院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防控的現(xiàn)狀和策略*

張智輝， 彭亦通

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科(廣東廣州 510260)

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)是一種常見(jiàn)病，患者一旦發(fā)生VTE，不僅可增加住院費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重的VTE甚至?xí){患者的生命安全。近年來(lái)，VTE的院內(nèi)防控日益受到重視，本文就當(dāng)前VTE院內(nèi)防控現(xiàn)狀作相關(guān)綜述，旨在促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識(shí)VTE的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病率等情況，制定院內(nèi)VTE防控工具，并利用防控工具對(duì)住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有效預(yù)防VTE的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。

1 VTE的概念和發(fā)生機(jī)制

VTE被描述為深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)。Virchow最先提出的血栓形成三要素是靜脈血栓栓塞形成的主要理論：(1)血管內(nèi)皮損傷：利器刺傷、鈍器擊打或高空墜落傷等所帶來(lái)的血管損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下膠原纖維的暴露，釋放組織因子，激活血小板和凝血因子X(jué)，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)的過(guò)程。(2)靜脈血流瘀滯：長(zhǎng)期臥床，較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)或久坐不動(dòng)形成下肢血流變慢瘀滯，導(dǎo)致血液流通不暢，形成靜脈血栓。(3)血液高凝狀態(tài)：遺傳因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S缺乏等；后天因素如口服避孕藥、懷孕、應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)分泌異常和髖關(guān)節(jié)置換等骨科大手術(shù)都可引起血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成[1-2]。

2 國(guó)外VTE的發(fā)生率和病死率

VTE是僅次于急性心肌梗死和腦卒中的第三大血管疾病[3]。國(guó)際血栓形成與止血學(xué)會(huì)(international society for thrombosis and hemostasis， ISTH)對(duì)低、中、高收入國(guó)家VTE疾病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，來(lái)自西歐、澳大利亞和北美等國(guó)家的研究結(jié)果一致，VTE在人群中的年發(fā)生率為0.75‰～2.69‰，年齡是影響VTE形成的重要危險(xiǎn)因素，70歲以上的人群中，發(fā)病率增加至2‰～7‰[4]。英國(guó)每年有超過(guò)25 000人住院期間因PTE而死亡，每10 000人中就有4人因VTE死亡[5]。相同結(jié)論的VTE臨床研究還有加拿大等國(guó)家，一份加拿大魁北克省關(guān)于人群中VTE的實(shí)際發(fā)生率和病死率隊(duì)列研究數(shù)據(jù)顯示：DVT發(fā)生率為0.99‰，PTE的發(fā)生率為0.45‰。截止2009年，確診或可能DVT后的30 d和1年病死率分別為10.6%和23.0%[6]。此外，美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于癌癥住院患者合并VTE的發(fā)病率和病死率臨床研究也表明：癌癥患者更容易合并VTE，癌癥患者住院期間VTE的發(fā)生率為8.4%，有合并VTE發(fā)生院內(nèi)死亡的發(fā)生率為15%，是沒(méi)有合并VTE發(fā)生院內(nèi)死亡的2.5倍[7]。癌癥患者合并VTE是造成患者院內(nèi)死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，癌癥相關(guān)的血栓形成患者中，其1年生存率和5年生存率分別為66%和46%[8]。

在美國(guó)孕婦中，PTE是導(dǎo)致孕婦死亡的重要因素，PTE導(dǎo)致的死亡占所有妊娠相關(guān)死亡的9.2%，與同齡非孕婦相比，孕婦發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)要高4.0～4.6倍，孕婦每十萬(wàn)人中就有57人發(fā)生DVT，其中1.5人因致死性PTE死亡[9]。高齡是導(dǎo)致VTE形成的重要因素，VTE的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，65歲以上達(dá)到21%，而45歲以下的發(fā)生率<2%；在外科患者中，70歲以上的患者在沒(méi)有采取預(yù)防措施的情況下65%發(fā)生VTE，在沒(méi)有預(yù)防措施的情況下，總體普通外科圍手術(shù)期患者DVT發(fā)生率為20%～25%，并且超過(guò)2%的患者有明顯的并發(fā)癥[10]。對(duì)于初次確診VTE的老年人，1年后的VTE復(fù)發(fā)率高達(dá)14%[11]。反復(fù)DVT和PTE分別增加了血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(chronic thromboembolic pulmonary hypertension， CTPH)的風(fēng)險(xiǎn)， VTE的病死率在1年內(nèi)可能高達(dá)21.6%[12]。

