病理性近視黃斑出血的OCTA影像特征

朱曉紅，趙 玥，姚 進(jìn)

0引言

高度近視在亞洲人群中的發(fā)病率顯著高于其他人群，青年人發(fā)病率約為2.0%～2.3%[1]，已成為我國(guó)的第二大致盲原因。病理性近視又稱(chēng)為進(jìn)行性高度近視，臨床上通常是指等效球鏡度≤-6.00D并不斷增加或眼軸不斷過(guò)度增長(zhǎng)≥26mm，常引起黃斑區(qū)或周?chē)囊幌盗胁±頁(yè)p害。典型的眼底特征主要包括后鞏膜葡萄腫、漆樣裂紋、黃斑出血、脈絡(luò)膜新生血管(CNV)、Fuchs斑、近視性牽拉性黃斑病變、黃斑區(qū)及周?chē)衷钚曰驈浡缘拿}絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等。其中，病理性近視黃斑出血又分為漆樣裂紋性和CNV性[2]，兩者均與漆樣裂紋形成相關(guān)[3-4]，但各自出血機(jī)制、病情進(jìn)展及治療方案差異較大，因此Tokoro提出將“黃斑出血”作為病理性近視的一種獨(dú)特亞型[5]。隨著光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的廣泛應(yīng)用，無(wú)需造影劑且快捷無(wú)創(chuàng)，利用分頻譜振幅去相干血管成像算法對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜各層微血管形態(tài)進(jìn)行斷層成像，多模式影像能夠更清晰地觀察到高度近視黃斑區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管異常改變。本文旨在總結(jié)病理性近視黃斑出血在OCTA中的影像特征，為病理性近視黃斑出血的疾病診斷和隨訪提供新的思路。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧分析2016-06/2020-12在我院確診為病理性近視黃斑出血患者100例108眼，其中漆樣裂紋性黃斑出血40例42眼，男19例19眼，女21例23眼，平均年齡29.24±1.61歲，等效球鏡度-10.92±3.35D，眼軸29.32±1.47mm；CNV性黃斑出血60例66眼，男26例28眼，女34例38眼，平均年齡47.56±14.32歲，等效球鏡度-11.48±3.76D，眼軸30.45±1.91mm。本研究經(jīng)過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批并遵循《赫爾辛基宣言》，取得所有患者書(shū)面知情同意。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)符合以下所有條件：(1)等效球鏡度≤-6D或眼軸≥26mm；(2)眼底檢查可見(jiàn)黃斑中心凹或中心凹旁視網(wǎng)膜下出血；(3)可伴有病理性近視眼底改變?nèi)绾箪柲て咸涯[、豹紋狀改變、病理性近視黃斑劈裂、局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)因其他原因引起的黃斑中心凹或中心凹旁視網(wǎng)膜下出血，如外傷性黃斑出血、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性等；(2)因屈光介質(zhì)混濁嚴(yán)重、等效球鏡度<-18.00D、固視不佳等無(wú)法行OCTA檢查；(3)OCTA圖像質(zhì)量<6；(4)近3mo接受過(guò)內(nèi)眼手術(shù)、眼部激光治療；(5)無(wú)法配合隨訪觀察。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均行驗(yàn)光、眼軸、彩色眼底照相、SD-OCT、FFA、ICGA及OCTA檢查。驗(yàn)光采用RT-600綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行；眼軸檢查采用IOL Master 700光學(xué)生物測(cè)量?jī)x進(jìn)行；彩色眼底照相采用眼底照相系統(tǒng)進(jìn)行；頻域光學(xué)相干斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)及吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiograph，ICGA)檢查采用共焦激光眼底掃描系統(tǒng)進(jìn)行；OCTA檢查采用AngioVue系統(tǒng)進(jìn)行。由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富操作者獨(dú)立對(duì)患眼行黃斑區(qū)3mm×3mm范圍掃描，A掃描為70 000次/秒，光源波長(zhǎng)840nm，頻寬45nm。每次A掃描包含304×304條B掃描線。單次OCTA圖像采集包含1次水平掃描疊加1次垂直掃描，以去除眼球運(yùn)動(dòng)偽跡。操作中盡量避免抖動(dòng)嚴(yán)重、淚膜不穩(wěn)定等影響圖像質(zhì)量的客觀因素，利用系統(tǒng)的自動(dòng)矯正軟件優(yōu)化圖像。系統(tǒng)自動(dòng)處理圖像后提供視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管層、深層毛細(xì)血管層、外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的血流圖以及對(duì)應(yīng)的B-scan圖像，多角度觀察病理近視黃斑出血的OCTA影像特征，所有患者OCTA檢查隨訪3mo以上。

