曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療眶下壁骨折后眶下神經(jīng)損傷

邱婉璐，王安安，李 悅，熊 超，余冬蓮，余進(jìn)海，王耀華，廖洪斐

0引言

眼眶爆裂性骨折多因交通事故、暴力事件所致，易累及眶下壁。24%～94%的眶下壁骨折患者受傷后出現(xiàn)眶下神經(jīng)(infraorbital nerve, ION)損傷[1]，可表現(xiàn)為下瞼、鼻翼、上唇及齒齦部位的感覺(jué)障礙。損傷的性質(zhì)尚不明確，手術(shù)復(fù)位和固定是神經(jīng)恢復(fù)的重要因素[2-4]，但研究表明部分患者術(shù)后仍會(huì)存在眶下神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)異常[5-6]，發(fā)生率10%～50%[7-8]，不同程度影響患者生存質(zhì)量，部分患者甚至出現(xiàn)臨床抑郁。神經(jīng)損傷處局部瘢痕形成、微環(huán)境破壞是影響神經(jīng)再生的重要因素[9]。曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，最常用于治療增生性瘢痕[10]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mouse nerve growth factor，mNGF)是臨床上常用的外源性生長(zhǎng)因子，具有調(diào)節(jié)神經(jīng)元存活的微環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元的功能。國(guó)內(nèi)學(xué)者將曲安奈德或鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子局部作用于周?chē)窠?jīng)損傷處，證實(shí)可有效促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)[11-13]。然而，未有研究局部應(yīng)用于眶下神經(jīng)，本研究就局部應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療眶下壁骨折后眶下神經(jīng)損傷的臨床療效進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象納入2020-04/2021-02南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院接受眶下壁骨折整復(fù)術(shù)患者共43例43眼，隨機(jī)分為試驗(yàn)組20例20眼、對(duì)照組23例23眼。其中試驗(yàn)組術(shù)中將浸潤(rùn)曲安奈德和鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的明膠海綿放置于眶下神經(jīng)損傷處；對(duì)照組23例23眼術(shù)中無(wú)特殊處理。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)累及眶下壁骨折且有手術(shù)指征的患者，即出現(xiàn)持續(xù)性復(fù)視、眼球內(nèi)陷≥3mm、骨折缺損面積≥2mm2。(2)CT顯示眶下管或溝受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)微型移位或是沒(méi)有移位的眼眶骨折；(2)無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)意愿的患者；(3)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；(4)對(duì)側(cè)眼患有影響眼眶發(fā)育的疾??；(5)患者依從性差，無(wú)法按照要求完成試驗(yàn)過(guò)程。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的原則。術(shù)前所有患者均了解手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn),并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1治療過(guò)程所有手術(shù)均由同一具備眼眶手術(shù)技巧的醫(yī)師完成。暴露術(shù)眼眶壁骨折處，鈍性剝開(kāi)骨膜，清除碎骨片，松解及復(fù)位嵌頓的組織，松解受壓的眶下神經(jīng)(圖1)。導(dǎo)航定位骨折邊緣，充分暴露眶壁骨折范圍，取適當(dāng)大小的植入材料置于眶壁骨折處。試驗(yàn)組將0.2mL藥物混合液(包含曲安奈德注射液4mg/0.1mL+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子2μg/0.1mL)，注射至放置于眶下神經(jīng)受損區(qū)域的1cm×1cm大小的明膠海綿上(圖2)。對(duì)照組術(shù)中無(wú)特殊處理,逐層縫合骨膜、眶隔。涂抗生素眼膏,加壓包扎。術(shù)后給予地塞米松10mg靜脈滴注，頭孢呋辛納注射液1.5g靜脈滴注，甘露醇250mL靜脈滴注治療3d。

圖1 暴露術(shù)眼眶壁骨折處,鈍性剝開(kāi)骨膜，清除碎骨片，松解及復(fù)位嵌頓的組織，松解受壓的眶下神經(jīng)。

圖2 曲安奈德注射液+鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的混合液注射至放置于眶下神經(jīng)受損區(qū)域的明膠海綿上。

1.2.2儀器測(cè)量(1)眼用測(cè)量規(guī)：0～20mm有效測(cè)量范圍。(2)Aesthesio精確觸覺(jué)感覺(jué)評(píng)估儀(Von Frey單絲或稱(chēng)Semmes-Weinstein單絲)：觸覺(jué)測(cè)量套件是由20根尼龍纖維絲組成，主要用于評(píng)估皮膚的觸覺(jué)，它可提供0.008～300g的刺激力。(3)數(shù)顯推拉力計(jì)：(Handpi)HP-20(2N/2kg),最大負(fù)荷值20N，負(fù)荷分度值0.01N，示值誤差±1%。

