從中醫(yī)古籍理論探究不寐與體質(zhì)的關(guān)系

陳錦惠 劉雯靜 詹曉亭 韓冰琪 李儒婷 段新芬

【摘 要】 失眠是臨床上常見的睡眠障礙之一，中醫(yī)學(xué)將失眠稱為“不寐”“不得眠”等。文章基于中醫(yī)古籍，通過查閱、整理研究不寐與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)，從失眠的概念和體質(zhì)分類、失眠的病因病機(jī)與體質(zhì)的關(guān)系、治療方法等方面進(jìn)行闡述，為臨床治療失眠提供參考。

【關(guān)鍵詞】 不寐;體質(zhì);中醫(yī)古籍

【中圖分類號】R256.23?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）02-0004-07

Explore the Relationship between Insomnia and Constitutions from the Theory of

Ancient Books of Traditional Chinese Medicine

CHEN Jinhui LIU Wenjing ZHAN Xiaoting HAN Bingqi LI Ruting DUAN Xinfen*

Southern Medical University， Guangzhou 510000， China

Abstract：Insomnia is one of the most common sleep disorders in clinical practice. In traditional Chinese medicine， insomnia is called “sleepless”. Based on ancient books of traditional Chinese medicine， this paper， through consulting and sorting out relevant literature on the relationship between insomnia and constitutions of traditional Chinese medicine， expounds the concept of insomnia and the classification of constitutions， the relationship between etiology and pathogenesis of insomnia and constitutions， treatment methods and so on， so as to provide reference for clinical treatment of insomnia.

Key words：Insomnia; Constitutions; Ancient Books of Traditional Chinese Medicin

不寐最早載于《難經(jīng)》，又稱失眠，以經(jīng)常睡眠時間少，睡眠深度不足為特征的一種病證，其病情輕重不一，因人而異，輕者入睡困難，重者徹夜難眠[1]。現(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作強(qiáng)度高，長期失眠的發(fā)生率居高不下，在《2017年中國失眠癥診斷和治療指南解讀》中提及到，失眠癥是臨床最為常見的睡眠障礙，成人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)高達(dá)10%～15%，且失眠癥狀往往呈現(xiàn)慢性化進(jìn)程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠可持續(xù)10年以上[2]。本文通過中醫(yī)古籍文獻(xiàn)研究不寐與體質(zhì)關(guān)系，從中找出治療不寐的方法，克服大量長期口服鎮(zhèn)靜安眠藥會產(chǎn)生成癮性、依賴性、戒斷性等不良反應(yīng)。

1 失眠的概念和體質(zhì)的分類

失眠為臨床上常見病癥之一，通常指患者不能獲得正常睡眠，對其日常生活產(chǎn)生一定的影響[3]。王琦的七分法運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，通過對人體的身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理功能和心理特征進(jìn)行分析和評價，將體質(zhì)分為七類：正常質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)[4]。由此看來，體質(zhì)不同，不寐的發(fā)病機(jī)制也具有一定的差異性。掌握這一點(diǎn)對于臨床治療失眠提供了一定的理論依據(jù)和參考。如《金匱要略》中沿用至今的“酸棗仁湯”，即是張仲景對失眠中“陰虛體質(zhì)”有深刻的認(rèn)識的體現(xiàn)。

2 失眠的病因病機(jī)與體質(zhì)的關(guān)系

2.1 病位 不寐，亦稱失眠，其病因病機(jī)主要為營衛(wèi)失和、陰陽失調(diào)、臟腑失衡、氣血不足等。病位主要在心，與肝、脾、胃、腎密切相關(guān)。《靈樞·脹論》指出心脹、心短氣所導(dǎo)致失眠。《血證論·臥寐》指出肝藏魂，若魂不入肝，則導(dǎo)致不寐。這些觀點(diǎn)指出了不寐的相關(guān)臟腑。但也有不同的觀點(diǎn)，《古今醫(yī)鑒》中描述病位主要在膽，涉及心。病證分為膽寒、膽熱、膽虛。膽寒的病因又可分為大病之后和勞心過度。

