醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施藥品采購“兩票制”政策的效果研究：以安徽省某三級綜合醫(yī)院為例

許日祥，李姝婷，江偉，代浩然，程淑琪，許施云，沈愛宗，呂雄文

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥230032；2杭州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，浙江 杭州310013；3中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230001

2016年12月，國務(wù)院醫(yī)改辦等八部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》，提出“在綜合醫(yī)改試點?。ㄊ小^(qū)）和公立醫(yī)院改革試點城市率先推行‘兩票制’”［1］。安徽省作為首批醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點省份［2］，積極組織政策的實施與開展。2016年10月，安徽省發(fā)布《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂嵤┮庖姟罚ㄒ韵潞喎Q《實施意見》），規(guī)定省內(nèi)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將于2016 年11 月正式實施“兩票制”?！秾嵤┮庖姟芳忍岢隽恕皟善敝啤痹诎不帐〉膶嵤┓秶蛯嵤┮?，也確定了各級藥監(jiān)局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、公安、工商、稅務(wù)監(jiān)管等部門在“兩票制”實施中各自的職責(zé)［3］。從其他省份的實踐效果來看，“兩票制”實施不僅可以規(guī)范藥品流通市場的秩序，抑制藥品價格虛高，同時也打破了利益相關(guān)者制造的改革障礙，斷開了醫(yī)藥代表與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益紐帶［4-6］。目前，安徽省藥品采購“兩票制”政策推廣實施仍處于初級階段，鮮有研究通過數(shù)據(jù)分析和訪談相結(jié)合的方法探討“兩票制”實施效果。本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)以及對安徽省某三級綜合醫(yī)院推行該政策后的考察和調(diào)研，分析了實施“兩票制”政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)的影響，并提出了相應(yīng)的政策建議，為進(jìn)一步完善政策的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究選取了實施“兩票制”的安徽XX 附屬醫(yī)院為研究對象。該院作為安徽省首批改革試點醫(yī)院，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”規(guī)定的條款，與省內(nèi)外69家縣市醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略協(xié)同關(guān)系，是安徽省典型的代表性醫(yī)院。

本課題小組通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，導(dǎo)出2015 年1月至2018 年12 月全部藥品采購數(shù)據(jù)，包括藥品品種、采購金額、采購數(shù)量、配送率等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法本研究采用數(shù)據(jù)分析法和關(guān)鍵人物訪談法，深入探索“兩票制”實施對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價格和供應(yīng)情況的影響。

1.2.1 數(shù)據(jù)分析法 對收集的目標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和轉(zhuǎn)換。我們的指標(biāo)數(shù)據(jù)采用以下公式進(jìn)行計算。金額配送率=保供金額/采購金額×100%，筆數(shù)配送率=保供筆數(shù)/采購筆數(shù)×100%，日均藥品費用（de?fined daily dose cost，DDDc）=單包裝的藥品銷售金額×該藥品限定日劑量（defined daily dose，DDD）值/單包裝主要成分的量［7］，其中藥品的DDD 值以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的為準(zhǔn)，表示一種藥物用于其主要適應(yīng)證時設(shè)定的成人每天平均維持劑量。DDDc值的大小與病人用藥負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)。

1.2.2 訪談法 通過設(shè)定好的訪談提綱對關(guān)鍵人員進(jìn)行訪談，主要包括藥劑科主任，藥庫主任，采購中心主任及藥品流通企業(yè)負(fù)責(zé)人等，共計8 人。提綱包括3 個部分內(nèi)容：第1 部分為醫(yī)院的藥品供應(yīng)情況；第2 部分為藥品變更情況；第3 部分為“兩票制”政策實施影響。

1.3 數(shù)據(jù)分析使用Excel 軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，其中計數(shù)資料的統(tǒng)計描述主要采用構(gòu)成比指標(biāo)；計量資料中非正態(tài)數(shù)據(jù)的描述采用中位數(shù)和下、上四分位數(shù)表示。對2016—2018年的各種指標(biāo)數(shù)據(jù)采用與2015年的數(shù)據(jù)比較的方式展示。

