紅細(xì)胞參數(shù)計(jì)算公式對(duì)兒童β-地中海貧血診斷的意義及影響因素分析*

黃育濤, 陳曉榆, 張展青

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 1兒科， 2檢驗(yàn)科(廣東揭陽(yáng) 522000)

小細(xì)胞低色素性貧血是兒童血液病的常見病之一，β-地中海貧血(β-thalassemia trait, β-TT)和缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)是較為常見的兩種類型。β-TT屬于常染色體不完全顯性遺傳病，在我國(guó)廣東、廣西等地區(qū)高發(fā)，發(fā)病率達(dá)0.67%[1]。IDA是機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏而出現(xiàn)的一類貧血疾病[2]。由于兒童獨(dú)特的生理特點(diǎn)，兒童更容易出現(xiàn)IDA，5歲以下兒童IDA的患病率高達(dá)33.2%[3]。這兩種疾病如得不到及時(shí)有效的治療，都將對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響。但這兩者的治療方式是截然不同的，IDA需要補(bǔ)鐵治療，地中海貧血?jiǎng)t要注意鐵過載的問題，必要時(shí)需祛鐵治療，因此對(duì)于這兩種疾病的鑒別臨床意義重大。紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)于兒童貧血類疾病的診斷具有重要意義[4]，然而僅憑紅細(xì)胞參數(shù)的結(jié)果很難把地中海貧血和IDA區(qū)分[5]，需要借助血清鐵、鐵蛋白、血紅蛋白電泳及基因檢測(cè)等檢查?；驒z測(cè)不僅對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)要求高，而且操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，不利于全面開展，特別是對(duì)于設(shè)備落后、檢查項(xiàng)目缺乏的基層醫(yī)院。如能在常見的紅細(xì)胞參數(shù)[如血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞平均體積(MVC)、紅細(xì)胞分布寬度等]的基礎(chǔ)上尋找到具有參考價(jià)值且便捷的計(jì)算公式用于快速篩查地中海貧血，從而進(jìn)行基因檢測(cè)確診，將有助于指導(dǎo)選擇正確的實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于引導(dǎo)正確的診斷及治療，減少漏診及降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本。所以本研究通過對(duì)104例β-TT和96例IDA的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較不同紅細(xì)胞參數(shù)計(jì)算公式準(zhǔn)確性的差異，從而找出能夠比較準(zhǔn)確、快速鑒別出β-TT的紅細(xì)胞參數(shù)計(jì)算公式服務(wù)于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇揭陽(yáng)市人民醫(yī)院兒科住院部及門診部2017年 4月至 2021年 3 月診治的小細(xì)胞低色素性貧血[MCV<82 fL、紅細(xì)胞平均血紅蛋白(MCH)<27 pg、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<316 g/L]患兒的臨床資料200例進(jìn)行回顧性分析，其中β-TT 104例，男59例、女45例，年齡1個(gè)月至13歲；IDA 96例，男61例、女35例，年齡1個(gè)月至14歲。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。倫理審核免除聲明：本項(xiàng)臨床研究為回顧性研究，僅采集患者臨床資料，不干預(yù)其治療方案，不會(huì)對(duì)患者生理帶來風(fēng)險(xiǎn)，研究者會(huì)盡全力保護(hù)患者提供的信息，不泄露個(gè)人隱私，特申請(qǐng)免除知情同意。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)檢測(cè) 采用希森美康全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，主要指標(biāo)有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hb、MCV、紅細(xì)胞分布寬度-變異系數(shù)(RDW-CV)等。使用試劑：希森美康原裝試劑。

1.2.2 地中海貧血基因檢測(cè) 使用PCR-反向點(diǎn)雜交法進(jìn)行地中海貧血基因檢測(cè)，所用試劑為亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司生產(chǎn)。

1.2.3 診斷試驗(yàn)指標(biāo) 將收集到的紅細(xì)胞參數(shù)分別代入Green and King指數(shù)[6](GKI)= MCV2×RDW/(Hb×100)及Mentzer指數(shù)[7](MI)=MCV/RBC指數(shù)公式計(jì)算得出相應(yīng)的結(jié)果，分別以GKI=65(β-TT≤65，IDA>65)、GKI=73(β-TT≤73，IDA>73)、MI=13(β-TT≤13，IDA>13)為診斷界值，比較這3種方法對(duì)于鑒別β-TT和IDA的敏感度(SEN)、特異度(SPE)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)及約登指數(shù)(YI)，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)及計(jì)算曲線下面積(AUC)，并分析影響鑒別效能較好的計(jì)算公式的準(zhǔn)確性的可能因素(性別、年齡、有無鐵劑治療)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel、SPSS 17.0及MedCalc 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，進(jìn)行2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 104例β-TT基因缺陷情況 基因缺陷類型以CD41-42(-TTCT)雜合突變、IVS-Ⅱ-654(C→T)雜合突變?yōu)樽畛Ｒ?，均?3例(31.7%)，其次為CD17(A→T)雜合突變14例(13.5%)、CD41-42(-TTCT),IVS-Ⅱ-654(C→T)雜合突變10例(9.6%)、-28 (A→G)雜合突變7例(6.7%)，其余均為1例(1.0%)。見表1。