3 國(guó)內(nèi)VTE的發(fā)生率和病死率

關(guān)于中國(guó)人群VTE流行病學(xué)的信息較少。一份研究表明，中國(guó)人群中DVT和PTE的總發(fā)病率分別為每10萬(wàn)人中有17.1人和3.9人。VTE的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，對(duì)于65歲及以上的老年人，DVT和PTE的發(fā)生率分別為每10萬(wàn)人中81.1人和18.6人。與DVT和PTE相關(guān)的醫(yī)院死亡率分別為7.3%和23.8%[13]。臺(tái)灣地區(qū)人群中VTE的發(fā)病率是每10萬(wàn)人中15.9人，其復(fù)發(fā)率是5.1%，關(guān)于香港地區(qū)人群發(fā)病率是每10萬(wàn)19.9人，包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲國(guó)家VTE的發(fā)生率估計(jì)值約為西方國(guó)家VTE發(fā)生水平的15%～20%，明顯低于白種人[14-15]。我國(guó)靜脈血栓研究組對(duì)國(guó)內(nèi)90所醫(yī)院2007—2016年的105 723例住院患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，VTE患者住院率從3.2/10萬(wàn)上升至17.5/10萬(wàn)，85歲以上的老年男性相對(duì)老年女性更容易因VTE住院(≥85歲的男性患者vs.女性患者，每10萬(wàn)人中155.3vs.125.4)[16]。

一項(xiàng)多中心研究顯示，1997—2008年中國(guó)60家醫(yī)院對(duì)入院之前和之后的可疑PTE患者進(jìn)行登記，從入院的16 972 182例患者中，共確診18 206例PTE，院內(nèi)可疑PTE年最后確診的發(fā)病率為0.1%，男性患者PTE的總體發(fā)生率高于女性患者(0.2%vs.0.1%)，PTE病死率明顯下降：1997年為25.1%，至2008年為8.7%，PTE病死率下降的原因可歸因于預(yù)防和治療VTE的實(shí)施[17]?？梢?jiàn)，人群中VTE有著較高的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，在住院患者中尤為明顯，特別是手術(shù)的患者，無(wú)預(yù)防措施的普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為10%～40%[18]。四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)確診為VTE的149例患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為24個(gè)月，VTE復(fù)發(fā)率為15.4%[19]。另外，妊娠也是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)多中心婦產(chǎn)科患者住院資料分析結(jié)果，我國(guó)婦科術(shù)后VTE發(fā)生率為0.02%～2.26%，其中，婦科術(shù)后DVT發(fā)生率為0.08%～2.15%，PTE發(fā)生率為0.02%～0.12%。孕產(chǎn)婦圍生期VTE發(fā)生率為0.056%～0.188%[20]。中國(guó)一家三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)產(chǎn)前未進(jìn)行任何VTE預(yù)防的620例患者研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)9.19%[21]。

4 國(guó)外VTE防控的現(xiàn)狀

VTE作為一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，每年影響全球千分之一的成年人，在醫(yī)院使用血栓預(yù)防措施之前， 55%～60%的VTE與住院有關(guān)，多發(fā)生在住院期間或出院后90 d內(nèi)有關(guān)。2008年，英國(guó)衛(wèi)生部制定了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并要求英國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究所(national institute for health and care excellence，NICE)出臺(tái)VTE預(yù)防指南，2010年開(kāi)始，英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度(national health insurance，NHS)強(qiáng)制醫(yī)院評(píng)估成人入院時(shí)靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，以此來(lái)預(yù)防醫(yī)院相關(guān)的VTE，為了確保院內(nèi)VTE預(yù)防的實(shí)行，每個(gè)醫(yī)院成立血栓預(yù)防監(jiān)督委員會(huì)，從最初的入院的1/3患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，到現(xiàn)在的90%以上入院成人患者進(jìn)行評(píng)估。自從2010年NHS采用系統(tǒng)的方法預(yù)防醫(yī)院相關(guān)的VTE以來(lái)，患者出院后90 d內(nèi)死亡人數(shù)減少了15.4%，NHS制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并強(qiáng)制醫(yī)院執(zhí)行，最終在VTE院內(nèi)預(yù)防取得了成功[22-23]。盡管VTE預(yù)防指南和個(gè)體VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型多有種，但有力的證據(jù)表明，仍有許多住院患者未接受適當(dāng)?shù)腣TE預(yù)防措施[24-25]。24 h內(nèi)入院的患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非常重要，院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)組織VTE預(yù)防委員會(huì)，并由其指定入院VTE防治流程，提高VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者依從性，結(jié)果在出院記錄中有癥狀的VTE患病率從2.03%下降至1.69%[26]，這說(shuō)明入院患者VTE預(yù)防尤為重要，適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施能降低VTE的發(fā)生率。手術(shù)作為是發(fā)生VTE的高危因素，ENDORSE研究表明對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行相應(yīng)的VTE預(yù)防有利于減少術(shù)后的血栓形成[27]；值得深思的是，按部就班地對(duì)住院患者采取預(yù)防也不一定取得較好的效果，Avail-MoNa研究根據(jù)指南對(duì)1 318例患者實(shí)施了VTE預(yù)防，結(jié)果這些患者患VTE的概率并沒(méi)有明顯降低，這提示需要根據(jù)患者差異來(lái)制定個(gè)體化VTE預(yù)防策略[28]。