2 結(jié)果

2.1 藥品供應(yīng)指標(biāo)的變化趨勢圖1 顯示了該三級綜合醫(yī)院2016—2018年的藥品采購總金額、配送率、藥品品種數(shù)和藥品配送企業(yè)數(shù)相對于2015年的變化趨勢。藥品采購金額、金額配送率和筆數(shù)配送率等3 個數(shù)據(jù)相對基點呈現(xiàn)上漲趨勢；其中藥品采購總金額的上漲與病人的藥品需求量上漲有關(guān)，該院在2015 年、2016 年和2017 年總的就診人次分別為250 萬、279 萬和312 萬人次；醫(yī)療保健服務(wù)量的提升直接造成藥品需求的提升。對于2018 年藥品采購金額的下降可能與2017 年末開展的基本醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)，改革目的是控制醫(yī)療費用的過快增長，對規(guī)范臨床的用藥行為有一定的約束作用，間接影響藥品的采購需求［8］。但是隨著藥品需求量的提升，藥品的配送率仍呈現(xiàn)增長的趨勢，可能與“兩票制”凈化了藥品流通環(huán)節(jié)有關(guān)，一些實力差，信譽(yù)不好的企業(yè)由于無法滿足制度要求只能被凈化出局或者尋求轉(zhuǎn)型。圖1中的配送企業(yè)數(shù)量的變化也可以一定程度反映“兩票制”對凈化流通市場的作用，2017年和2018年該醫(yī)院的藥品配送企業(yè)不足2015 年的一半數(shù)量。藥品品種數(shù)的下降可能與目前的一系列藥品政策有關(guān)，2015 年該院取消藥品加成，與已經(jīng)在當(dāng)下正在實施的藥品集中招標(biāo)采購和帶量采購政策改變藥品的市場營銷模式，先前廣泛存在的尋租行為已經(jīng)很大程度被杜絕。所以在目前合理的招標(biāo)采購模式下，藥品采購品種數(shù)因此得到縮減。

圖1 2016—2018年安徽省某三級醫(yī)院藥品采購指標(biāo)相對于2015年變化趨勢圖

2.2 “兩票制”實施導(dǎo)致價格上漲的藥品匯總理論上，“兩票制”的實施壓縮了藥品流通的環(huán)節(jié)，打擊了“走票”“過票”等違規(guī)行為，從一定程度上可以降低藥品的價格［9］。但是在實際操作中，仍然存在與其他政策不兼容的情況發(fā)生，導(dǎo)致部分藥品的采購價格一定程度上漲。表1 顯示了2016 年11 月該醫(yī)院執(zhí)行“兩票制”后，因該制度實施導(dǎo)致14種藥品價格發(fā)生不同程度的上漲，DDDc 漲幅為1.08（0.11，1.86）。

表1 “兩票制”實施導(dǎo)致價格上漲的藥品匯總表

在兩票制實施之前，安徽省部分地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)初步實行藥品帶量采購，在此模式下，以達(dá)到用量換價的目的，所以藥品的采購價格相對較低［10］。但是安徽省在執(zhí)行“兩票制”時，并未充分考慮到政策之間的相互影響。所有藥品流通企業(yè)必須執(zhí)行兩票制，導(dǎo)致在藥品供應(yīng)的過程中，有相當(dāng)一部分品規(guī)的藥品無法滿足相關(guān)要求。醫(yī)院只能針對受影響的藥品再次組織招標(biāo)。但是讓利空間有限，以及不同企業(yè)的經(jīng)營成本存在差異，所以一部分藥品的價格存在小幅度的上漲。

2.3 關(guān)鍵人物訪談結(jié)果通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通企業(yè)關(guān)鍵人物的深入訪談，結(jié)果顯示了“兩票制”實施對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通企業(yè)的影響，從以下兩個方面進(jìn)行匯總。

2.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀及政策實施后的影響 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受訪專家指出，在政策實施后，醫(yī)院與配送企業(yè)密切協(xié)作，使絕大部分正在供應(yīng)的藥品能夠及時配送，但是也出現(xiàn)了因不滿足在政策要求而導(dǎo)致的少數(shù)藥品出現(xiàn)短缺問題，如炔雌醇環(huán)丙酮片、碘化油注射液、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉粉針劑、紫杉醇注射液的配送企業(yè)不滿足政策要求，但是由于經(jīng)營企業(yè)較少，無法及時在企業(yè)之間進(jìn)行調(diào)配，以至于在一定時間內(nèi)臨床面臨無藥可用的局面。另外，2016年有32種藥品因為無法滿足“兩票制”而變更配送企業(yè)，2017年有34種藥品無法滿足該政策配送要求，2018年有14種藥品供應(yīng)無法滿足政策配送要求。2015 年有100 家左右企業(yè)配送藥品，實施“兩票制”后，有13 家企業(yè)不再對該院進(jìn)行藥品配送，從一點程度上精簡了藥品供應(yīng)鏈上藥品經(jīng)營企業(yè)的數(shù)量。同時，專家還認(rèn)為，兩票制強(qiáng)制要求藥品票（兩票）、貨、據(jù)能夠一致的才能入庫，一定程度增加了藥庫工作人員的工作量，也間接增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出費用。

