從“醫(yī)保談判”說開去

張宏羽

“67種目錄外的獨(dú)家藥品談判成功，平均降價(jià)61.71%?！薄搬t(yī)保談判”牽動(dòng)人心，果不其然，“靈魂砍價(jià)”又沖上了熱搜。

“雙線并行”的“醫(yī)保談判”和藥品集采 （圖/IC? photo）

2021年12月3日，國(guó)家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會(huì)，正式公布2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果。此次共有74種新增藥品進(jìn)入目錄，包含7個(gè)直接新增藥品，67個(gè)談判新增藥品。至此，最新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)2860種，于2022年1月1日起執(zhí)行。從減輕患者負(fù)擔(dān)情況看，與原市場(chǎng)價(jià)格相比，通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，預(yù)計(jì)2022年可累計(jì)為患者減負(fù)超過300億元。

此次“醫(yī)保談判”，最令人關(guān)注的是“零的突破”——用于治療脊髓性肌萎縮癥的高價(jià)藥諾西那生鈉注射液等罕見病藥物調(diào)入目錄。2019年2月，全球首個(gè)脊髓性肌萎縮癥治療藥物、渤健公司的諾西那生鈉注射液獲批在中國(guó)上市，成為國(guó)內(nèi)第一個(gè)治療脊髓性肌萎縮癥的藥物。諾西那生鈉注射液上市之前，脊髓性肌萎縮癥屬于無藥可治的情況，國(guó)內(nèi)及全世界范圍內(nèi)對(duì)此病的治療措施僅限于呼吸支持、營(yíng)養(yǎng)支持、骨科矯形等輔助治療方法。在國(guó)內(nèi)獲批上市之初，諾西那生鈉每單位定價(jià)為69.97萬元，“天價(jià)”讓相關(guān)病患及其家庭“望而卻步”。

記者了解到，該藥曾因不符合參加2019年國(guó)家醫(yī)保談判的條件，未能進(jìn)入談判。2020年談判中，該藥雖然符合談判標(biāo)準(zhǔn)，但未過綜合評(píng)審，最終無緣正式談判。直至此次談判，這款藥品不僅降價(jià)，還納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。

談判現(xiàn)場(chǎng)，圍繞諾西那生鈉注射液的“拉鋸”格外漫長(zhǎng)，雙方進(jìn)行了一個(gè)半小時(shí)，報(bào)價(jià)從每瓶53680元開始，經(jīng)過多次調(diào)整后最終成交。在企業(yè)給出第一輪報(bào)價(jià)后，國(guó)家醫(yī)保局談判代表張勁妮直言：“希望企業(yè)拿出更有誠(chéng)意的報(bào)價(jià)，每一個(gè)小群體都不該被放棄。”此后，張勁妮話鋒一轉(zhuǎn)，陳明利弊：“從中國(guó)的人口基數(shù)、中國(guó)政府為患者服務(wù)的決心來看，很難再找到這樣的市場(chǎng)了?！苯?jīng)過談判組幾輪的集體商議，張勁妮直接給出每瓶33000元的報(bào)價(jià)。企業(yè)代表離席商談后，最終確認(rèn)此報(bào)價(jià)。

“成交”二字為國(guó)內(nèi)脊髓性肌萎縮癥的患者們帶來了希望。專家毛姍姍表示：“藥物沒有在國(guó)內(nèi)上市之前，幾乎所有患者都沒有好好去看過這個(gè)病。相比剛開始的‘天價(jià)’，納入醫(yī)保后的諾西那生鈉實(shí)現(xiàn)大幅降價(jià)，這樣一定會(huì)讓中國(guó)更多患者獲益?！?/p>

一些人可能不解，罕見病用藥的使用人群少，為何還要納入醫(yī)保目錄？國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波表示，這些罕見病用藥，實(shí)際是臨床短板，雖然有些罕見病病人較少，但對(duì)于病人及其家庭本身來說，就是“100%”的事情。能把幾個(gè)罕見病用藥談進(jìn)來，這是很大的成績(jī)。雖然價(jià)格相對(duì)于有些藥品高一點(diǎn)，但經(jīng)過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算，總體價(jià)格都在“紅線”以內(nèi)。