2.2 病因 不寐的病因主要為邪氣外傷、臟腑內(nèi)傷、體質(zhì)因素、精神因素。

《素問·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安?！?脾胃居于中焦，升降相因，脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，胃氣不降可影響心火和肺氣的下降，可見失眠的病變。 《靈樞·營衛(wèi)生會論》提出“晝精夜瞑”，精瞑相對，精即是清醒，瞑即為寐，正常狀態(tài)下是白天清醒，晚上進(jìn)入睡眠，但卻有老人“不夜寐”、少壯之人“不晝寐”之別，究其而言，是年壯之人氣血充盛，故“肌肉滑，氣道通”，營衛(wèi)所行得暢，故晝精夜瞑;而年老之人因氣血已衰，已是“肌肉枯，氣道澀”之態(tài)，營衛(wèi)所行不暢，故晝?nèi)詹痪?，夜不瞑，指出了臟腑內(nèi)傷與不寐密切相關(guān)。對于體質(zhì)因素，李中梓認(rèn)為氣虛、陰虛、痰滯、水停與胃不和這五方面是導(dǎo)致失眠的主要原因。張介賓認(rèn)為不寐分實(shí)證和虛證，實(shí)證為邪氣之?dāng)_，虛證為營氣不足。邪氣又分為外邪深入和內(nèi)邪滯逆;虛證主要為陰精血不足，因其勞倦思慮太過，傷及氣血，病位主要在心，涉及脾、腎、膽等臟腑。營衛(wèi)調(diào)和，氣血運(yùn)行通常，則寤寐正常;營衛(wèi)失調(diào)，氣血失和，則寤寐失常。

此外，情志不調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等也可導(dǎo)致不寐，情志不調(diào)，肝郁氣滯化火而擾神;飲食不節(jié)，停滯腸胃，聚生成痰，痰郁化熱而擾神;心藏神，勞神過度，積勞成疾，耗傷心血，以致于心神失養(yǎng)，甚至不寧從而失眠多夢。

2.3 病機(jī) 睡眠活動是在陰陽的消長變化中進(jìn)行的?！鹅`樞·大惑論》指出不寐之證是衛(wèi)氣不能入于陰分而經(jīng)常留滯于陽分的結(jié)果。衛(wèi)氣留滯于陽分，則陽氣充滿;因其無法進(jìn)入陰分，則陰氣虛弱。陽氣主寤，陰氣主寐，陽蹺脈中的陽氣盛而陰氣不足，故目不瞑。營衛(wèi)失和，陽不入陰，這一理論是中醫(yī)學(xué)最早的關(guān)于不寐證的病機(jī)認(rèn)識，一直為后世醫(yī)家所遵循?！鹅`樞·口問》提及：衛(wèi)氣白天行于人身的陽分，夜間行于人身的陰分，陰氣主于夜間，而人在夜間的主要生命活動是睡眠。陽氣主生發(fā)而向上，陰氣主沉降而向下，因此入夜之前，陰氣沉積于下。陽氣開始入于陰分，但還沒有進(jìn)入的時候，陽氣引陰氣向上，陰氣引陽氣向下，陰陽相引于是不停地哈欠。夜之后，陽氣已進(jìn)入于陰分，所以能夠安靜地睡眠，到黎明時陰氣將盡，而陽氣漸盛，人就清醒了?！鹅`樞·大惑論》亦云：衛(wèi)氣在人體巡行的常規(guī)是白天在陽分而夜間行于陰，當(dāng)衛(wèi)氣隨晝夜交替在陽分運(yùn)行已盡，由陽入陰時，人就入睡，當(dāng)衛(wèi)氣在人體陰分循行已盡，由陰出陽時，人便覺醒，即白天神營運(yùn)于外，人寤而動;陰主靜，故夜晚神歸于內(nèi)，人臥而寐?！?/p>

2.4 體質(zhì)與不寐密切相關(guān) 體質(zhì)是在先天遺傳和后天因素的基礎(chǔ)上所形成的個性化特性，通過人類身體形態(tài)、臟腑結(jié)構(gòu)、生理心理的差異性表現(xiàn)出來，即所謂體質(zhì)，就是機(jī)體因?yàn)榕K腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、陰陽等的盛衰偏頗而形成的素質(zhì)特征[5]。體質(zhì)對某些疾病的易感性具有重要意義[6]。中醫(yī)對體質(zhì)的論述始于秦漢時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》;隨著時間的推移與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》發(fā)布九種常見體質(zhì)的判定標(biāo)準(zhǔn)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九個類型。

