應(yīng)用SS-OCTA分析白內(nèi)障術(shù)中不同眼內(nèi)壓對(duì)黃斑區(qū)血流的影響

劉曉靜，李 杰，吳崢崢

0引言

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)現(xiàn)已成為眼科最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一[1]，從既往的復(fù)明手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍庑园變?nèi)障手術(shù)，既能改善患者的視力，也能顯著改善患者的視覺(jué)質(zhì)量。先前的研究已有證實(shí)[2-3]，在白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)眼內(nèi)壓一過(guò)性升高超出一定范圍時(shí)，肌源性自體調(diào)節(jié)可能失代償并危及視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的血流，其血流的變化，特別是缺血，將直接影響患者術(shù)后的視力恢復(fù)。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optic coherence tomography angiography，OCTA)是一種新的非侵入性成像技術(shù)，該技術(shù)將運(yùn)動(dòng)對(duì)比度成像應(yīng)用于高分辨率的體積血流信息，使得血管系統(tǒng)的體積可視化，可在幾秒鐘生成視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)的三維血管造影圖像[4-6]。最新的掃頻OCTA(SS-OCTA)比起傳統(tǒng)的OCTA信噪比更強(qiáng)，穿透力更高，能夠獲得更高分辨率的精準(zhǔn)血流成像。本研究旨在基于SS-OCTA無(wú)創(chuàng)檢測(cè)下，對(duì)比研究白內(nèi)障術(shù)中不同眼內(nèi)壓患者手術(shù)前后黃斑區(qū)各層厚度、灌注面積及血流密度的變化情況，探索白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量恢復(fù)的更多影響因素，以期為白內(nèi)障個(gè)性化手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)提供臨床參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。選擇2021-01/04于四川省人民醫(yī)院診斷為白內(nèi)障且住院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者61例77眼，其中男36例45眼，女25例32眼，年齡39～83歲。使用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為A組(30例37眼)和B組(31例40眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前后SS-OCTA檢查信號(hào)強(qiáng)度均在7以上；(2)除白內(nèi)障外無(wú)其他眼病；(3)固視良好，能夠追蹤成像。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼底激光治療史及眼部外傷史等；(2)白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；(3)正在使用可能會(huì)影響眼底血流的藥物；(4)血糖、血壓控制不穩(wěn)定及患有任何無(wú)法控制的系統(tǒng)性疾病等。本研究通過(guò)四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No.倫審(研)2021年第22號(hào)]，遵守《赫爾辛基宣言》，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前使用IOL Master測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度、角膜厚度、角膜散光，計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查。由同一術(shù)者完成所有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。A組術(shù)中予以75cm灌注瓶瓶高，根據(jù)設(shè)備參數(shù)，相當(dāng)于55.5mmHg術(shù)中平均眼內(nèi)壓；B組術(shù)中予以90cm灌注瓶瓶高，根據(jù)設(shè)備參數(shù)，相當(dāng)于66.6mmHg術(shù)中平均眼內(nèi)壓。術(shù)前使用鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次，行角結(jié)膜表面麻醉，使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(1mL：托吡卡胺5mg與鹽酸去氧腎上腺素5mg)點(diǎn)術(shù)眼4次充分散瞳。作2.4mm透明角鞏膜緣自閉性切口，作角膜緣輔助切口，向前房注入黏彈劑，5.5mm環(huán)形撕囊，水分離及水分層、超聲碎核，抽吸殘留皮質(zhì)，于囊袋內(nèi)植入軟性可折疊人工晶狀體，置換出黏彈劑后水密切口。術(shù)后使用醋酸潑尼松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每日3次，持續(xù)2wk；使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每日3次，持續(xù)4wk。