有媒體評(píng)論稱，國(guó)家醫(yī)保局談判代表們傾盡全力作為的表現(xiàn)，體現(xiàn)了國(guó)家推動(dòng)解決老百姓用藥難題的力度和決心，生動(dòng)詮釋“人民至上、生命至上”的理念。

報(bào)價(jià)每瓶53680元的諾西那生鈉注射液，談到每瓶33000元，對(duì)相關(guān)病患及其家庭來說是極大的利好消息。但“醫(yī)保談判”只是“大砍價(jià)”嗎？答案顯然是否定的。長(zhǎng)期以來，很多人對(duì)“醫(yī)保談判”有一個(gè)認(rèn)知誤區(qū)——“砍價(jià)”越狠越好。其實(shí)，“醫(yī)保談判”更需要的是共識(shí)。

美國(guó)知名學(xué)者湯普森認(rèn)為，成功的談判有三個(gè)要素：一是創(chuàng)造價(jià)值，即實(shí)現(xiàn)共贏;二是要求價(jià)值，即保持盈利;三是建立信任，即長(zhǎng)期持續(xù)性。從談判學(xué)的角度看，談判者不能把注意力全部集中在談判競(jìng)爭(zhēng)性或?qū)剐苑矫妫勁胁⒉皇欠勤A即輸、你死我亡的游戲，不能在“零和博弈”怪圈中走火入魔。共贏合作，才是談判基本追求。

回歸到此次“醫(yī)保談判”上。正如國(guó)家醫(yī)保談判藥品基金測(cè)算專家組組長(zhǎng)鄭杰說的那樣，“基金測(cè)算追求的不是最低價(jià)，而是合理價(jià)，需要綜合考慮合理用藥需求、藥品臨床價(jià)值、創(chuàng)新程度、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等因素”。

評(píng)論員朱昌俊認(rèn)為，站在患者角度，當(dāng)然是希望藥品價(jià)格越低越好。但藥品從研發(fā)到采購(gòu)再到銷售，背后有一整套經(jīng)濟(jì)規(guī)律在起作用，而“醫(yī)保談判”只為擠掉背后不合理溢價(jià)和水分。如果“低價(jià)”打破藥企、藥品采購(gòu)部門、患者等主體之間的良性平衡，到頭來將形成“多輸”的局面。進(jìn)一步看，要徹底改變一些患者用藥負(fù)擔(dān)過重，或者是一些罕見病患只能使用“天價(jià)藥”，甚至無藥可用的局面，醫(yī)保部門專業(yè)的“靈魂砍價(jià)”，只是其中的一部分工作。提升藥企研發(fā)積極性，加快罕見病用藥技術(shù)攻堅(jiān)，提高藥品審批效率等，都是必不可少的工作。

某藥企品牌推廣負(fù)責(zé)人魏企強(qiáng)曾向媒體表示，公眾對(duì)新藥進(jìn)醫(yī)保“砍價(jià)”過程的關(guān)注，實(shí)際上對(duì)藥企的創(chuàng)新提出了更高的要求。藥企的產(chǎn)品最終還是要回歸到產(chǎn)品臨床價(jià)值上，大浪淘沙下，真正意義上的中國(guó)原創(chuàng)高價(jià)值新藥會(huì)脫穎而出。企業(yè)在聚焦創(chuàng)新的時(shí)候，同時(shí)還應(yīng)聚焦產(chǎn)品的成本、價(jià)值優(yōu)勢(shì)。

作為近年來降藥價(jià)的一系列有力舉措，藥品集中帶量采購(gòu)與“醫(yī)保談判”是“雙線并行”的，以常態(tài)化、制度化措施減輕群眾就醫(yī)、用藥負(fù)擔(dān)。

