超聲乳化術(shù)對(duì)白內(nèi)障合并特發(fā)性黃斑前膜患者黃斑形態(tài)的影響

孔佳慧，霍永軍，陳擁軍

0引言

黃斑前膜(ERM)通常也稱(chēng)為黃斑皺襞，是一種形成于玻璃體視網(wǎng)膜界面的無(wú)血管纖維細(xì)胞膜，可導(dǎo)致視力障礙和視物變形[1]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約為總?cè)丝诘?.1%[2]。其確切病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在異常玻璃體后脫離的情況下，透明細(xì)胞增殖被認(rèn)為是特發(fā)性黃斑前膜(IERM)早期發(fā)病的可能機(jī)制[3]。ERM也可繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管或炎癥疾病、外傷、腫瘤和眼內(nèi)手術(shù)或炎癥[2]。白內(nèi)障手術(shù)和ERM之間是否有關(guān)聯(lián)、首選前后節(jié)分開(kāi)兩步手術(shù)還是前后聯(lián)合手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在爭(zhēng)議[4-6]。既往研究還沒(méi)有明確的共識(shí)，因此從形態(tài)學(xué)上分析ERM進(jìn)展是否因超聲乳化術(shù)而加速，以及最佳矯正視力(BCVA)的變化和手術(shù)順序是否具有相關(guān)性需要進(jìn)一步研究。2008年，Hayashi等[7]發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)對(duì)黃斑中心凹厚度和黃斑體積沒(méi)有顯著影響，并且在術(shù)后第1a視力沒(méi)有明顯受損。然而，隨著圖像分辨率和采集速度的提高，Govetto等[8]提出了一種基于光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查的最新ERM分級(jí)方法，從內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的角度評(píng)估ERM與視功能預(yù)后的關(guān)系，將中心凹內(nèi)層視網(wǎng)膜異位(ectopic inner foveal layer，EIFL)作為評(píng)分方案的基本要素，提出EIFL可能是影響術(shù)后視力的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究回顧性分析接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障合并IERM患者術(shù)后1mo黃斑形態(tài)和BCVA的變化，報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2016-03/2019-05于我院接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障合并IERM患者51例54眼的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中男25 例，女26例；平均年齡71±5歲；合并2型糖尿病但未發(fā)生視網(wǎng)膜病變的患者7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前均行視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQASTMⅡ)檢查獲得客觀散射指數(shù)(OSI)，并根據(jù)OSI評(píng)估晶狀體的混濁程度分級(jí)，納入4.0

1.2方法

1.2.1ERM分級(jí)根據(jù) Govetto分級(jí)法[8]對(duì)納入患者進(jìn)行ERM分級(jí)：(1)1級(jí)：黃斑前膜較薄且輕，黃斑中心凹存在；(2)2級(jí)：黃斑中心凹凹陷結(jié)構(gòu)消失；(3)3級(jí)：黃斑前膜伴中心凹處內(nèi)層視網(wǎng)膜異位；(4)4級(jí)：黃斑前膜較厚伴中心凹處內(nèi)層視網(wǎng)膜異位，且無(wú)法辨認(rèn)。

1.2.2白內(nèi)障超聲乳化術(shù)所有患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，術(shù)前30min予以復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，聚維酮碘常規(guī)消毒，并采用鹽酸丙美卡因表面麻醉，鋪巾后開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，依次以10%聚維酮碘、生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。角膜2∶00位做1.0mm側(cè)切口，11∶00位做2.2mm或3.0mm主切口，前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑，撕囊鑷實(shí)施居中5mm直徑環(huán)形撕囊，水分離分層后將晶狀體核超聲乳化并吸出，更換IA手柄吸出剩余皮質(zhì)與黏彈劑，常規(guī)拋光囊膜后注入黏彈劑并將人工晶狀體推入囊內(nèi)，再次吸出黏彈劑，切口處注水并使其達(dá)到水密狀態(tài)形成前房。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用妥布霉素地塞米松包封術(shù)眼。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后1mo，所有患者均接受全面的眼科檢查，包括BCVA(LogMAR)、裂隙燈和眼底檢查等，通過(guò)頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)檢測(cè)記錄黃斑囊樣水腫(CME)、橢圓體帶中斷、視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層脫離(NSD)、中心凹黃斑厚度(CMT)、黃斑容積(MV)的情況。

2結(jié)果

本研究納入患者51例54眼，術(shù)前5眼(9%)ERM 1級(jí)，23眼(43%)ERM 2級(jí)，21眼(39%)ERM 3級(jí)，5眼(9%)ERM 4級(jí)；術(shù)后1mo ERM分級(jí)保持穩(wěn)定。術(shù)后1mo，本組患者BCVA(0.47±0.17)與術(shù)前(0.45±0.16)相比無(wú)顯著變化(t=-1.29，P=0.4505)，CMT(479±87μm)較術(shù)前(437±81μm)顯著增加(t=-3.34，P<0.0001，圖1)，MV(13.4±1.9mm3)較術(shù)前(12.1±1.5mm3)顯著增大(t=-3.25，P<0.0001)。術(shù)前，本組患者中CME者13眼(24%)，橢圓體帶中斷者8眼(15%)，NSD者3眼(6%)；術(shù)后1mo，本組患者中CME者32眼(59%)，橢圓體帶中斷者16眼(30%)，NSD者9眼(17%)。術(shù)后1mo本組患者CME、橢圓體帶中斷及NSD發(fā)生率均較術(shù)前顯著升高(χ2=13.75，P<0.0001；χ2=9.05，P=0.0042；χ2=6.27，P=0.0132)，見(jiàn)圖2。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組患者術(shù)后1mo BCVA與年齡、術(shù)前是否合并糖尿病、術(shù)后1mo ERM分級(jí)、CMT、MV、CME、橢圓體帶中斷及NSD發(fā)生率均無(wú)相關(guān)性(rs=-0.002、-0.069、0.062、-0.001、0.021、0.132、0.251、-0.010，均P>0.05)。