1.2.2觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后1、7、30d，使用5分記錄法校準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，使用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，并采用SS-OCTA檢查黃斑區(qū)厚度及各層血管密度和灌注面積(圖1)，觀察黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積的變化。SS-OCTA檢查方法：本研究使用的SS-OCTA系統(tǒng)光源波長(zhǎng)1 050nm，A-Scan掃描速度每秒200 000次、56°超寬廣角掃描、組織內(nèi)成像深度2.7mm，最高分辨率1024像素×1024像素。本研究測(cè)量黃斑區(qū)厚度時(shí)，視網(wǎng)膜厚度定義為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(inner limiting membrane，ILM)上5μm到基底膜(basement membrane，BM)上10μm，脈絡(luò)膜厚度定義為BM上10μm到脈絡(luò)膜下邊界。

圖1 術(shù)后7d SS-OCTA黃斑區(qū)圖像 圖像信號(hào)強(qiáng)度9，掃描范圍3mm×3mm，分辨率512像素×512像素。A：黃斑區(qū)厚度的測(cè)量。a表示放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)(radial perioptic capillary plexus，RPCP)，指ILM上5μm到神經(jīng)纖維層(nerve fiber layer，NFL)/神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer，GCL)；b表示淺層血管網(wǎng)(superficial vascular plexus，SVP)，指NFL/GCL到GCL+內(nèi)叢狀層(inner plexiform layer，IPL)復(fù)合體下1/3；c表示中層血管網(wǎng)(intermediate vascular plexus，IVP)，指GCL+IPL復(fù)合體下1/3到內(nèi)核層(inner nuclear layer，INL)1/2；d表示深層血管網(wǎng)(deep vascular plexus，DVP)，指INL層1/2到INL與外叢狀層(outer plexiform layer，OPL)下25μm；e表示脈絡(luò)膜層，指BM下25μm到脈絡(luò)膜下邊界；B：黃斑區(qū)RPCP區(qū)域灌注面積；C：黃斑區(qū)SVP區(qū)域灌注面積，可見(jiàn)多條與血管弓相連的視網(wǎng)膜大血流信號(hào)，發(fā)出分支形成網(wǎng)狀血管叢，向深處延伸；D：黃斑區(qū)IVP區(qū)域灌注面積；E：黃斑區(qū)DVP區(qū)域灌注面積，可見(jiàn)多處海蛇頭樣放射走行毛細(xì)血管。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、性別、眼軸長(zhǎng)度、術(shù)前眼壓、術(shù)前BCVA(LogMAR)、白內(nèi)障術(shù)中平均超聲乳化能量及有效超聲乳化時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者手術(shù)前后BCVA和眼壓及FAZ面積的比較兩組患者手術(shù)前后BCVA、眼壓、FAZ面積均無(wú)組間差異性(F組間=1.252、1.836、0.348，P組間=0.267、0.053、0.547)，但均有時(shí)間差異性(F時(shí)間=58.185、16.639、28.224，均P時(shí)間<0.001)，見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA分別與同組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后BCVA均較術(shù)前明顯改善。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓分別與同組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前下降。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)FAZ面積均較同組術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA和眼壓及FAZ面積的比較

2.3兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層灌注面積的比較兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜RPCP、SVP、IVP、DVP層灌注面積均無(wú)組間差異性(F組間=0.194、0.738、0.094、0.902，P組間=0.661、0.393、0.76、0.345)，但均有時(shí)間差異性(F時(shí)間=13.067、10.028、19.151、22.717，均P時(shí)間<0.001)，見(jiàn)表3。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)RPCP層灌注面積分別與同組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)RPCP層灌注面積均較術(shù)前明顯增大，且在術(shù)后1d達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SVP層灌注面積分別與同組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SVP層灌注面積均較術(shù)前明顯增大，且在術(shù)后1d達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IVP層灌注面積分別與同組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IVP層灌注面積均較術(shù)前明顯增大。兩組患者DVP層灌注面積術(shù)后7d開(kāi)始較同組術(shù)前明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層灌注面積的比較