從數(shù)據(jù)來看，前五批國(guó)家集采覆蓋218個(gè)品種，包括高血壓、糖尿病、慢性乙肝等慢性病和常見病的主流用藥。帶量采購(gòu)的制度設(shè)計(jì)更實(shí)現(xiàn)了量升價(jià)降的效果，2021年第一季度與2015年相比，第一批國(guó)家集采藥品的用量增長(zhǎng)3.5倍，藥品金額減少3.6%，市場(chǎng)占有率從40%左右增加到85.3%。集采提高了市場(chǎng)集中度，中選產(chǎn)品用量比重提升，截至2021年第一季度，前三批國(guó)家集采中選品種用量占比已達(dá)80%，中選藥品較好實(shí)現(xiàn)了仿制藥替代。

集采的成效反映出醫(yī)保政策改革對(duì)保障人民群眾健康、促進(jìn)臨床合理用藥和助推醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的積極影響。不過，集采之路是挑戰(zhàn)與成就交織而成的一條道路。記者注意到，部分企業(yè)存在著“失信”現(xiàn)象。2021年8月20日，上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)發(fā)文稱，第三批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)品種布洛芬緩釋膠囊的中選企業(yè)華北制藥股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“華北制藥”），在山東省未能按協(xié)議供應(yīng)約定采購(gòu)量。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，國(guó)家組織藥品聯(lián)合采購(gòu)辦公室決定將華北制藥列入違規(guī)名單，取消該企業(yè)自2021年8月11日至2022年5月10日參與國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)活動(dòng)申報(bào)資格。華北制藥在協(xié)議規(guī)定的約定采購(gòu)量?jī)?nèi)出現(xiàn)違約現(xiàn)象，是國(guó)家組織藥品集采以來的首次。對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士指出，此次的嚴(yán)肅處理舉動(dòng)向社會(huì)釋放“中標(biāo)必須履約、違約必受懲誡”的強(qiáng)烈信號(hào)。此次處罰向其他參與集采企業(yè)敲響警鐘，企業(yè)應(yīng)重視中標(biāo)產(chǎn)品供應(yīng)問題。

在省級(jí)集采中，“失信”現(xiàn)象不止體現(xiàn)在斷供方面，還體現(xiàn)在醫(yī)藥商業(yè)賄賂上，“灰色競(jìng)爭(zhēng)”遠(yuǎn)比想象中激烈。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年至2019年，全國(guó)百?gòu)?qiáng)制藥企業(yè)中有大量企業(yè)被查實(shí)存在直接或間接給予回扣的行為，其中頻率最高的企業(yè)三年涉案20多起，單起案件回扣金額超過2000萬元。

2020年下半年，國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同相關(guān)部門組織開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管督察，主要征集醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂等5方面問題線索，對(duì)其中有代表性的問題線索，在實(shí)地督察時(shí)進(jìn)行抽查核查，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。

國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），要求各地建立并實(shí)施信用評(píng)價(jià)制度，涉及醫(yī)藥商業(yè)賄賂等7種失信行為的醫(yī)藥企業(yè)將被納入失信“黑名單”。自《意見》發(fā)布以來，截至2021年9月中旬，69家企業(yè)被給予了評(píng)級(jí)處置，其中“嚴(yán)重”失信企業(yè)5家、“中等”失信企業(yè)14家、“一般”失信企業(yè)50家。

2021年4月，浙江省藥械采購(gòu)中心發(fā)布通報(bào)稱，根據(jù)當(dāng)?shù)胤ㄔ号袥Q所披露的相關(guān)事實(shí)，哈爾濱譽(yù)衡制藥旗下鹿瓜多肽注射液在浙江省存在商業(yè)賄賂行為，數(shù)額較大。按照醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)制度，將該企業(yè)在浙江省醫(yī)藥集中采購(gòu)市場(chǎng)的價(jià)格和招采失信等級(jí)評(píng)定為“嚴(yán)重”，并暫停該企業(yè)鹿瓜多肽注射液在浙江省的掛網(wǎng)交易。據(jù)悉，此次事件是醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度實(shí)施以來，全國(guó)首例信用評(píng)價(jià)達(dá)到“嚴(yán)重”等級(jí)的治理案例。業(yè)內(nèi)人士表示，這一案例標(biāo)志著醫(yī)保信用評(píng)價(jià)制度已經(jīng)進(jìn)入發(fā)揮實(shí)質(zhì)性效果的新階段。