肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)術(shù)后的康復(fù)療效觀察*

鄭雨中, 鄭臣校, 黃志全, 黎勇, 位春巍

1中山市中醫(yī)院骨二科(廣東中山 528400)； 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(廣東廣州 510006)

隨著全民運(yùn)動的普及以及運(yùn)動方式的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)病率逐年提高[1]。據(jù)研究表明，85%以上的患者存在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，若治療不當(dāng)，部分患者可發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[2]。治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的首選方式為手術(shù)，手術(shù)又可分為解剖修復(fù)、解剖重建和非解剖重建，其中關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)手術(shù)具有微創(chuàng)、加速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，然而術(shù)后也存在本體感覺、平衡覺減退，步態(tài)協(xié)調(diào)性喪失等問題[3]。因此如何減輕慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)腫脹、緩解疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能及降低并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床難題[4]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，康復(fù)訓(xùn)練早期介入到術(shù)后康復(fù)過程被廣泛關(guān)注，然而肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練的研究尚不夠[5]?；诖?，本研究采用肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)術(shù)后患者進(jìn)行治療，觀察康復(fù)療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月在中山市中醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)手術(shù)的60例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者作為本次研究對象，所有研究對象均為單足發(fā)病。按照入院先后順序，使用Dell′s數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別劃分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、患側(cè)、距骨前移距離、距骨傾斜角、手術(shù)時間等基線資料以及術(shù)后4周時的踝關(guān)節(jié)腫脹程度(早晚平均值)、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、在線FAAM評分、Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷評分(CAIT)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組術(shù)后4周的踝關(guān)節(jié)腫脹程度、VAS評分、在線FAAM及CAIT評分

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷史，自感踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)不適、疼痛、腫脹，無關(guān)節(jié)卡壓，踝關(guān)節(jié)有活動受限，外側(cè)及前方關(guān)節(jié)間隙壓痛(+)，抽屜試驗(+)，內(nèi)翻試驗(-)，X 線片未見明顯異?；蛘呖梢姽琴樞纬?，超聲、 MRI 檢查顯示距腓前韌帶損傷(完全斷裂或部分?jǐn)嗔?，跟腓韌帶無明顯斷裂)；(2)于中山市中醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)手術(shù)；(3)術(shù)后生命體征平穩(wěn)，配合常規(guī)物理治療、踝屈伸功能鍛煉、肌內(nèi)效布貼、平衡訓(xùn)練；(4)年齡20～80歲；(5)按照中山市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的實驗方案(2022ZSZY-LLK-071)進(jìn)行，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并周圍結(jié)構(gòu)骨折等病變者；(2)合并嚴(yán)重臟器損害、心臟病等疾病者；(3)伴有關(guān)節(jié)炎等者；(4)術(shù)后發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥者；(5)失訪者。

1.4 治療方法 兩組患者的關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)、常規(guī)物理治療、踝屈伸功能鍛煉、肌內(nèi)效布貼、平衡訓(xùn)練等均由同一組醫(yī)師完成，以確保專業(yè)化、規(guī)范化。

1.4.1 手術(shù)治療及踝屈伸功能鍛煉 兩組患者均予以關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)手術(shù)治療：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，安裝關(guān)節(jié)鏡，建立標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)入路，清理炎性增生的滑膜，磨除引起踝關(guān)節(jié)前方撞擊的脛距關(guān)節(jié)骨贅，探查距腓前韌帶的完整性和松緊度，鏡下取出撕脫骨塊，于腓骨止點(diǎn)置入1枚帶線錨釘，收緊縫合線，用探勾確認(rèn)韌帶張力。手術(shù)結(jié)束，徹底沖洗，嚴(yán)密止血，全層縫合。術(shù)后即開始活動患側(cè)足趾，并予以石膏固定踝關(guān)節(jié)于背屈中立、輕度外翻位2周。術(shù)后第3周開始更換石膏為功能靴，同時進(jìn)行部分負(fù)重，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。術(shù)后第5周脫去功能靴，開始進(jìn)行踝屈伸功能鍛煉，30 min/次，3次/d，并進(jìn)行完全負(fù)重。

1.4.2 對照組 術(shù)后第5～12周，予以常規(guī)物理治療，以超短波為主。超短波：輸出頻率為27.12 MHz，輸出功率為50 W，30 min/次，1次/d。