1.2.3檢查方法對(duì)患者雙側(cè)下瞼區(qū)域進(jìn)行眶下神經(jīng)定量感覺(jué)測(cè)試，包括兩點(diǎn)定位、觸覺(jué)、痛覺(jué)檢測(cè)，先健側(cè)再行患側(cè)。

1.2.3.1兩點(diǎn)定位覺(jué)測(cè)試該測(cè)試使用眼用測(cè)量規(guī)進(jìn)行評(píng)估，量規(guī)垂直于皮膚表面，量尺末端之間的距離以1mm的間距逐步增加，直到患者能夠識(shí)別兩個(gè)同時(shí)出現(xiàn)的接觸點(diǎn)(閾值距離)。

1.2.3.2觸覺(jué)測(cè)試不同粗細(xì)的Von Frey單絲對(duì)應(yīng)不同的壓力克數(shù)值，單絲彎曲量與直徑呈正比，與長(zhǎng)度呈反比。導(dǎo)絲應(yīng)垂直于測(cè)試部位，直到患者能夠識(shí)別到觸覺(jué)。觸覺(jué)的皮膚壓力閾值以克/平方毫米記錄。

1.2.3.3痛覺(jué)測(cè)試應(yīng)用數(shù)顯推拉力計(jì)進(jìn)行痛覺(jué)檢查。測(cè)試頭垂直于測(cè)試部位，記錄患者感覺(jué)疼痛時(shí)壓力計(jì)的讀數(shù)。

以上檢查重復(fù)3次，取平均值，以糾正其偏差。通過(guò)比較患側(cè)和健側(cè)下瞼區(qū)的測(cè)試結(jié)果，結(jié)果以不對(duì)稱(chēng)指數(shù)(asymmetry index, AI)表示。AI正常值為1，AI越大，表示損傷情況越重。

1.2.4術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3、6mo重復(fù)進(jìn)行眶下神經(jīng)定量感覺(jué)測(cè)試及眼眶水平位+冠狀位CT平掃。兩組均收集上述測(cè)試結(jié)果，比較術(shù)前術(shù)后各檢查指標(biāo)的變化情況及眼眶CT變化。

2結(jié)果

2.1一般資料比較試驗(yàn)組男12例(60%),女8例(40%)，年齡10～55(平均35.1±17.3)歲，受傷時(shí)間9.57±10.1d。對(duì)照組男14例(61%),女9例(39%)，年齡14～54(平均40±14)歲，受傷時(shí)間7.29±4.8d。兩組性別、年齡、受傷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.82、0.57、0.60)。

2.2兩組患者術(shù)前術(shù)后兩點(diǎn)定位覺(jué)變化術(shù)前術(shù)后兩組患者兩點(diǎn)定位覺(jué)AI值比較，具有時(shí)間和組間差異，交互無(wú)差異(F時(shí)間=73.455，P時(shí)間<0.01；F組間=4.666，P組間=0.037；F交互=1.386，P交互=0.257)。兩組患者均在術(shù)后1wk兩點(diǎn)定位覺(jué)AI值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后1mo AI值下降(P試驗(yàn)組>0.05，P對(duì)照組<0.01)，至術(shù)后6mo較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

術(shù)前兩組間兩點(diǎn)定位覺(jué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.675)，術(shù)后1mo時(shí)試驗(yàn)組患者兩點(diǎn)定位覺(jué)AI值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.082,P=0.044)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后兩點(diǎn)定位覺(jué)變化

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后觸覺(jué)變化兩組患者術(shù)前術(shù)后觸覺(jué)改善，時(shí)間有差異(F時(shí)間=58.611，P時(shí)間<0.01)，而組間和交互無(wú)差異(F組間=1.788，P組間>0.05；F交互=1.180，P交互>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者觸覺(jué)在術(shù)后1wk后AI值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1mo 兩組AI值開(kāi)始下降(P試驗(yàn)組>0.05，P對(duì)照組=0.022)，術(shù)后6mo時(shí)兩組較治療前明顯改善(均P<0.01)，但兩組間觸覺(jué)AI值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后觸覺(jué)變化

2.4兩組患者術(shù)前術(shù)后痛覺(jué)變化兩組患者術(shù)前術(shù)后痛覺(jué)AI值具有時(shí)間和組間差異(F時(shí)間=27.905，P時(shí)間<0.01；F組間=4.194，P組間=0.047)，而交互無(wú)差異(F交互=0.850，P交互=0.503)。兩組患者在術(shù)后1wk后AI值升高(P試驗(yàn)組>0.05，P對(duì)照組<0.01)，術(shù)后1mo AI值下降(均P>0.05)，術(shù)后3、6mo較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo時(shí)試驗(yàn)組患者痛覺(jué)AI值低于對(duì)照組(t=-2.143，P=0.038),且術(shù)后3mo時(shí)試驗(yàn)組患者痛覺(jué)AI值低于對(duì)照組(t=-2.118,P=0.04)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后痛覺(jué)變化