1.2.2研究方法由兩名醫(yī)師對(duì)綜合影像檢查結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立閱片，參照文獻(xiàn)[6-7]對(duì)108只患眼進(jìn)行分型，意見(jiàn)不一致時(shí)討論并查閱資料后確定。將黃斑區(qū)中心凹或后極部片狀視網(wǎng)膜下出血，在FFA/ICGA全程出血區(qū)呈遮蔽熒光，未見(jiàn)明顯熒光滲漏，ICGA晚期見(jiàn)線狀低熒光的診斷為漆樣裂紋性黃斑出血；將黃斑區(qū)出血，周?chē)樾∑瑺钌罨疑≡?，在FFA/ICGA中呈高熒光滲漏診斷為CNV性黃斑出血。

2結(jié)果

在漆樣裂紋性黃斑出血中，眼底檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)或周?chē)瑺钜暰W(wǎng)膜下出血灶(圖1A)；FFA/ICGA可見(jiàn)造影全程出血呈遮蔽熒光(圖1B、C)，F(xiàn)FA中漆樣裂紋呈細(xì)條狀高熒光，當(dāng)出血較多時(shí)不可見(jiàn)，ICGA中漆樣裂紋呈細(xì)條狀低熒光并至晚期時(shí)更為明顯(圖1C)；OCTA可見(jiàn)出血處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射被遮擋(圖1D)，出血吸收后，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖可暴露出完整的漆樣裂紋形態(tài)，呈線狀或星狀，聯(lián)合B-scan圖像可見(jiàn)色素上皮層(RPE)反射不連續(xù)、脈絡(luò)膜變薄及后方聲影，1mo后顳側(cè)細(xì)小CNV形成并面積逐漸增大，經(jīng)3次眼內(nèi)注藥治療后CNV病灶穩(wěn)定(圖1E～H)。在所有漆樣裂紋性黃斑出血吸收后，OCTA隨訪模式發(fā)現(xiàn)原出血下方僅2眼(4.8%)未見(jiàn)漆樣裂紋，漆樣裂紋呈線狀有28眼(66.7%)，呈星狀有12眼(28.6%)。隨訪過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)有8例8眼(19.0%)患者再次復(fù)發(fā)漆樣裂紋性黃斑出血，4例4眼(9.5%)患者繼發(fā)CNV性黃斑出血。

圖1 漆樣裂紋性黃斑出血并CNV性黃斑出血 A：眼底見(jiàn)高度近視豹紋狀改變，黃斑中心凹小片灰黑色病灶(白箭)；B、C：FFA/ICGA示出血呈遮蔽熒光(黃箭)；ICGA見(jiàn)漆樣裂紋呈細(xì)條狀低熒光(綠箭)；D：OCTA示黃斑中心脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射被出血遮擋(紅圈)，未見(jiàn)明顯CNV形成；E：OCTA隨訪模式血流圖可見(jiàn)黃斑區(qū)出血逐漸吸收，暴露出完整的漆樣裂紋形態(tài)(紅箭)；F：1mo后黃斑中心凹顳側(cè)細(xì)小CNV形成(黃箭)；G：觀察1mo未進(jìn)行眼內(nèi)注藥治療后，CNV面積逐漸增大(黃箭)；H：經(jīng)3次眼內(nèi)注藥治療后CNV病灶穩(wěn)定且周?chē)鸁o(wú)明顯水腫(綠箭)，原出血灶下方漆樣裂紋并無(wú)明顯變化。

