中長導(dǎo)管對(duì)減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后靜脈血栓形成的效果*

鄭昌蔚, 陳正德, 陳曉敏, 鄭婉婷, 謝麗君, 陳偉杰, 張智

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科(廣東湛江 524000)

目前，慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者因?yàn)槟I源缺乏等各種因素很難獲得腎移植的機(jī)會(huì)，所以只能進(jìn)行透析治療，雖然患者隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可以獲得更長生存時(shí)間[1]，但卻難以完全治愈，長時(shí)間的透析造成患者血中鈣磷濃度失衡而導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的發(fā)病率呈進(jìn)行性上升[2]，患者會(huì)出現(xiàn)乏力、骨痛、瘙癢、異位鈣化等癥狀，也更容易患上心血管疾病，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量不能得到保證[3]。當(dāng)前，對(duì)于SHPT治療效果最好的一種方法就是甲狀旁腺外科手術(shù)[4]，但術(shù)后患者因甲狀旁腺激素急速下降常出現(xiàn)低鈣血癥，繼而出現(xiàn)顏面或四肢麻木、肢體抽搐以及心律失常等并發(fā)癥[5]，所以術(shù)后一般需要予以患者通過靜脈補(bǔ)鈣治療用以糾正低鈣血癥[6]，不過長時(shí)間靜脈輸注高濃度鈣劑，患者會(huì)出現(xiàn)較多的嚴(yán)重不良反應(yīng)：包括靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等[7-9]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是由于反復(fù)穿刺靜脈或置管直接損傷血管內(nèi)膜等多種因素影響，使所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程[10]，有癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性血栓指患者出現(xiàn)肢體紅腫、皮溫升高、感覺異常和活動(dòng)受限癥狀，甚至可能出現(xiàn)肺栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥[11]，而無癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指不伴有任何癥狀，一般是在靜脈護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)或通過彩超及DSA篩查發(fā)現(xiàn)血栓。Itkin等[12]所報(bào)道，臨床中出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者只有少數(shù)人會(huì)有相應(yīng)的癥狀，血栓是在超聲檢查中所發(fā)現(xiàn)的置管患者的占比在75%以上?，F(xiàn)今國內(nèi)外研究中鮮見針對(duì)SHPT患者最佳補(bǔ)液方式及安全高效補(bǔ)鈣方法的報(bào)道。本次研究中采取兩種不同輸液通路用于SHPT術(shù)后靜脈補(bǔ)鈣，并記錄輸液不良反應(yīng)發(fā)生情況，探索SHPT患者術(shù)后高濃度補(bǔ)鈣最佳的輸液通路，降低靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2021年2月總共140例就診于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，結(jié)合術(shù)前各項(xiàng)臨床資料診斷SHPT，并首次給予患者行甲狀旁腺全切術(shù)+自體甲狀旁腺移植術(shù)，術(shù)后分別通過中長導(dǎo)管(70例)、靜脈留置針(70例)。對(duì)兩種不同通路進(jìn)行高濃度補(bǔ)鈣的患者出現(xiàn)的不同不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究已經(jīng)過廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)(YJYJS2019-002)。

表1 患者的一般資料 M(P25,P75)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)明確診斷慢性腎功能衰竭尿毒癥并SHPT的患者；(2)術(shù)后需要靜脈補(bǔ)鈣的患者；(3)無肢體偏癱、精神意識(shí)狀態(tài)等嚴(yán)重合并癥者；(4)置管前肢體彩超檢查無靜脈血栓。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)除慢性腎功能衰竭外其他疾病引起SHPT；(2)已有靜脈炎、肢體偏癱、認(rèn)知功能障礙者；(3)有外周血管栓塞、嚴(yán)重心功能不全等合并癥者。

1.3 收集SHPT術(shù)后補(bǔ)液不良反應(yīng)的數(shù)據(jù) 術(shù)前將140例患者輸液通路分為兩組：第1組：非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端肢體靜脈留置針輸液70例；第2組：非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端中長導(dǎo)管輸液70例；術(shù)后予以患者用以靜脈泵入“100 g/L葡萄糖注射液30 mL+100 g/L葡萄糖酸鈣注射液30 mL”，流速為5～10 mL/h，同時(shí)給予患者口服骨化三醇、碳酸鈣D3片，然后根據(jù)患者血鈣及甲狀旁腺激素濃度及患者癥狀(如手腳麻木、抽搐、心悸等低鈣癥狀)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈣速度，在進(jìn)行輸鈣時(shí)要對(duì)患者的靜脈通路進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，予以指導(dǎo)肢體活動(dòng)、導(dǎo)管護(hù)理、藥物抗凝和減輕靜脈炎處理，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的巡視卡的建立，觀察患者有無液體外滲、靜脈炎和肢體靜脈血栓等情況，并及時(shí)記錄和處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位(四分位數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組間差異分別采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料采用例(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，構(gòu)成比之間差異采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異 留置針組輸液通路發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓以及液體滲出3種并發(fā)癥發(fā)生率高于中長導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率 例(%)

2.2 兩組中發(fā)現(xiàn)靜脈血栓患者凝血指標(biāo)的差異 對(duì)兩組中出現(xiàn)靜脈血栓患者之間的凝血指標(biāo)進(jìn)行比較，凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)值在兩組出現(xiàn)靜脈血栓患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組間發(fā)生靜脈血栓的患者之間的凝血情況

3 討論

由于SHPT患者術(shù)后甲狀旁腺激素降低很快，呈降低趨勢(shì)的還有血鈣和血磷，靜脈輸注高濃度鈣劑是糾正SHPT患者術(shù)后低鈣血癥一種常用、有效的治療方案。但是，長時(shí)間輸注葡萄糖酸鈣這一高刺激性藥物會(huì)導(dǎo)致靜脈治療過程中出現(xiàn)多種并發(fā)癥：包括靜脈血栓、靜脈炎、液體滲出等。因此，尋找一種適合SHPT患者術(shù)后補(bǔ)液通路尤為重要。