2.5兩組患者并發(fā)癥情況試驗(yàn)組局部應(yīng)用浸潤(rùn)藥物的明膠海綿治療后無(wú)局部過(guò)敏及其他不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪(fǎng)期間兩組患者眼眶CT未提示炎癥及其他不良反應(yīng)。

3討論

眶下壁骨折后眶下神經(jīng)損傷的性質(zhì)尚不清楚，可能涉及牽拉、壓迫、炎癥和神經(jīng)纖維損傷[14]。根據(jù)Sunderland神經(jīng)損傷分級(jí)，眶下壁骨折造成的眶下神經(jīng)損傷多為傳導(dǎo)阻滯、軸突中斷、神經(jīng)纖維中斷[15-16]?？粝律窠?jīng)損傷有一定的自限性，但有研究表明部分保守治療或者眶下壁骨折術(shù)后的患者仍會(huì)存在長(zhǎng)期的眶下神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)異常[17]。分析原因可能有：神經(jīng)周?chē)M織水腫或出血導(dǎo)致眶下管內(nèi)壓力升高，眶下神經(jīng)受壓，引起傳導(dǎo)阻滯；碎骨片嚴(yán)重壓迫神經(jīng)，對(duì)軸突直接損傷甚至導(dǎo)致神經(jīng)纖維斷裂。

臨床上研究人員采用術(shù)中輔助技術(shù)或其他非手術(shù)治療促進(jìn)眶下神經(jīng)損傷恢復(fù)[18-22]，但目前效果仍有爭(zhēng)議。減少局部瘢痕形成、改善神經(jīng)損傷處微環(huán)境是促進(jìn)周?chē)窠?jīng)恢復(fù)的重要因素，但因神經(jīng)外膜及血-神經(jīng)屏障的阻礙，到達(dá)神經(jīng)損傷處的藥物濃度不高[23]。有學(xué)者在周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)術(shù)中局部應(yīng)用藥物或其它方法減少神經(jīng)損傷處形成瘢痕來(lái)提高神經(jīng)再生質(zhì)量[24]。明膠海綿具有吸水性，在體內(nèi)4～6wk內(nèi)可被完全吸收，無(wú)細(xì)胞毒性，可用做藥物的載體。曲安奈德通過(guò)減輕炎癥早期的滲出、水腫，在炎癥后期抑制自由基損傷，降低毛細(xì)血管通透性，防止黏連及瘢痕的形成。周?chē)窠?jīng)損傷后，外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子使損傷神經(jīng)局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子的活性增加，將對(duì)神經(jīng)再生具有促進(jìn)作用[25]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)作用于效應(yīng)細(xì)胞的高親和力受體酪氨酸激酶(tyrosinekinase A, TrkA)和低親和力受體(p75)，不僅使損傷神經(jīng)局部神經(jīng)生長(zhǎng)因子的活性增加，還調(diào)節(jié)神經(jīng)元存活的微環(huán)境，保護(hù)神經(jīng)元存活，促進(jìn)髓鞘修復(fù)[26-27]。李立軍等[11]在一項(xiàng)前瞻性研究中，將浸潤(rùn)鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的明膠海綿包裹于斷裂神經(jīng)吻合處周?chē)?，患者神?jīng)功能得到不同程度恢復(fù)，試驗(yàn)組總有效率為94%，高于對(duì)照組。Ma等[28]將浸潤(rùn)地塞米松聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的明膠海綿局部應(yīng)用于視神經(jīng)損傷處，發(fā)現(xiàn)對(duì)視神經(jīng)修復(fù)有促進(jìn)作用。鑒于前人研究，本研究嘗試將浸潤(rùn)曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的明膠海綿治療眶下神經(jīng)損傷。

本文參考德國(guó)神經(jīng)性疼痛研究[29]，對(duì)患者下瞼區(qū)域?qū)嵤┒扛杏X(jué)測(cè)試,包括兩點(diǎn)定位覺(jué)、觸覺(jué)、痛覺(jué)。兩點(diǎn)定位覺(jué)間接評(píng)估大直徑(直徑5～12μm)、有髓鞘Aα感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能[30]；觸覺(jué)檢測(cè)反映中等直徑(直徑4～8μm)、有髓鞘Aβ感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能[31]；痛覺(jué)間接評(píng)估少髓鞘的Aδ纖維或小直徑(0.05～1.0μm)、無(wú)髓鞘的C纖維，以上檢測(cè)基本覆蓋眶下神經(jīng)不同分支，客觀(guān)評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)的動(dòng)態(tài)變化[32-34]。