1.4.3 觀察組 術(shù)后第5～12周，予以肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練。肌內(nèi)效布貼：第一步，取直腿坐位，抬高小腿，保持踝關(guān)節(jié)背屈、足外翻，于內(nèi)踝上方用100%的拉力貼至錨端，后經(jīng)過足底，貼至外踝；第二步，從跟骨內(nèi)側(cè)橫向?qū)ⅰ癐”形貼貼至跟骨外側(cè)，經(jīng)過足底時再施以50%的拉力，貼至足背；第三步，從跟骨外側(cè)橫向?qū)ⅰ癐”形貼貼至跟骨內(nèi)側(cè)，經(jīng)過足底時再施以50%的拉力，貼至足背；第四步，摩擦肌內(nèi)效布貼數(shù)秒以激活黏合劑。1貼/d，每貼保持24 h。平衡訓(xùn)練：以單腿靜態(tài)站立為主，前期：術(shù)后第5～10周，單腿站立于堅硬地面上，維持身體平衡，60 s/組，兩組之間休息60 s，3組/次，3次/d；后期：術(shù)后第11～12周，單腿站立于Wobble Board上，維持身體平衡，控制支撐側(cè)踝關(guān)節(jié)順時針、逆時針繞支撐點(diǎn)最大范圍旋轉(zhuǎn)Wobble Board，60 s/組，兩組之間休息60 s，3組/次，3次/d。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定

1.5.1 踝關(guān)節(jié)腫脹程度 采用figure-of-eight-20法評價踝關(guān)節(jié)腫脹程度：將患側(cè)踝關(guān)節(jié)固定在跖屈20°，以脛腓骨間溝與外踝尖端水平線的交點(diǎn)作為原點(diǎn)，用卷尺向內(nèi)側(cè)延伸，越過足背、足底，至第五跖骨基底部，而后繞至內(nèi)踝，繞過跟腱后方，繞至外踝，最后至原點(diǎn)。所測得的長度即可評估踝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重程度，分早晚2次(早8:00，晚18:00)進(jìn)行測量，取平均值。

1.5.2 VAS評分 采用VAS評分評價患者的疼痛程度，分值為 0～10分，評分越高說明患者的疼痛程度越高。

1.5.3 在線FAAM評分 采用足踝能力評估量表(FAAM)評價踝關(guān)節(jié)的功能。由日常活動、運(yùn)動量表組成，每個問題包括6個答案(無困難、輕度困難、中度困難、極度困難、無法完成、不適用)，“無困難”為 4 分，“無法完成”為 0 分，“不適用”不計入評分。最終結(jié)果為[實際得分/(84-不適用項目數(shù)×4)]×100%，結(jié)果越高表示踝關(guān)節(jié)功能越高。

1.5.4 CAIT 采用CAIT評價踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。分值為從0～30分，分值越高表示患側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越高；≥28分提示患側(cè)踝關(guān)節(jié)不存在功能性不穩(wěn)；≤27分提示患側(cè)踝關(guān)節(jié)存在功能性不穩(wěn)可能。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料中，符合正態(tài)分布的以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹程度的對比 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度在術(shù)后6～8周逐漸升高，8周后逐漸降低，但觀察組的坡度較緩，且觀察組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹程度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6、8、10、12周踝關(guān)節(jié)腫脹程度

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分的對比 兩組患者VAS評分伴隨腫脹的程度增加而增加，降低而降低，在術(shù)后6～8周逐漸升高，8周后逐漸降低，但觀察組的坡度較緩，且觀察組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹程度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6、8、10、12周VAS評分

2.3 兩組患者術(shù)后在線FAAM評分的對比 術(shù)后6、8、10、12周兩組患者的在線FAAM評分，較初時顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后6、8、10、12周在線FAAM評分

2.4 兩組患者術(shù)后CAIT的對比 術(shù)后6、8、10、12周兩組患者的CAIT較初時顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后6、8、10、12周CAIT