據(jù)報(bào)道，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的原因一般有兩種[13]，一是血管內(nèi)異物引起靜脈炎，炎癥致使導(dǎo)管尖端周圍形成纖維蛋白并沉積在導(dǎo)管外壁上，從而引起血小板的積聚促進(jìn)血栓形成；二是反流的血液從靜脈循環(huán)進(jìn)入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致血栓形成。美國《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[14]指出靜脈輸液導(dǎo)管應(yīng)選擇腔內(nèi)數(shù)量少、創(chuàng)傷小和管徑小的，增加導(dǎo)管尺寸與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，直徑越大，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。同時(shí)，SHPT患者本身就是血栓形成的高?；颊?，這類患者常伴有高同型半胱氨酸血癥，高同型半胱氨酸血癥是靜脈血栓形成的一種高危因素，其原理可能是使血小板內(nèi)前列腺素、凝血因子Ⅴ與Ⅻ以及蛋白C更易合成，進(jìn)而使血小板的聚集和黏附更容易發(fā)生。另外，SHPT患者血管條件比較差，只有非動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端肢體靜脈可以置管，術(shù)后長時(shí)間輸注高濃度鈣劑以及反復(fù)留置針穿刺容易出現(xiàn)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷及引起靜脈炎，SHPT患者如果出現(xiàn)靜脈炎、液體滲出等情況下，上肢無法留置靜脈留置針，就只能選擇下肢進(jìn)行穿刺，這樣極大地增加了SHPT患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)此次研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，PT、APTT和FIB值在兩組患者發(fā)生靜脈血栓中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中長導(dǎo)管與留置針相比，出現(xiàn)靜脈炎例數(shù)分別為3例和28例、出現(xiàn)液體滲出的例數(shù)分別為0例和9例；出現(xiàn)靜脈血栓的例數(shù)分別為3例和12例，中長導(dǎo)管組發(fā)生靜脈炎、液體滲出及靜脈血栓相較于靜脈留置針發(fā)生率都更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這種結(jié)果的出現(xiàn)考慮與下列因素有關(guān)：(1)與兩組導(dǎo)管所處位置血管中血流速度及藥物濃度有關(guān)；(2)與留置針更換而反復(fù)穿刺造成血管損傷有關(guān)，在彩超引導(dǎo)下留置中長導(dǎo)管可一次穿刺完成，可以減少反復(fù)穿刺帶來的血管損傷；(3)與穿刺點(diǎn)周圍液體滲出有關(guān)。局部的血液流速、穿刺點(diǎn)滲液均為輸液發(fā)生靜脈炎的影響因素，靜脈藥物的濃度在血流速度較快的情況下能夠被稀釋，這樣血管壁所受到藥物的刺激就會(huì)更小，是中長導(dǎo)管尖端一般位于腋靜脈或鎖骨下靜脈，與留置針?biāo)诘闹w遠(yuǎn)端血管具有更大的血液流速、補(bǔ)液不易滲出[16]，所以中長導(dǎo)管相較于留置針發(fā)生靜脈炎概率減少[17]，同時(shí)得益于透析治療時(shí)肝素的合理使用和建立妥善靜脈治療方案：(1)術(shù)后患者傷口出血風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)，予以行無肝素透析，在固定中長導(dǎo)管的情況下指導(dǎo)患者加強(qiáng)手部活動(dòng)，并在置管和內(nèi)瘺周圍使用喜遼妥減輕靜脈炎發(fā)生率以及嚴(yán)格預(yù)防患者出現(xiàn)低血壓；(2)術(shù)后傷口出血平穩(wěn)后，予以患者使用那屈肝素鈣4 100 U進(jìn)行透析時(shí)抗凝處理；(3)術(shù)后每天予中長導(dǎo)管使用10 U/mL肝素鹽水5 mL進(jìn)行脈沖式?jīng)_管1次和每次更換鈣劑時(shí)使用生理鹽水10 mL進(jìn)行沖管”，這些治療方法的運(yùn)用使得患者中長導(dǎo)管發(fā)生靜脈血栓的概率也明顯減少。另外中長導(dǎo)管相較于腫瘤化療患者所置PICC導(dǎo)管來說[16，18]，留置中長導(dǎo)管操作簡單，無需X線定位且費(fèi)用低，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在使用中長導(dǎo)管輸液對(duì)于SHPT患者在術(shù)后需長時(shí)間輸注鈣劑等高刺激性藥物來進(jìn)行治療時(shí)，能夠有效降低靜脈炎、液體外滲、尤其是肢體靜脈血栓的發(fā)生率，提升治療有效性?；诒敬窝芯看嬖谝欢ǖ木窒扌?，接下來我們將通過對(duì)于不同靜脈輸液通路導(dǎo)致肢體靜脈血栓形成的范圍、手術(shù)前后D-二聚體等凝血指標(biāo)的變化情況進(jìn)行更多樣本、多中心的臨床研究來進(jìn)一步充分論證我們的研究結(jié)果。

利益相關(guān)聲明：所有作者都表示沒有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：張智和鄭昌蔚構(gòu)思和設(shè)計(jì)研究；張智、鄭昌蔚、陳正德、陳曉敏、鄭婉婷、謝麗君、陳偉杰開展臨床研究工作；陳正德、陳曉敏、鄭婉婷、謝麗君、陳偉杰收集和整理臨床研究資料；張智、鄭昌蔚、陳正德分析統(tǒng)計(jì)研究數(shù)據(jù)；張智和鄭昌蔚撰寫論文。