜下的類圓形或圓形陰影，但在臨床表現中缺乏特異性，常難以與胸膜間皮瘤、結核球、肺內腫瘤等疾病區(qū)分，故為臨床診斷治療帶來諸多困難[7]。因此，該研究深入分析結核性胸膜炎患者中胸膜結核瘤發(fā)生的影響因素，為制定合適的治療措施提供科學依據，降低胸膜結核瘤發(fā)生的可能性。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2017年12月—2021年6月在安徽省胸科醫(yī)院和上海市肺科醫(yī)院結核科門診和住院部接受治療的結核性胸膜炎患者作為研究對象，所有患者均符合國家衛(wèi)生計生委最新發(fā)布《肺結核診斷》新行標WS288-2017中的診斷標準?；颊呒{入標準：經胸片、胸部CT、胸腔B超、痰或胸水涂片、痰或胸水培養(yǎng)、痰或胸水分子生物學檢測、結核菌素試驗、胸水常規(guī)生化檢查，確診病例符合下列其中之一：具備結核性胸膜炎胸部影像學特點及胸水或胸膜病理學檢查符合結核改變；具備結核性胸膜炎胸部影像學特點及胸水病原學檢查有涂片顯微鏡檢查陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群。臨床診斷病例符合具備結核性胸膜炎胸部影像學特點、胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時具備結核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性、γ-干擾素釋放試驗陽性、結核分枝桿菌抗體陽性任何一條者。根據是否伴發(fā)胸膜結核瘤將所有研究對象分為病例組(胸膜結核瘤患者)和對照組(無胸膜結核瘤患者)。

1.2 調查方法通過自行設計問卷，經專家對問卷內容和預實驗調查后定稿。問卷內容包括基本資料、臨床表現(是否初治、胸腔積液部位、積液量等)以及實驗室檢測指標[病原學檢查結果、有核細胞數、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)、蛋白含量等]。在獲得研究對象的知情同意后，由臨床醫(yī)師對所有研究對象進行調查。

2 結果

2.1 研究對象基本資料本研究共納入了276例結核性胸膜炎患者，年齡(39.22±18.12)歲。其中，病例組84例，男性58例，女性26例；對照組192例，男性151例，女性41例。兩組研究對象的基本信息見表1。

表1 兩組研究對象的基本特征

2.2 胸膜結核瘤發(fā)生的單因素分析對結核性胸膜炎伴發(fā)胸膜結核瘤患者與不伴發(fā)胸膜結核瘤患者之間的臨床資料、實驗室指標進行分析，結果發(fā)現兩組研究對象之間的積液量分布、注入尿激酶比例、糖皮質激素使用情況之間差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 胸膜結核瘤發(fā)生的單因素分析(n)

2.3 胸膜結核瘤發(fā)生的多因素分析以是否發(fā)生胸膜結核瘤為因變量(1=發(fā)生，0=否)，以單因素分析結果有意義的變量為自變量(積液量、注入尿激酶、使用糖皮質激素)進行二分類多因素Logistic回歸分析。結果顯示，積液量(OR=1.717，P=0.003)、注入尿激酶(OR=0.246，P<0.001)、是否使用糖皮質激素(OR=0.371，P=0.001)與結核性胸膜炎患者中結核性胸膜瘤的發(fā)生存在統(tǒng)計學關聯。見表3。

表3 胸膜結核瘤發(fā)生的多因素分析結果

3 討論

胸膜結核瘤屬于胸膜腔內局限性病灶，可發(fā)生在壁層或臟層胸膜，是結核性胸膜炎重要的臨床和病理學特征之一，也是結核性胸膜炎發(fā)生、發(fā)展與轉歸的一個重要過程[8]。目前其形成機制尚不明確，大多學者認為胸膜結核瘤的形成與結核性胸膜炎患者不規(guī)范使用抗結核藥物或糖皮質激素有關。結核性胸膜炎在吸收過程中，過敏性滲出性病變在治療或機體免疫防御機制的作用下逐漸被吸收，而含有MTB的增殖性或干酪性病變在未經規(guī)范治療的情況下逐漸增大，形成纖維包裹的干酪樣壞死團塊[9]。其臨床表現缺乏特異性，易與其他肺部疾病混淆，由于胸膜增厚與胸膜瘤的發(fā)生密切相關，胸膜瘤的病灶部位伴隨明顯的局部胸膜增厚。有文獻報道[10]發(fā)生胸膜增厚的患者多為男性、年長者，胸腔積液LDH與血液中LDH的比值高于未發(fā)生胸膜增厚的患者。但也有研究[11]認為，患者年齡、癥狀及胸腔積液各項指標均與胸膜增厚無關。本研究發(fā)現，發(fā)生胸膜結核瘤的患者多為男性，年齡(39.22±18.12)歲且多出現單側胸腔積液。胸膜結核瘤其影像學表現酷似惡性腫瘤，CT增強掃描提示病灶中央密度較低，邊緣強化，是其最具特征的影像學表現[12]。近年來有研究[13]認為，測量患者抗結核治療后2周內X線胸片所顯示的胸腔積液吸收的比例與療程結束后胸膜增厚的發(fā)生具有顯著相關性。也有研究[14]認為，胸膜增厚與C反應蛋白、胸腔積液中葡萄糖水平及ADA水平可能有關。最近有研究[15]發(fā)現胸腔積液中IFN-γ、TGF-β及蛋白含量與胸膜增厚的發(fā)生具有相關性，其相關細胞因子水平升高，有理由認為發(fā)生胸膜增厚、包裹與胸膜局部免疫反應的強烈程度有關 。

本研究結果顯示，胸膜結核瘤的發(fā)生與尿激酶和糖皮質激素的使用以及積液量有關，可能是影響胸膜結核瘤發(fā)生的因素之一。這與其他課題[16]研究結果存在一定差異，可能是由于患者來源、疾病活動度、臨床治療方案等之間差異有關。因此還需擴大樣本量進行進一步驗證。本研究結果還發(fā)現，胸腔積液MTB病原陽性率、ADA水平、LDH水平、葡萄糖及蛋白含量與胸膜結核瘤的發(fā)生并無顯著性關聯，與以往研究結果并不完全一致，可能受制于樣本數量、實驗室檢測條件等因素，還有待于擴大樣本進一步研究證實。