體質(zhì)取決于先天，影響于后天，即飲食起居、性格情志、勞作修養(yǎng)等因素皆可參與體質(zhì)的動態(tài)變化。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為通過辨別不同體質(zhì)，可以掌握機(jī)體的抗病能力和致病邪氣之間的盛衰變化?！鹅`樞·百病始生》中所載人之所中虛邪，必是因于天時行邪與其人之虛相合，形虛而邪氣盛實(shí)，故成大病，且進(jìn)一步揭示體質(zhì)虛弱、正虛邪實(shí)是導(dǎo)致發(fā)病的內(nèi)因。體質(zhì)作為個體基礎(chǔ)在極大程度上對機(jī)體的功能狀態(tài)水平起到?jīng)Q定性作用，即不同個體的體質(zhì)不同，其對致病因素的反應(yīng)力、耐受性、敏感度等皆存在一定差距。在一些失眠與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)調(diào)查研究[7]發(fā)現(xiàn)，失眠的體質(zhì)分型多涉及氣虛型、陰虛型、濕熱型、陽虛型、氣郁型，且女性多于男性，其中氣虛型最易發(fā)生不同程度的失眠，陰虛型和陽虛型也較為常見，這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“營衛(wèi)之氣不循常度，陽不得入于陰而致失眠”理論相吻合。故不同中醫(yī)體質(zhì)的人群對睡眠特征與睡眠障礙的發(fā)病傾向也有一定的影響。

2.4.1 氣虛質(zhì) 氣虛質(zhì)多因先天稟賦不足、長期飲食失調(diào)、情志失調(diào)、久病、勞累或年老體弱而累及心、肺、脾、腎。因心主血脈，肺主一身之氣，腎藏元?dú)?，脾胃為“氣血生化之源”，氣虛體質(zhì)易導(dǎo)致推動血液運(yùn)行作用減退，體內(nèi)氣血的化生不足，機(jī)體防御外邪無力，不能護(hù)衛(wèi)、溫煦肌表。

《景岳全書·不寐》云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！?《類證治裁》云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！彼紤]太過則脾胃之氣結(jié)滯，脾不能升清，胃不能降濁，且化生水谷精微無力，則上不得榮養(yǎng)，不得安寐。朱丹溪認(rèn)為無邪氣入侵卻不得安寐之人必是因?yàn)闋I血不足，血虛則心不得充養(yǎng)，心虛則心神失養(yǎng)，神不守舍。即“血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍?！?而氣為血之帥，氣虛則化生血液功能弱，易于導(dǎo)致血虛的病變。

《靈樞·營衛(wèi)生會》中提出年壯之人“肌肉滑，氣道通”，因其氣血仍處于充盛之態(tài)，營衛(wèi)往來通利流暢，故白天精力旺盛且入夜安然熟睡;而年老之人因氣血已衰，已是“肌肉枯，氣道澀”之態(tài)，營衛(wèi)所行不暢，故晝?nèi)詹痪共活?。《太平圣惠方》言：“膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣，干淫于心，心有憂患，伏氣在膽，所以睡臥不安，心多驚悸，精神怯弱。蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也?！碧岢瞿憺橹姓?，決斷出焉，膽氣虛則猶豫不決、優(yōu)柔寡斷，去其清凈之勢，反而混憂煩不得眠。《沈氏尊生書·不寐》曰：“有心膽懼怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者?！毙臑榫髦?，主藏神，又以通明為要，心氣不足，則血脈不得溫運(yùn)，神明失養(yǎng)而精神萎靡不振;膽氣強(qiáng)者勇敢果斷，膽氣弱者則數(shù)謀慮而不決。此二者為體弱心膽素虛，終日心神惕惕不安而不寐者。由此可見，心膽氣虛也是造成不寐的原因之一?！督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治》中言心氣虛則神氣不足，水氣旺則畏，目合欲眠，以養(yǎng)心神，取其少陰水旺欲寐之意。氣能生血、行血，氣旺則血充、血行流暢，氣虛則行血無力，而致心神失養(yǎng)。氣虛體質(zhì)脾胃健運(yùn)失司，脾胃功能失調(diào)，氣血化生無源，致使心血不足，心神失養(yǎng)而睡臥不安。治應(yīng)益氣扶正、補(bǔ)虛安眠。