本研究顯示，兩組患者治療后1wk各項(xiàng)定量感覺(jué)評(píng)估AI值較術(shù)前升高，感覺(jué)障礙癥狀加重，術(shù)后6mo均較治療前明顯改善。這與以往研究結(jié)果相似，表明眶下壁骨折整復(fù)術(shù)中的擾動(dòng)可能會(huì)短期加重神經(jīng)的損傷[35]。同時(shí)眶下壁整復(fù)術(shù)中清除壓迫眶下管、眶下溝的骨折碎片，進(jìn)行了復(fù)位固定，對(duì)神經(jīng)的恢復(fù)有幫助，神經(jīng)損傷后峰值恢復(fù)時(shí)間為3～6mo。既往研究表明,手術(shù)后兩點(diǎn)定位覺(jué)恢復(fù)最慢,術(shù)后6mo并未完全痊愈[16]。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后1mo時(shí)兩點(diǎn)定位覺(jué)AI值明顯低于對(duì)照組，術(shù)后6mo時(shí)，兩組兩點(diǎn)定位覺(jué)恢復(fù)相當(dāng)，但仍未恢復(fù)至正常水平。提示兩藥聯(lián)合組在改善兩點(diǎn)定位覺(jué)上，早期效果優(yōu)于對(duì)照組，長(zhǎng)期效果不顯著。這與Benoliel等[7]在神經(jīng)損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷慕Y(jié)果一致，也證實(shí)了劉易斯理論，即當(dāng)神經(jīng)受壓時(shí)，纖維按其大小的順序受到影響，纖維越大，受影響的程度就越大。本研究中，兩組治療后6mo時(shí)觸覺(jué)評(píng)估較治療前明顯好轉(zhuǎn)，但兩組間觸覺(jué)AI值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)在隨訪(fǎng)中大多患者表明患側(cè)雖與健側(cè)觸覺(jué)閾值相同，但觸覺(jué)敏感度明顯弱于健側(cè)。提示兩藥聯(lián)合組對(duì)于改善觸覺(jué)的效果與對(duì)照組相當(dāng)，更精準(zhǔn)的觸覺(jué)檢測(cè)方法有待進(jìn)一步的探究。既往研究認(rèn)為，手術(shù)對(duì)于改善Aδ和C類(lèi)感覺(jué)神經(jīng)功能的效果明顯[36]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后3mo痛覺(jué)較術(shù)前明顯改善，試驗(yàn)組患者術(shù)后1、3mo時(shí)痛覺(jué)AI值明顯低于對(duì)照組，但術(shù)后6mo時(shí)兩組痛覺(jué)相當(dāng)。提示兩藥聯(lián)合對(duì)于改善痛覺(jué)的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示眶下神經(jīng)不同分支的恢復(fù)時(shí)間存在差異，痛覺(jué)相比于兩點(diǎn)定位覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)更快。

由此可見(jiàn)，曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)于改善眶下神經(jīng)部分感覺(jué)功能的早期效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，分析原因有曲安奈德為長(zhǎng)效類(lèi)皮質(zhì)激素，起效時(shí)間為2～3wk。早期血-神經(jīng)屏障遭到破壞，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過(guò)神經(jīng)間隙作用于神經(jīng)損傷處。明膠海綿特有的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可延長(zhǎng)局部藥物作用時(shí)間。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可以在早期糾正受損神經(jīng)局部缺氧、水腫狀態(tài)，抑制自由基損傷、纖維組織增生和炎癥滲出，眶下管內(nèi)壓降低，神經(jīng)壓迫解除，從而減少瘢痕生成；對(duì)其微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行改善，促進(jìn)其再生及功能恢復(fù)。

本研究在隨訪(fǎng)過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)毒性作用或不良反應(yīng)，但仍然需要更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察來(lái)確定其長(zhǎng)期的安全性。存在的不足為未進(jìn)行濃度及藥物分組，不同濃度效果可能存在差異，后續(xù)研究增加濃度分組及單獨(dú)藥物分組可能會(huì)更好地總結(jié)規(guī)律以及發(fā)現(xiàn)曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的長(zhǎng)期效果。

綜上所述，本研究探索了浸潤(rùn)曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的明膠海綿置于眶下壁骨折患者眶下神經(jīng)損傷的修復(fù)作用，為臨床上研究曲安奈德及鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)眶下神經(jīng)感覺(jué)恢復(fù)提供了新的依據(jù)。不同神經(jīng)分支愈合時(shí)間不同，纖維越大，受外傷影響的可能性就越大。大多數(shù)患者眶下神經(jīng)功能障礙會(huì)在6mo內(nèi)恢復(fù)。與對(duì)照組患者相比，術(shù)中局部應(yīng)用曲安奈德聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的患者眶下神經(jīng)損傷早期內(nèi)恢復(fù)良好，可改善患者生活質(zhì)量。