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運(yùn)動損傷之一。事實上，在美國，每年有近200萬人踝關(guān)節(jié)扭傷[6]。多達(dá)73%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會持續(xù)復(fù)發(fā)，其中59%的患者由于機(jī)械性感受器、神經(jīng)肌肉反饋系統(tǒng)的信息傳遞功能受損，會發(fā)展為長期功能障礙，如慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[7]。有研究[8]表明慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)存在機(jī)械不穩(wěn)定和功能不穩(wěn)定兩個概念。目前大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)方式可分為解剖修復(fù)、非解剖重建和解剖重建[9]。關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)手術(shù)可以較好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時具有微創(chuàng)、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，早期、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練對慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后至關(guān)重要，可以避免本體感覺、平衡覺減退，步態(tài)協(xié)調(diào)性喪失等問題[11]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練包括本體感覺訓(xùn)練、平衡覺訓(xùn)練，步態(tài)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練以及神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練等。

肌內(nèi)效布貼源于日本，隨著不斷改進(jìn)和發(fā)展，在國內(nèi)的應(yīng)用逐漸開展起來，并廣泛延伸至各個領(lǐng)域[12]。其是一種彈性貼布，可拉伸至原長度的90%～140%，既可起到固定作用，又不妨礙關(guān)節(jié)的活動[13]。肌內(nèi)效布貼產(chǎn)生的彈性回縮力可對皮膚、皮下組織產(chǎn)生刺激，從而起到引導(dǎo)軟組織、減輕疼痛、消腫、促進(jìn)淋巴回流、增加血液循環(huán)、加強(qiáng)本體感覺等作用[14]。研究表明肌內(nèi)效布貼可改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者機(jī)械性感受器、神經(jīng)肌肉反饋系統(tǒng)的信息傳遞功能，從而加強(qiáng)本體感覺。閆亞新等[15]發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效布貼治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練可改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者VAS 疼痛評分、AOFAS踝-后足功能評分、踝關(guān)節(jié)左右平衡指數(shù)、前后平衡指數(shù)和總平衡指數(shù)，促進(jìn)其康復(fù)。

平衡訓(xùn)練是一種提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有效方式[16]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的平衡訓(xùn)練主要分為PHSB 訓(xùn)練、不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練。各種不穩(wěn)面平衡訓(xùn)練方法之間的差別主要在不穩(wěn)定平面的選擇，如Wobble Board、Bosu球、Airex墊及exercise mats等[17]。Wobble Board訓(xùn)練可改善患側(cè)踝關(guān)節(jié)正常生理活動角度，通過對踝關(guān)節(jié)周圍組織中深感覺的刺激，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)位置覺，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動控制功能，改善感覺運(yùn)動系統(tǒng)功能[18]。

本研究通過選取于我院行關(guān)節(jié)鏡下錨釘解剖修復(fù)手術(shù)的60例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，術(shù)后均予以踝屈伸功能鍛煉；同時，對照組術(shù)后4周后采用常規(guī)物理治療結(jié)合踝屈伸功能鍛煉，觀察組采取肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練、踝屈伸功能鍛煉，觀察期為2個月。采用figure-of-eight-20法評估踝關(guān)節(jié)腫脹程度(早晚平均值)，VAS評分，在線FAAM評分、CAIT，比較兩組不同康復(fù)程序在術(shù)后6、8、10、12、36周對功能的影響。其中figure-of-eight-20法可較準(zhǔn)確地評估踝關(guān)節(jié)腫脹程度，而在線FAAM評分、CAIT評分則是目前臨床上最常用的評價踝關(guān)節(jié)功能的自評量表。通過分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6、8、10、12周，兩組踝關(guān)節(jié)腫脹程度在術(shù)后6～8周逐漸升高，后逐漸降低，但觀察組的坡度較緩。VAS評分、伴隨腫脹的程度增加而增加，降低而降低。在線FAAM評分與CAI評分足功能評分均較初時顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。通過此臨床試驗證明，肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)有肯定的康復(fù)療效，有利于減輕腫脹、緩解疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床療效確切。

綜上所述，與常規(guī)物理治療相比較，肌內(nèi)效布貼結(jié)合平衡訓(xùn)練對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)有肯定的康復(fù)療效，有利于減輕腫脹、緩解疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能，臨床療效確切，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明：論文內(nèi)容不涉及相關(guān)利益沖突，該研究未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。

作者貢獻(xiàn)說明：實驗設(shè)計為鄭雨中和位春巍，實驗實施為鄭雨中、鄭臣校和黃志全，黎勇進(jìn)行實驗評估，鄭雨中執(zhí)筆，位春巍審校。