基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對華法林抗凝質(zhì)量的影響*

萬建偉，熊彩虹，崔雯景，陳 敏

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院藥劑科，上海 201318）

華法林適應(yīng)證廣，價格相對低廉，是用于腦血管栓塞性疾病抗凝治療的有效藥物［1］。但其治療窗窄，個體差異大，療效易受諸多因素影響，需反復(fù)調(diào)整劑量、按醫(yī)囑規(guī)律用藥并定期監(jiān)測凝血功能才能達到預(yù)期療效［2-4］。治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比（TTR）是評價華法林抗凝質(zhì)量的指標(biāo)［5-7］。目前，國外通過藥師主導(dǎo)參與的抗凝門診建立了華法林抗凝質(zhì)量的管理模式，并制訂了華法林的藥學(xué)監(jiān)護操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程［8］。有專家通過開展個體化藥學(xué)服務(wù)提升華法林抗凝質(zhì)量，初步建立了抗凝臨床藥學(xué)服務(wù)模式，明確了藥師在華法林抗凝治療中的作用［9-11］?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式自提出以來，在醫(yī)療領(lǐng)域得到了充分應(yīng)用，聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)對慢性病患者進行個體化管理能取得顯著效果［12］。本研究中進一步驗證了臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對于提高華法林抗凝質(zhì)量的重要意義，為探索其連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)工作模式提供借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受華法林治療且年齡超過18歲；需連續(xù)服用華法林至少1年；每月隨訪且每月至少檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1次；監(jiān)護組患者本人或在家屬幫助下能使用微信及用藥管理小程序。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬均簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；患惡性腫瘤等預(yù)期壽命短的疾?。挥袦贤ㄕ系K，包括聽力和認(rèn)知障礙；因其他原因退出研究或未能完成研究。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治服用華法林的患者210例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和監(jiān)護組，各105例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=105）Tab.1 Comparison of patients′general data between the two groups（n=105）

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療與護理。監(jiān)護組患者增加臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師參與華法林抗凝方案的制訂，對患者進行藥學(xué)監(jiān)護，發(fā)放華法林用藥手冊，并進行用藥宣教［內(nèi)容包括服藥目的及方法，影響抗凝強度的因素（與藥物、食物的相互作用），INR的測定、出血的判定與處理等］。臨床藥師培訓(xùn)監(jiān)護組患者使用微信及用藥管理小程序，通過用藥管理小程序進行華法林抗凝管理：1）每日根據(jù)醫(yī)囑或處方信息推送華法林用藥提醒，包括用藥劑量、用藥方法，且可語音播報，患者可自主設(shè)置該提醒功能的開閉；2）每月提醒患者監(jiān)測INR，并據(jù)最新的INR值調(diào)整華法林劑量，若INR值偏離目標(biāo)范圍過大，則進行高風(fēng)險事件（如嚴(yán)重出血風(fēng)險、嚴(yán)重栓塞風(fēng)險等）預(yù)警；3）聯(lián)合用藥分析預(yù)警，根據(jù)患者聯(lián)合用藥情況，對潛在的藥物相互作用進行提示，并對聯(lián)用藥物可能造成的安全性風(fēng)險進行預(yù)警；4）實時在線咨詢功能，在監(jiān)護組患者中建立華法林抗凝微信群，定期發(fā)布抗凝教育知識、服用華法林的注意事項等，并接受患者的用藥咨詢。本研究共有4名臨床藥師參與患者的藥學(xué)服務(wù)工作（含患者數(shù)據(jù)錄入、用藥宣教及用藥管理、互動咨詢等），另外1名信息藥師負責(zé)協(xié)調(diào)軟件維護、數(shù)據(jù)導(dǎo)出工作，并定期推送合理用藥相關(guān)知識。