2.4.2 陽虛質(zhì) 陽虛體質(zhì)發(fā)病多因先天稟賦不足、寒濕之邪外侵、過食寒涼之品、憂思過極、久病不愈、房事不節(jié)等引起臟腑功能損傷，“陽消陰長”，陰寒之氣偏盛而生里寒，表現(xiàn)體內(nèi)陽氣不足，機(jī)體溫煦、推動、蒸騰與氣化等作用減退、甚者出現(xiàn)水液停留的證候。主要發(fā)生病位為心、脾、腎?！额愖C治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐;陽氣自靜而之動，則寤?！笨梢姡叩暮脡娜Q于陽氣的運(yùn)動;此外，陽氣的溫煦作用也影響人們的睡眠活動。正如《靈樞·大惑論》所云。

陽虛質(zhì)患者素體陽氣虛損，溫煦、推動、氣化功能減退，陽不得入于陰，從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降甚至失眠。程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》提出：“有寒氣在內(nèi)而神不安者，溫之則神藏?！蓖籼N(yùn)谷在《雜癥會心錄》中云：“其人本體陽虛， 虛陽浮越而不寐， 又宜歸脾、八味之屬， 陰陽相濟(jì)，益火之源。”這成為陽虛不寐證的經(jīng)典治療大法?？梢姴徽摵疅嶂畬偬搶賹?shí)，但其為過則內(nèi)擾于心，心神擾動則不得安眠。

《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)·辨證求本》談到心陽虛的患者易于驚恐不得臥，常自汗心悸，惕惕而動?！夺t(yī)法圓通》則指出由于心陽、腎陽虧衰導(dǎo)致心氣難以下降而致不寐的情況，都指出了心陽虛對睡眠質(zhì)量造成的影響。

腎陽虛致腎水不升，心血虛致心火過亢。明代戴素齋在《證治要訣》中提到“久病體虛及年高人陽衰不寐”， 不僅道明不寐的病因所在，也是陽虛導(dǎo)致失眠概念的首次提出?！恶T氏錦囊》也將腎強(qiáng)的年輕人睡眠“熟而長”與腎陽衰微的年長者“睡輕微易知”作為對比。腎陽為人一身陽氣之根本，可以促進(jìn)臟腑發(fā)揮其正常的氣化功能，腎陽不足，則臟腑氣化功能無法得到正常發(fā)揮，加之老年人本身較虛弱，陽氣衰弱，故易醒不易寐。脾腎陽虛，寒濕中阻，氣血生化無源，陰血虧少，可致陽虛血少，心失所養(yǎng);脾腎陽虛，寒濕中阻，痰濁內(nèi)生，上蒙心竅，則心神失養(yǎng)而不寐。

2.4.3 陰虛質(zhì) 陰虛質(zhì)指的是陰液虧虛，以五心煩熱、潮熱盜汗等表現(xiàn)為主要特征。主要發(fā)生病位為心、腎、肝。張機(jī)曾云：“治傷寒下之后，復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄吧訇幉?，得之二三日以上，心中煩，不得臥。”指出心腎陰虛可導(dǎo)致失眠。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8] 中指出失眠病機(jī)為陰虛火旺。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入于陰。張奇[9]通過數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果結(jié)合朱建貴教授自身經(jīng)驗(yàn)得出，心腎不交為失眠主要病因，在所篩選的病例中，其所致失眠占的比例最高。馬學(xué)竹等[10]通過研究也得出，失眠辨證屬陰虛者較多見，占比高達(dá)35.88%。陰虛所致失眠，既有心神失養(yǎng)，又有水不制火，上擾心神以致不寐。

心神依賴氣血陰液的濡養(yǎng)，陰虛質(zhì)患者素體陰液虧虛，加之房勞久病，腎陰受損，使心神失養(yǎng)，虛火旺盛從而失眠。《素問·玄機(jī)原病式》云：“熱甚于內(nèi)，……不得眠……由水衰火旺，而猶火之動也?！敝赋瞿I陰虛于下而心火亢于上，心腎不交從而產(chǎn)生心煩失眠的癥狀。《冷廬醫(yī)話》中用北沙參、生地、麥冬、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、炙草、白芍、茯神、川連二分，肉桂一分，以甘瀾水（長流水揚(yáng)之萬遍為甘瀾水。）先煮秫米一兩，去渣，將湯煎藥，治療衛(wèi)氣行于陽，不得入于陰導(dǎo)致心腎不交證，服之痊愈?！督饏T要略》中酸棗仁湯即是從陰虛治療失眠。