在CNV性黃斑出血中，眼底檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)小片狀圓形出血，部分患眼可見(jiàn)出血下方的小片狀深灰色病灶(圖2A)；FFA/ICGA可見(jiàn)活動(dòng)性CNV呈高熒光滲漏(圖2B、C)，ICGA中漆樣裂紋呈細(xì)條狀低熒光并至晚期時(shí)更為明顯(圖2C)；OCTA可見(jiàn)CNV性黃斑出血處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射被遮擋，外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖可見(jiàn)出血周?chē)鶦NV形態(tài)，聯(lián)合B-scan圖像可見(jiàn)CNV已突破RPE層，內(nèi)部血流信號(hào)豐富(圖2D)，隨訪圖可見(jiàn)CNV面積及周?chē)e液、出血、漆樣裂紋的變化(圖2E)。在所有CNV性黃斑出血灶周?chē)?，OCTA發(fā)現(xiàn)48眼(72.7%)周?chē)梢?jiàn)漆樣裂紋，其中漆樣裂紋呈線狀有28眼(42.4%)，漆樣裂紋呈星狀有20眼(30.3%)。

圖2 CNV性黃斑出血 A：眼底見(jiàn)高度近視豹紋狀改變，黃斑中心凹顳上方小片灰黑色病灶(白箭)；B、C：FFA聯(lián)合ICGA示CNV呈高熒光滲漏(黃箭)，周?chē)鲅收诒螣晒?；ICGA見(jiàn)漆樣裂紋呈細(xì)條狀低熒光(綠箭)；D：OCTA外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖可見(jiàn)清晰的CNV形態(tài)(紅圈)，聯(lián)合B-scan圖像可見(jiàn)CNV突破RPE層，內(nèi)部血流信號(hào)豐富(綠箭)；E：OCTA隨訪模式血流圖可見(jiàn)經(jīng)3次眼內(nèi)注藥治療后CNV面積縮小(黃箭)，病灶周?chē)匆?jiàn)水腫，鼻側(cè)漆樣裂紋呈星狀(紅箭)，形態(tài)未見(jiàn)明顯變化。

3討論

隨著病理性近視眼軸不斷增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜進(jìn)一步機(jī)械性擴(kuò)張而導(dǎo)致RPE-Bruch膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層破裂，破裂處牽拉脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生漆樣裂紋性黃斑出血[3,8-9]。漆樣裂紋是病理性近視眼底病變進(jìn)展中的一個(gè)轉(zhuǎn)折階段，與CNV、Fuchs斑被定義為近視性黃斑病變的“加”型病變[10]，其中漆樣裂紋的產(chǎn)生代表血-視網(wǎng)膜屏障及脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜屏障被破壞[11]，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠通過(guò)漆樣裂紋進(jìn)入視網(wǎng)膜下形成CNV[12]，而由CNV引起的黃斑出血會(huì)逐漸纖維瘢痕化最終形成Fuchs斑。

在漆樣裂紋性黃斑出血的診斷中，F(xiàn)FA、ICGA及OCTA均能觀察到出血灶的大小及位置，ICGA檢查因染料分子與血漿蛋白結(jié)合率高，晚期對(duì)顯示漆樣裂紋較FFA具有一定的優(yōu)越性[13]。而OCTA由于可分層的優(yōu)勢(shì)，出血吸收后，能夠在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖上顯示出漆樣裂紋形態(tài)，較ICGA對(duì)病灶的顯示更完整、形態(tài)更清晰。在本組研究的42眼中，有2眼未在OCTA中發(fā)現(xiàn)漆樣裂紋，推測(cè)可能是由于很小的機(jī)械性牽拉造成RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層破裂而引起出血。