1.3 觀察指標(biāo)與抗凝質(zhì)量評價

觀察指標(biāo)：患者出院后隨訪12個月，記錄服用華法林時間、適應(yīng)證、監(jiān)測INR次數(shù)、INR目標(biāo)范圍、歷次INR值、發(fā)生出血或血栓事件、再入院情況等信息。其中出血事件分為輕微出血與嚴(yán)重出血，輕微出血事件為短暫停用藥物或減少劑量后可自行好轉(zhuǎn)，不需醫(yī)療干預(yù)的出血事件，包括鼻出血、牙齦出血、瘀斑、輕度痔瘡出血、輕度陰道流血，經(jīng)血多等；嚴(yán)重出血事件為需暫停藥物治療或?qū)е伦≡旱某鲅录B內(nèi)出血、腹膜后出血、消化道出血、血紅蛋白水平降低2 g/dL等。

華法林抗凝質(zhì)量評價［8］：采用線性內(nèi)插法計算，以更有效地反映華法林抗凝質(zhì)量。INR目標(biāo)范圍采用醫(yī)師制訂或病歷資料中所載的，若未提及，則根據(jù)相關(guān)指南及文獻資料選?。?3-16］。國內(nèi)外指南推薦華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0～3.0，且日本房顫指南建議，對于年齡≥70歲的老年患者，建議抗凝強度為INR 1.6～2.6［16］。對于二尖瓣置換術(shù)后患者，《華法林抗凝治療的中國專家共識》推薦的抗凝強度為INR 2.5～3.5。華法林抗凝質(zhì)量以TTR＞70%時最佳，58%～70%時可接受，＜58%時較差［8］，同時設(shè)計了患者滿意度問卷調(diào)查表，該表由10個問題構(gòu)成，其中1～6題對臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)進行評分，7～10題對互聯(lián)網(wǎng)平臺的使用進行評分，備選答案為“非常滿意”“滿意”“一般”“不太滿意”“非常不滿意”，分別計4，3，2，1，0分。監(jiān)護組患者均通過電話調(diào)查、互聯(lián)網(wǎng)平臺或現(xiàn)場填寫問卷等形式完成滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 INR目標(biāo)范圍及抗凝質(zhì)量

兩組患者INR目標(biāo)范圍統(tǒng)計結(jié)果見表2，抗凝質(zhì)量見表3。

表2 兩組患者INR目標(biāo)范圍比較［例（%），n=105］Tab.2 Comparison of INR target range between the two groups［case（%），n=105］

表3 兩組患者抗凝質(zhì)量比較（n=105，）Tab.3 Comparison of anticoagulant quality between the two groups（n=105）

2.2 滿意度

監(jiān)護組患者對基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)滿意度較高，問卷得分總分為（38.08±1.67）分，詳見表4。

表4 監(jiān)護組患者滿意度得分（X±s，分）Tab.4 Patient satisfaction scores in the pharmaceutical care group（±s，point）

表4 監(jiān)護組患者滿意度得分（X±s，分）Tab.4 Patient satisfaction scores in the pharmaceutical care group（±s，point）

問題1.臨床藥師的服務(wù)態(tài)度2.臨床藥師介紹了藥品不良反應(yīng)及處理辦法3.臨床藥師介紹了食物對華法林藥效的影響4.臨床藥師提供了合適的飲食建議5.您對臨床藥師的專業(yè)性信任度6.臨床藥師及時理解需求并對治療有關(guān)的需求做出回應(yīng)7.您對臨床藥師關(guān)于使用用藥管理小程序培訓(xùn)的滿意度8.您對臨床藥師在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供藥學(xué)服務(wù)的滿意度9.您認(rèn)為基于互聯(lián)網(wǎng)平臺提供藥學(xué)服務(wù)是否使您受益10.基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的藥學(xué)服務(wù)較面對面咨詢是否更加便捷得分3.97±0.17 3.91±0.28 3.83±0.38 3.97±0.17 3.57±0.50 3.60±0.50 3.86±0.36 3.88±0.32 3.68±0.47 3.80±0.40