5 國(guó)內(nèi)VTE防控的現(xiàn)狀

在國(guó)家“九五”和“十五”期間，VTE的院內(nèi)防治就已經(jīng)被列入了國(guó)家醫(yī)療攻關(guān)專題。2003年，北京阜外心血管病醫(yī)院提出了院內(nèi)多學(xué)科合作防治VTE的研究[29]。2004年王辰院士和翟振國(guó)教授就手術(shù)因素發(fā)布了術(shù)后VTE的防治指南[30]。從中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)用關(guān)鍵詞“靜脈血栓栓塞癥and防治”檢索，2003年僅有一份相關(guān)VTE防治報(bào)道，至2020年有86份相關(guān)VTE研究的報(bào)道，國(guó)內(nèi)關(guān)于的VTE防治的研究顯著增多，其中涉及手術(shù)、藥物相關(guān)、妊娠、社區(qū)、癌癥、院內(nèi)管理等各方面研究。作為國(guó)內(nèi)VTE防治研究的先驅(qū)，王辰院士等于2012年發(fā)布了院內(nèi)VTE預(yù)防與管理建議，2015年進(jìn)一步發(fā)布建立和完善院內(nèi)VTE的防治管理體系，對(duì)VTE院內(nèi)防治及其管理作出了詳細(xì)的指導(dǎo)[31-32]。經(jīng)過(guò)近10余年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的共同努力下，我國(guó)院內(nèi)VTE的診治和防控成果顯著提高。青海紅十字醫(yī)院院內(nèi)的VTE預(yù)防管理的探索則是成功案例之一[33]。在眾多的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中[34]，中國(guó)血栓性疾病防治指南推薦外科患者使用Caprini評(píng)分表，內(nèi)科患者使用Padua評(píng)分表[35]。然而，一份關(guān)于北京市7所醫(yī)院醫(yī)院人員的對(duì)VTE防治認(rèn)知的現(xiàn)狀表明，低年資的醫(yī)生存在VTE和評(píng)估工具的認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不夠[36]。根據(jù)一份297所醫(yī)院VTE預(yù)防管理現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院普遍制定了VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但同樣存在對(duì)醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的VTE教育和培訓(xùn)不足[37]。表明我國(guó)多數(shù)醫(yī)院院內(nèi)VTE防治的構(gòu)建體系仍然不完善，如何著實(shí)做到院內(nèi)VTE的有效防控依然是當(dāng)前醫(yī)療面臨的重要問(wèn)題之一。此外，由于專科之間的不同，國(guó)內(nèi)一些三甲醫(yī)院也結(jié)合相應(yīng)的VTE防控指南制定出不同?？频娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，?？苹⒕?xì)化的VTE防治指南在我國(guó)也日益增多[38-39]。

6 做好VTE防控的策略

VTE的發(fā)生率高，也具有很高的致死率、致殘率，預(yù)防VTE的發(fā)生可以降低患者醫(yī)院的治療費(fèi)用，也極大改善患者的預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量，對(duì)節(jié)省公共衛(wèi)生支出也很有意義，因此院內(nèi)必需做好VTE的預(yù)防。特別是在骨科手術(shù)、重癥及老年人患者中，通過(guò)預(yù)防措施可以有效降低VTE的發(fā)生，一項(xiàng)大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期通過(guò)皮下注射肝素，患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率降低了67%、PE發(fā)生率降低了47%、致命性PE降低了64%[40-41]。

6.1 入院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施的實(shí)施 降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率，在入院24 h內(nèi)，每一例患者都應(yīng)盡量進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前國(guó)際上有多種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，盡管每個(gè)模型都有它的優(yōu)點(diǎn)和不足，但通過(guò)實(shí)施其中一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估模型均能有效降低院內(nèi)VTE的發(fā)生[42]。ACCP抗栓治療和血栓預(yù)防指南(第9版)建議手術(shù)患者和內(nèi)科患者分別使用Caprini評(píng)分和Padua評(píng)分進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[43]，中國(guó)血栓性疾病防治指南也采用了此建議。根據(jù)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果采取預(yù)防措施，VTE的預(yù)防措施包括一般預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防和腔靜脈濾器置入。對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者給予機(jī)械預(yù)防，對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)不伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的給予藥物預(yù)防，高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者給予機(jī)械預(yù)防。