2.4兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層和脈絡(luò)膜層厚度的比較兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜層厚度均無(wú)組間差異性(F組間=0.378、0.852，P組間=0.536、0.359)，且兩組患者手術(shù)前后脈絡(luò)膜層厚度無(wú)時(shí)間差異性(F時(shí)間=1,864，P時(shí)間=0.243)，但視網(wǎng)膜層厚度具有時(shí)間差異性(F時(shí)間=24.331，P時(shí)間<0.001),見(jiàn)表4。兩組患者術(shù)后30d視網(wǎng)膜層厚度均較同組術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表4 兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層和脈絡(luò)膜層厚度的比較

2.5兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層血管密度的比較兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜RPCP、SVP、IVP、DVP層血管密度均無(wú)組間差異性(F組間=0.071、0.918、0.245、0.352，P組間=0.791、0.341、0.622、0.555)，但均有時(shí)間差異性(F時(shí)間=4.354、8.111、6.778、7.408，均P時(shí)間<0.01)，見(jiàn)表5。兩組患者RPCP、SVP、IVP、DVP層血管密度術(shù)后7、30d均較同組術(shù)前明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層血管密度的比較

3討論

本研究利用SS-OCTA對(duì)比研究白內(nèi)障術(shù)中選擇不同眼內(nèi)壓的情況下，術(shù)后黃斑區(qū)眼底血流及相關(guān)視網(wǎng)膜厚度的變化情況。眼底血流不僅取決于平均眼灌注壓(mean ocular perfusion pressure，MOPP)，還取決于血管阻力。外周血管阻力在一定波動(dòng)范圍內(nèi)時(shí)，MOPP可通過(guò)自身調(diào)節(jié)保持相對(duì)穩(wěn)定，該調(diào)節(jié)過(guò)程可以平衡眼動(dòng)脈壓和眼壓，以確保眼組織有足夠量的灌注。研究表明，當(dāng)眼壓每升高1mmHg都會(huì)造成MOPP降低[7]。雖然在輕中度眼壓升高時(shí)，視網(wǎng)膜血流依靠自身肌源性調(diào)節(jié)，不會(huì)產(chǎn)生明顯變化，但當(dāng)眼壓明顯增高時(shí)，MOPP顯著降低，同時(shí)由于眼球內(nèi)容物對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜各層血管機(jī)械性的壓力增加，眼底血流量可以被明顯抑制，導(dǎo)致視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜缺血缺氧，損傷視神經(jīng)。過(guò)高的灌注瓶高會(huì)大幅度提高術(shù)中眼內(nèi)壓，直接損傷術(shù)眼眼底血流[8]。既往文獻(xiàn)少有比較白內(nèi)障術(shù)中不同眼內(nèi)壓對(duì)眼底血流的影響，根據(jù)術(shù)者既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)踐，在保障術(shù)中安全的前提下，設(shè)定術(shù)中90cm灌注液瓶高為一般正常基線術(shù)中瓶高，相當(dāng)于66.6mmHg術(shù)中平均眼內(nèi)壓；75cm灌注液瓶高為術(shù)中低瓶高，相當(dāng)于55.5mmHg術(shù)中平均眼內(nèi)壓。本研究發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障術(shù)中兩組患者分別予以55.5、66.6mmHg眼內(nèi)壓的情況下，兩組組間各指標(biāo)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。提示在相差11.1mmHg眼內(nèi)壓的情況下，可能不足以使眼底血流及視網(wǎng)膜厚度發(fā)生改變，故需要進(jìn)一步擴(kuò)大白內(nèi)障術(shù)中眼內(nèi)壓差值，尋找引起眼底血流產(chǎn)生改變的最低差別閾值，進(jìn)一步為臨床提供參考。王造文等[9]研究顯示糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后較非糖尿病患者更易發(fā)生黃斑水腫，而本研究納入的患者眼底均無(wú)病變，相較于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)炎、病理性近視眼底病變等眼底血管形態(tài)明顯病變，對(duì)眼底缺血缺氧更加敏感的人群來(lái)說(shuō)，本研究納入的患者眼底血管對(duì)術(shù)中暫時(shí)性眼內(nèi)壓改變帶來(lái)的一過(guò)性缺血缺氧可能耐受性較高，不會(huì)引起明顯的眼底血流及視網(wǎng)膜厚度變化。白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中如何在保證術(shù)中眼內(nèi)壓安全的同時(shí)高效率地完成手術(shù)，是每一位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生值得思考的問(wèn)題。術(shù)中持續(xù)高負(fù)壓吸引能夠減少超聲乳化累積能量，從而保護(hù)角膜內(nèi)皮，但也同時(shí)增加了前房的不穩(wěn)定性。為了維持前房，必然要升高灌注液瓶高以維持灌注壓，同時(shí)也提升了術(shù)中眼內(nèi)壓，增加了損傷眼底血流的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示術(shù)中眼內(nèi)壓相在55.5、66.6mmHg時(shí)，術(shù)后眼底血流的改變趨勢(shì)較為一致，提示手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中可以根據(jù)術(shù)中情況選擇在這區(qū)間內(nèi)合適的眼內(nèi)壓，術(shù)后眼底血流改變不會(huì)有顯著差異。