3 討論

華法林抗凝治療過程需建立全程化的監(jiān)管體系，以達到最佳治療效果和最低不良事件風(fēng)險。臨床藥師在華法林抗凝管理中的作用已得到了國內(nèi)外很多理論和實踐的證實［17］，將臨床藥師納入抗凝管理團隊，能充分發(fā)揮其藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢，快速提高抗凝專業(yè)水平和團隊力量，從而提升華法林抗凝質(zhì)量［18］。國外由藥師主導(dǎo)的抗凝門診模式已較成熟，同時基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建電子訪問平臺，幫助患者實現(xiàn)自我監(jiān)測管理的抗凝管理模式也日漸完善［19-20］，另外，國外的遠程醫(yī)療服務(wù)在抗凝管理中也發(fā)揮著重要作用［21］。國內(nèi)的抗凝藥學(xué)服務(wù)也發(fā)展迅速，有些醫(yī)院借鑒國外的經(jīng)驗建立了醫(yī)護藥共同抗凝管理模式，有些則建立了抗凝門診［22-23］。近年來“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)在慢性疾病尤其是高血壓和糖尿病的管理方面取得了長足進步，同時為在線抗凝管理提供了新思路［24-26］。

本研究中，臨床藥師利用互聯(lián)網(wǎng)平臺（微信、用藥管理小程序）定期推送華法林治療用藥相關(guān)知識，患者出院后能接受連續(xù)性抗凝治療監(jiān)護，熟知華法林用藥的注意事項。通過線上交流，督促患者規(guī)范用藥、定期監(jiān)測INR，明顯改善了患者的預(yù)后，降低了再入院率。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，實時更新患者的檢驗報告，并及時提出反饋意見，提高了抗凝質(zhì)量，減少了患者出血的風(fēng)險。這進一步驗證了臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺開展連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對提高華法林抗凝質(zhì)量的重要意義，增強了患者對藥師的信任度，監(jiān)護組患者對基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的滿意度較高。

TTR是華法林抗凝質(zhì)量的重要評估指標(biāo)，在本研究中，監(jiān)護組患者TTR較對照組明顯提高，提示患者可能從基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)中獲益。這一結(jié)果與國內(nèi)CAO等［26］的報道結(jié)果一致。

在評估藥師干預(yù)對出血事件或再入院率的影響時，結(jié)果略有不同。HAWES等［19］的研究表明，臨床藥師主導(dǎo)實施的INR自我監(jiān)測管理是一種有效、安全且具有成本-效益優(yōu)勢的方法，患者在項目實施期間未發(fā)生過需要醫(yī)療干預(yù)的復(fù)發(fā)性栓塞或出血相關(guān)的不良事件。但BISHOP等［27］的研究表明，使用左心室輔助裝置的患者，臨床藥師主導(dǎo)的INR自我監(jiān)測管理和常規(guī)護理之間，出血或血栓形成事件的發(fā)生率無明顯差異。CAO等［26］的研究表明，實現(xiàn)線上抗凝管理患者的大出血事件發(fā)生率、華法林相關(guān)的急診事件發(fā)生率及再入院率均明顯較低［26］。本研究結(jié)果表明，監(jiān)護組患者再入院率及輕微出血事件發(fā)生率相較對照組明顯降低，但兩組嚴(yán)重出血事件與卒中或體循環(huán)栓塞事件發(fā)生率無明顯差異。

本研究也存在局限性，如總體樣本量偏小，結(jié)果證據(jù)等級不高，如能采用多中心的對照試驗，有助于改善試驗結(jié)果的證據(jù)等級。其次，僅監(jiān)護組的患者參加了基于互聯(lián)網(wǎng)平臺連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)即患者管理的相關(guān)系統(tǒng)的使用，而對照組對此無要求。兩組間的能力存在潛在差異，可能會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。

綜上所述，臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺開展連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)，可明顯提高華法林抗凝質(zhì)量和安全性，本研究為進一步開展相關(guān)探索奠定了基礎(chǔ)。