表1 104例β-TT基因缺陷情況

2.2 紅細(xì)胞參數(shù)計(jì)算公式鑒別效能的比較 紅細(xì)胞參數(shù)運(yùn)算公式在相應(yīng)診斷界值下的SEN、SPE、PPV、NPV、YI和AUC見表2，GKI、MI的ROC曲線見圖1。MI(β-TT≤13，IDA>13)的YI明顯高于GKI(β-TT≤65，IDA>65或β-TT≤73，IDA>73)，MI的AUC大于GKI，診斷效能較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且MI的最佳界值是12.82，基本等同于本研究MI的診斷界值13。

表2 GKI、MI的鑒別效能比較

圖1 GKI和MI的ROC曲線

2.3 影響MI準(zhǔn)確性的相關(guān)因素 將性別、年齡和檢測(cè)前是否使用鐵劑治療分別作為影響MI準(zhǔn)確性的可能因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡>4月的患兒的MI準(zhǔn)確性高于年齡≤4月的患兒，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別和檢測(cè)前是否使用鐵劑治療對(duì)MI的準(zhǔn)確性無影響(P>0.05)，見表3。

表3 MI在不同因素影響下的準(zhǔn)確率

3 討論

為了需求準(zhǔn)確且便捷的計(jì)算公式用于鑒別β-TT和IDA，自20世紀(jì)70年代以來，國(guó)內(nèi)外專家、學(xué)者以紅細(xì)胞參數(shù)為基礎(chǔ)建立了包括GKI和MI在內(nèi)的大量公式。目前研究者們通過比較不同計(jì)算公式的準(zhǔn)確性得出的結(jié)論各不相同，Vehapoglu等[8]、朱喜丹等[9]認(rèn)為MI對(duì)于鑒別β-TT和IDA的作用較大。Ferrara等[10]的研究結(jié)果顯示GKI對(duì)于小細(xì)胞低色素性貧血的診斷效能最高(80.2%)。我國(guó)也有學(xué)者認(rèn)為GKI的敏感度較高，而且對(duì)于GKI的臨界點(diǎn)是選擇65還是73也有不同的觀點(diǎn)[11]。造成診斷效能差異的原因可能是不同地區(qū)不同人群β-TT的HbA2變化范圍不同[12]和(或)IDA患者貧血程度不同等。因此，迄今國(guó)內(nèi)外專家對(duì)于推薦哪一種紅細(xì)胞參數(shù)計(jì)算公式用來鑒別β-TT和IDA未能達(dá)成共識(shí)，同時(shí)也少有關(guān)于影響計(jì)算公式準(zhǔn)確性的因素的報(bào)道。

本研究對(duì)200例小細(xì)胞低色素性貧血患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以地中海貧血基因檢測(cè)作為確診地中海貧血的標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，包括了104例β-TT和96例IDA，其中β-TT基因缺陷類型以CD41-42(-TTCT)雜合突變、IVS-Ⅱ-654(C→T)雜合突變和CD17(A→T)雜合突變?yōu)橹?，該結(jié)果與楊陽(yáng)等[15]的研究結(jié)果基本一致。通過比較GKI、MI在相應(yīng)診斷界值下的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)MI(β-TT≤13，IDA>13)的YI明顯高于GKI(β-TT≤65，IDA>65或β-TT≤73，IDA>73)，MI的AUC也大于GKI，MI對(duì)鑒別β-TT和IDA具有較高的能力。而且MI的最佳界值是12.82，基本等同于本研究MI的診斷界值13。

對(duì)于可能影響MI準(zhǔn)確率的因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示性別和檢測(cè)前是否使用鐵劑治療對(duì)MI的準(zhǔn)確性無影響，而使用年齡≤4個(gè)月明顯降低了MI的準(zhǔn)確率，原因考慮可能是：兒童生理性貧血常發(fā)生于2～3個(gè)月時(shí)，3個(gè)月后RBC、Hb逐漸增加，所以年齡≤4個(gè)月的患兒的紅細(xì)胞參數(shù)較其他年齡段的波動(dòng)范圍廣，導(dǎo)致MI的準(zhǔn)確率下降。

綜上所述，相比GKI而言，MI(β-TT≤13，IDA>13)對(duì)于鑒別本地區(qū)的β-TT和IDA具有較好的效能，而且運(yùn)算方便，值得臨床推廣。特別是對(duì)于設(shè)備缺乏的基層醫(yī)院，將有助于提高對(duì)于β-TT、IDA這類常見病的診療水平，并有利于降低醫(yī)療成本及減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，為保障MI的準(zhǔn)確性，建議適用年齡>4個(gè)月，對(duì)于年齡≤4個(gè)月的患兒建議聯(lián)合血紅蛋白電泳和地中海貧血基因檢測(cè)以提高檢查的準(zhǔn)確性。

利益相關(guān)聲明：論文所有作者共同認(rèn)可論文無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：研究設(shè)計(jì)為黃育濤，研究方案執(zhí)行與實(shí)施為陳曉榆，數(shù)據(jù)整理為張展青，統(tǒng)計(jì)分析及論文撰寫為陳曉榆，論文審閱為黃育濤。