6.2 加強(qiáng)護(hù)理人員的VTE繼續(xù)教育 加拿大的一項(xiàng)研究表明，臨床護(hù)士是VTE預(yù)防的關(guān)鍵人員，可以作為一線醫(yī)療保健提供者來(lái)識(shí)別和應(yīng)對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士是進(jìn)行VTE預(yù)防每天評(píng)估的最合適人選。一份在中國(guó)106家三甲醫(yī)院關(guān)于臨床護(hù)士對(duì)VTE預(yù)防知識(shí)水平的調(diào)查顯示，我國(guó)臨床護(hù)士缺乏VTE預(yù)防的知識(shí)，特別是在物理預(yù)防和藥物預(yù)防方面，而接受過(guò)VTE繼續(xù)教育的護(hù)士對(duì)血栓預(yù)防知識(shí)掌握程度更高[44]。護(hù)士作為對(duì)住院患者VTE評(píng)估和實(shí)施措施的最佳人員，2016年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部就VTE預(yù)防成立了專項(xiàng)護(hù)理管理小組，從主管護(hù)理副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，到科室VTE?？品乐涡〗M，組成院內(nèi)VTE防治專項(xiàng)護(hù)理管理架構(gòu)，并定期對(duì)全院護(hù)士就VTE預(yù)防的相關(guān)知識(shí)、住院VTE患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程指引進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，著重VTE防治指南、具體措施、經(jīng)典案例等進(jìn)行相應(yīng)考核[45]。

6.3 加強(qiáng)多學(xué)科的合作和指定管理制度 院內(nèi)VTE的發(fā)生涉及各個(gè)科室，特別是VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室(如骨科、腫瘤科、血液科等)，這注定了VTE防控是一個(gè)多學(xué)科合作的過(guò)程，做好VTE的防控需要醫(yī)院成立VTE管理部門并制定管理制度，管理部門需在醫(yī)院內(nèi)科室間建立VTE管理小組，保證監(jiān)督和管理每個(gè)科室VTE防治措施的實(shí)施。每個(gè)科室建立急危重癥VTE患者的處理應(yīng)急預(yù)案，完善VTE評(píng)估和處理的相關(guān)會(huì)診與轉(zhuǎn)診機(jī)制。一旦發(fā)現(xiàn)VTE患者，基礎(chǔ)和必要的防治措施應(yīng)該能在本科室及時(shí)完成，VTE重癥患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診至血管外科，由血管外科醫(yī)生根據(jù)患者一般情況和VTE嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的物理治療和藥物抗凝，必要時(shí)行經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy， PMT)或?qū)Ч芙佑|溶栓(catheter directed thrombolysis，CDT)治療，對(duì)于有髂靜脈壓迫的患者必要時(shí)行支架植入術(shù)[46]。研究證據(jù)表明，多學(xué)科合作VTE預(yù)防，院內(nèi)VTE的發(fā)生率降低了15%，術(shù)后VTE的發(fā)生率降低了21%[47]?？傊?，院內(nèi)VTE防控不是一個(gè)科室就能完成的任務(wù)，涉及護(hù)理、醫(yī)生、輔助科室、相關(guān)制度等，在這些環(huán)節(jié)中缺一不可，多學(xué)科的合作和推廣需引起院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)工作者的重視，院內(nèi)VTE防控體系須早日提上日程并逐步探索出符合醫(yī)院自身的防控制度。

7 小結(jié)

VTE是醫(yī)院相關(guān)死亡率中最常見(jiàn)的潛在可預(yù)防疾病，具有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，通過(guò)有效的院內(nèi)防控措施可以很大程度降低VTE的發(fā)生，減輕患者的住院費(fèi)用，縮短其住院時(shí)間并提高生活質(zhì)量，不僅對(duì)患者有益，也減輕我國(guó)的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，從各級(jí)衛(wèi)生管理部門到每個(gè)醫(yī)院，都應(yīng)注重醫(yī)院VTE防控體系建設(shè)，以保障醫(yī)療安全、減輕醫(yī)療支出，利國(guó)利民。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：文獻(xiàn)檢索與整理、論文撰寫(xiě)為張智輝、彭亦通，構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文修訂為張智輝。