在CNV性黃斑出血的診斷中，在判斷CNV病灶的形成及其活動(dòng)性方面，F(xiàn)FA較ICGA更具有直觀性，但受萎縮區(qū)鞏膜染色及晚期熒光滲漏的影響，對(duì)CNV的細(xì)節(jié)顯示欠清晰。OCTA不受染料滲漏的影響，高分辨率能夠更清晰地顯示CNV形態(tài)，同時(shí)聯(lián)合B-scan圖像可以觀察血流信號(hào)以及周?chē)暰W(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜下積液的狀態(tài)。目前已有的研究表明OCTA診斷CNV的敏感度為50%～100%，特異度可達(dá)到92%～100%[14]，在本組研究的66眼中，有3眼(4.5%)未能在OCTA中清晰顯示CNV形態(tài)，其余均與FFA結(jié)果一致?？紤]原因可能是由于CNV病灶形態(tài)較小、血流信號(hào)不明顯、周?chē)鲅趽跫按笃s灶等因素影響。

在本次研究中，所有CNV性黃斑出血的患眼中有48眼(72.7%)的CNV周?chē)梢?jiàn)漆樣裂紋，與Ikuno等[15]曾報(bào)道大多數(shù)病理性近視CNV來(lái)自漆樣裂紋或者漆樣裂紋附近的區(qū)域相符。由于漆樣裂紋與RPE層反射缺失后暴露出萎縮的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)有關(guān)[7]，因此在OCTA脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖中可清晰顯示其不規(guī)則細(xì)短條狀高反射的表現(xiàn)，同時(shí)對(duì)應(yīng)B-scan圖像能夠與CNV相鑒別。OCTA隨訪模式能夠追蹤漆樣裂紋伸長(zhǎng)、分支和橋接的進(jìn)展變化[16]，但形態(tài)差異并不影響病理性近視CNV的大小或活性，只有當(dāng)漆樣裂紋變寬或進(jìn)展為斑塊狀萎縮時(shí)，需高度警惕CNV的發(fā)生。在本組研究的42眼漆樣裂紋性黃斑出血患眼中，有4眼在2～24mo后發(fā)展為CNV性黃斑出血，且CNV均位于漆樣裂紋附近，此時(shí)臨床需及時(shí)改口服活血藥物為抗VEGF治療，以減輕患者視力的損害。

通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)，OCTA的最大優(yōu)勢(shì)是分層后能夠更清晰地顯示病灶的形態(tài)細(xì)節(jié)，結(jié)合血流B-scan圖像可以提供更詳細(xì)的病變信息，快速排除是否有CNV形成，在一定程度上可以替代眼底血管造影直接判斷分型，提高診斷率。同時(shí)，隨訪模式可以有效觀察治療前后出血吸收、漆樣裂紋及CNV的變化，為病理性近視黃斑出血的研究提供新的思路，能夠幫助臨床及時(shí)調(diào)整治療方案。但同時(shí)OCTA也存在許多局限之處，OCTA對(duì)血流信號(hào)是靜態(tài)成像，在判斷CNV的活動(dòng)性上仍不能完全替代FFA；由于成像范圍最大為8mm×8mm，無(wú)法觀察到病理性近視周邊眼底的情況；同時(shí)OCTA對(duì)患者的固視度要求較高，對(duì)于固視差、屈光介質(zhì)混濁的患者，往往會(huì)影響圖像的清晰度；此外，本次研究隨訪時(shí)間較短，且因FFA及ICGA的有創(chuàng)性未在出血吸收后對(duì)患者進(jìn)行再次檢查，與OCTA隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，這些均有待今后更多樣本的積累和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以便進(jìn)一步評(píng)估OCTA在病理性近視黃斑出血診斷和隨訪中的確切作用。