2.3.2 藥品配送變更的原因及影響 我們對藥品流通企業(yè)5 位相關(guān)負(fù)責(zé)人開展了問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括從流通企業(yè)的角度來說，“兩票制”制度的實施對藥品價格、供應(yīng)和企業(yè)發(fā)展的影響及原因。有3 位負(fù)責(zé)人認(rèn)為部分藥品價格上漲，有“低價”轉(zhuǎn)向“高開”的趨勢，是因為政策實施之后團(tuán)隊的營銷成本上升，與藥品生產(chǎn)成本沒有關(guān)系。“兩票制”的實施對企業(yè)并沒有太大的影響，反而為企業(yè)的發(fā)展提供了更大的機(jī)遇。另外2 位受訪者認(rèn)為，對于一些具有違規(guī)行為的公司將會被清理出局，對于藥品流通企業(yè)的影響是非常大且持久的。

3 討論

“兩票制”的實施從一定程度上改變了藥品流通企業(yè)的分布和組成，我國2010 年以來，全國藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量維持在1.3～1.6萬家范圍內(nèi)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國、日本等發(fā)達(dá)國家［11］。并且由于企業(yè)多、散、小的狀況突出，政府部門監(jiān)管難度較大，很容易滋生“走票”“過票”等違法違規(guī)行為［12-13］；藥品流通領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)集中度低，沒有形成規(guī)?；⒓s化經(jīng)營，導(dǎo)致高昂的運行成本，最后都轉(zhuǎn)化為藥品成本?！皟善敝啤睂嵤┑闹饕康氖歉母锬壳盎靵y的藥品流通領(lǐng)域，簡化藥品供應(yīng)鏈從而降低虛高藥價、集中藥品物流產(chǎn)業(yè)，從而透明化藥品流通的管理，讓違法違規(guī)行為無處遁形。在未來全國性大型的流通企業(yè)將會慢慢出現(xiàn)，中小型企業(yè)將面臨轉(zhuǎn)型或者合并。這些結(jié)果對我國醫(yī)藥物流領(lǐng)域和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥都發(fā)揮了一個良性的促進(jìn)作用。在本次研究中，我們也觀察到受“兩票制”的牽引作用，一些企業(yè)無法滿足兩票制要求只能被市場淘汰，所以在未來不會出現(xiàn)一家醫(yī)院有數(shù)百家供貨商的局面，那些信譽(yù)較好，規(guī)模較大的企業(yè)會主導(dǎo)藥品流通領(lǐng)域，這一舉措也降低了醫(yī)院采購端的管理壓力。但是由于政策的實施也造成了一部分藥品的供應(yīng)出現(xiàn)了問題，這也問題可能只是暫時的，通過調(diào)整之后，市場應(yīng)該可以恢復(fù)供應(yīng)。

安徽省作為醫(yī)改試點省份［14］，近年來有關(guān)于降低藥品價格的措施較多，如取消藥品加成、藥品帶量采購等政策的實施［10，15-16］，在這些舉措的共同作用下，導(dǎo)致我們無法直接觀察到藥品價格的改變是否由“兩票制”的實施引起的。所以究竟“兩票制”是否對降低藥品價格有促進(jìn)作用，還需要更長遠(yuǎn)的分析和觀察。但是根據(jù)該醫(yī)院的系統(tǒng)記錄發(fā)現(xiàn)，“兩票制”的實施確實有造成一定數(shù)量的藥品出現(xiàn)價格上漲的問題。一方面是由于“兩票制”的要求提高了藥品經(jīng)營企業(yè)的經(jīng)營成本，另一方面是由于當(dāng)時在“帶量采購”的模式下，藥品配送企業(yè)的更換勢必會造成讓利幅度的增加。所以在未來我們要促進(jìn)各個政策的融合，提高政策之間的協(xié)同作用是非常有必要的。

通過數(shù)據(jù)分析和人物訪談發(fā)現(xiàn)“兩票制”的實施導(dǎo)致了部分臨床必需藥品的短缺。藥品短缺的原因比較復(fù)雜，臨床需求量小、利潤低是根本原因之一［17-20］。市場經(jīng)濟(jì)下，逐利行為是企業(yè)經(jīng)營的首要目標(biāo)，由于利潤空間較小，藥品流通企業(yè)在供應(yīng)此類低需求量、低利潤的藥品往往顯得比較消極。在“兩票制”背景下，藥品生產(chǎn)企業(yè)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)中只能被允許存在一家流通企業(yè)，如果藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量較少且位置偏遠(yuǎn)，藥品流通企業(yè)的經(jīng)營成本就較高，一些低需低利的藥品供應(yīng)鏈本來就比較脆弱，在政策的動搖之下很容易出現(xiàn)短藥品缺的問題，所以建議對于此類藥品可以放松“兩票制”要求。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出現(xiàn)藥品短缺問題時，往往會委托機(jī)構(gòu)的固定配送企業(yè)在市場上進(jìn)行調(diào)配，所以在此情形下，藥品采購可能會與“兩票制”要求產(chǎn)生沖突。因此對于此類問題也可以特事特辦，首先保證臨床的及時用藥，事后進(jìn)行報備。