Aslan Bayhan等[16]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后1mo脈絡(luò)膜層厚度增加，在FAZ鼻下方區(qū)域尤為明顯。Gudauskiene等[17]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后1mo脈絡(luò)膜層厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，術(shù)后3mo脈絡(luò)膜層厚度增加。本研究結(jié)果顯示兩組患者組間視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜層厚度在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無(wú)差異(均P>0.05)，兩組組內(nèi)視網(wǎng)膜厚度術(shù)后30d較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，兩組患者組內(nèi)脈絡(luò)膜厚度在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)中會(huì)刺激房水產(chǎn)生釋放炎癥因子及前列腺素類(lèi)物質(zhì)，它們可能會(huì)引起血-房水屏障破壞和白細(xì)胞浸潤(rùn)，并通過(guò)玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜，引起眼后段炎癥反應(yīng)[18-19]，可能誘發(fā)白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)，它是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。CME發(fā)生高峰多在術(shù)后4～6wk，其發(fā)生多與術(shù)中操作、炎癥刺激及個(gè)人因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，白內(nèi)障術(shù)后30d A組患者視網(wǎng)膜層厚度平均增加了16.08μm，B組患者平均增加了15.73μm，差異較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后30d A組患者脈絡(luò)膜層厚度較術(shù)前平均增加10.57μm，B組患者脈絡(luò)膜厚度較術(shù)前平均增加了7.12μm，較術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者眼底黃斑區(qū)厚度的少許變化并未對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)造成顯著影響，分析可能是由于為了減輕炎癥因子的過(guò)度釋放及預(yù)防CME的發(fā)生，術(shù)后使用了醋酸潑尼松龍滴眼液，同時(shí)，本研究納入的患者也排除了血糖不穩(wěn)定、存在糖尿病視網(wǎng)膜病變等一系列眼底病變等相關(guān)危險(xiǎn)因素。Zhao等[20]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后3mo黃斑區(qū)周?chē)苊芏热杂懈淖?。而本研究的隨訪時(shí)間僅持續(xù)到術(shù)后30d，隨訪時(shí)間較短，在后續(xù)的研究中，我們會(huì)增加隨訪時(shí)間，探究白內(nèi)障手術(shù)及術(shù)中更大眼壓差對(duì)眼底血流、視網(wǎng)膜厚度的長(zhǎng)期影響。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)中選擇55.5、66.6mmHg不同眼內(nèi)壓的情況下，患者術(shù)后眼底血流改變情況無(wú)明顯差異，提示術(shù)中可以靈活選擇眼內(nèi)壓，為患者提供個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)方案。此外，白內(nèi)障術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層血管網(wǎng)的血流密度及灌注面積均增加、FAZ面積下降，這些改變均有助于促進(jìn)術(shù)后視力的恢復(fù)。