圖1 白內(nèi)障合并IERM(2級(jí))患者手術(shù)前后OCT檢查情況 A：術(shù)前可見(jiàn)黃斑前膜明顯，黃斑中心凹抬高，凹部消失，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)界限分明，清晰可辨；B：術(shù)后1mo可見(jiàn)CME輕度升高。

圖2 白內(nèi)障合并IERM(3級(jí))患者手術(shù)前后OCT檢查情況 A：術(shù)前可見(jiàn)黃斑前膜明顯，黃斑中心凹抬高，凹部消失，黃斑中心凹內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)連續(xù)異位，但各層結(jié)構(gòu)界限仍可見(jiàn)；B：術(shù)后1mo可見(jiàn)CME升高顯著，同時(shí)可見(jiàn)黃斑區(qū)NSD。

3討論

眾所周知白內(nèi)障手術(shù)可能加重眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)，手術(shù)操作后房水和玻璃體液中炎癥因子水平上調(diào)。血-房水屏障和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞導(dǎo)致血管通透性增加，導(dǎo)致伴有或不伴有CME的黃斑腫脹。ERM是成纖維細(xì)胞多因素激活的結(jié)果，研究證實(shí)合并ERM或黃斑裂孔的患者與黃斑區(qū)正常的患者相比其玻璃體液具有更高濃度的炎癥和促纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子[9]。Chu等[10]研究發(fā)現(xiàn)ERM患眼術(shù)后發(fā)生CME的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5.6倍。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1mo本組患者CME的發(fā)生率高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的ERM患者術(shù)后CME發(fā)生率(15%)[11]，分析是由于上述研究?jī)H記錄了患者是否存在ERM，而并沒(méi)有分析ERM分級(jí)情況。此外，我們發(fā)現(xiàn)ERM嚴(yán)重程度越高的患者術(shù)后發(fā)生CME的幾率越大，但是ERM分級(jí)與CME發(fā)生率之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步探討。

OCT技術(shù)的改進(jìn)對(duì)CME的檢測(cè)更加敏感。Yoon等[12]最近發(fā)表的一篇文獻(xiàn)甚至將微囊性黃斑水腫(實(shí)際上是CME的一種輕度形式)歸類(lèi)為CME。本研究納入的患者術(shù)前合并CME者占24%，表明OCT技術(shù)對(duì)CME的檢測(cè)敏感性增加。此外，本研究發(fā)現(xiàn)本組患者超聲乳化術(shù)后視網(wǎng)膜橢圓體帶中斷和NSD發(fā)生率均增加。既往研究表明，ERM的存在是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其會(huì)協(xié)同作用其他危險(xiǎn)因素以增加超聲乳化術(shù)后患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生[13]。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道借助SD-OCT對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并IERM進(jìn)行新的精細(xì)分級(jí)，可以更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)該類(lèi)患者單純行白內(nèi)障手術(shù)后視功能的恢復(fù)情況[14]。曾苗等[15]研究表明，ERM患者術(shù)前內(nèi)層視網(wǎng)膜不規(guī)則指數(shù)與術(shù)后BCVA、視物變形度明顯相關(guān)。本研究對(duì)黃斑中心凹OCT解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)分析，觀察超聲乳化術(shù)在白內(nèi)障合并IERM患眼中所引起的變化。結(jié)果顯示，術(shù)后1mo BCVA無(wú)顯著變化，且術(shù)后1mo BCVA與OCT檢測(cè)的黃斑形態(tài)參數(shù)均無(wú)顯著相關(guān)性。但BCVA僅在一定程度上反應(yīng)ERM的炎癥狀態(tài)，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜炎癥反應(yīng)的增加，可能會(huì)因白內(nèi)障摘除使BCVA改善而得到部分補(bǔ)償。然而，多數(shù)患者并沒(méi)有明顯的白內(nèi)障，行白內(nèi)障摘除的適應(yīng)證是方便其隨后行玻璃體切割術(shù)，因此白內(nèi)障本身并不是患者視力障礙的主要原因。臨床中我們無(wú)法確定這種眼內(nèi)炎癥是否會(huì)持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間，是否會(huì)導(dǎo)致BCVA下降或在沒(méi)有產(chǎn)生明顯視力下降后果的情況下自行吸收。本研究中，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為3mo，納入患者均在白內(nèi)障術(shù)后3mo后進(jìn)行了玻璃體切割術(shù)。

綜上所述，本研究采用的基于OCT檢查的ERM分級(jí)方法更側(cè)重于視網(wǎng)膜內(nèi)的變化，術(shù)后1mo隨訪發(fā)現(xiàn)，超聲乳化術(shù)并沒(méi)有顯著加快ERM進(jìn)展，但患者術(shù)后發(fā)生炎癥變化的風(fēng)險(xiǎn)較高，如CME、NSD和視網(wǎng)膜橢圓體帶破壞，然而，這些并沒(méi)有對(duì)術(shù)后1mo BCVA造成損傷，但要排除超聲乳化術(shù)是否會(huì)加速ERM自然病程，短期的隨訪是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要更多的長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)，因此建議對(duì)合并IERM的患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)后密切隨訪，以治療和控制黃斑部炎癥變化，如出現(xiàn)BCVA受損，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割術(shù)。