《醫(yī)述》提及：“蓋寐者，心神藏納于腎，乃水火既濟(jì)之時。心猶人也，腎猶舍也，今心陰不足，腎火獨(dú)亢，乃遂上炎之性，而失下交之象矣。蓋心中之水，真水也;腎中之火，真火也。水火互藏其根，故心能下交，腎能上攝?！闭骊柛≡接谏?，上擾心神，則易醒難寐;腎水獨(dú)寒于下，陰陽不交相，則難以入睡?！鹅`樞·大惑論》曰：“陽氣滿則陰蹺盛，不得人于陰氣虛，故目不瞑矣?！?/p>

陰虛質(zhì)病位多在心肝腎，多為久病傷陰、肝腎陰虛、陰虛火旺，導(dǎo)致火擾心神從而失眠，治療上多采用滋陰降火，安神之法。

2.4.4 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)指的是患者體內(nèi)痰濕凝滯，以體型肥胖，胸悶痰多等痰濕內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)為主要病理特征。痰濁而心清，痰濕的留滯部位有很多，如果在上焦則痰濕蒙竅，擾亂心神，導(dǎo)致失眠?！镀⑽刚摗吩疲骸疤禎衲郎趦?nèi)，則陰火熾盛，營不能上養(yǎng)心神，衛(wèi)不能固攝于表，故而不得眠?！?/p>

《脾胃論》曰：“陰火太盛，經(jīng)營之氣，不能頤養(yǎng)于神?！逼⑽甘芗{腐熟水谷以得精微營養(yǎng)周身，而現(xiàn)代人多喜食寒涼之品、肥甘厚膩，又或是飲食不節(jié)、不潔，脾胃受到損傷。而脾升胃降，脾主運(yùn)化，兩者升降失司則水濕停聚，進(jìn)則釀成痰濕，阻滯經(jīng)絡(luò)，使?fàn)I衛(wèi)精微不得上養(yǎng)心神而不寐?！夺t(yī)述》中提及體胖婦人易患失眠，往往是由于“膽氣宜靜，濁氣痰火擾之?！碧禎褊諟舳療?，上擾心神亦不得眠。龔延賢《萬病回春·不寐》也屬同一角度指出該病理產(chǎn)物的影響“痰涎沃心，以致心氣不足”從而導(dǎo)致失眠。痰濕質(zhì)病位多在脾胃，脾胃運(yùn)行功能失調(diào)，痰濕阻滯，郁而化火，火擾心神，治療上以行氣化痰清熱安神為主。

2.4.5 濕熱質(zhì) 濕熱質(zhì)指的是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以面垢油光、身體困重，苔黃膩等濕熱表現(xiàn)為主要特征。主要發(fā)生病位為肝、膽。張永華[11]認(rèn)為，濕熱質(zhì)者，常因濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動心神，發(fā)為不寐?！端貑枴ご掏础吩疲骸案螣岵≌摺瓱釥巹t狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥?！贝藙t印證了張永華教授所說。杜莉等[12]認(rèn)為，濕熱體質(zhì)之人，濕熱困阻脾陽引起脾虛胃弱，常常有夜間易醒，多伴噩夢?！吨赜嗎t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出血熱而消耗，從而導(dǎo)致陽不入陰，陰不潛陽而失眠。濕食生痰，郁痰生熱，心神被擾而失眠;《脾胃論》更認(rèn)為，痰濕凝滯于內(nèi)，則陰火熾盛，營不能上養(yǎng)心神，衛(wèi)不能固攝于表，故而不得眠。

濕熱質(zhì)患者濕熱內(nèi)盛，易擾心神，故而不眠。華岫云曾分析不注意飲食而失調(diào)者會影響脾胃從而生痰濕，而這一現(xiàn)象是由外而內(nèi)，“脾主肌肉四肢，則肌軀之濕，亦漸次入臟”《證治準(zhǔn)繩》所謂“脾經(jīng)絡(luò)于心中，心經(jīng)起于脾中，二經(jīng)相搏，濕熱生煩”，《內(nèi)經(jīng)》所謂“胃不和則臥不安”。廖永賽[13]認(rèn)為由此可知，濕熱之邪傷于腳、傷于胃，均可致不寐。痰熱內(nèi)盛，令陽氣浮越于外，擾動心神故而不眠。治應(yīng)健脾祛濕、清熱安神。

2.4.6 血瘀質(zhì) 血瘀質(zhì)患者血行不暢，甚則血液停滯。《醫(yī)林改錯》提出不寐一證是由于氣血凝滯所致，而血瘀則易致夜寐多夢和夜起不安。徐波等[14]認(rèn)為瘀血既可以影響氣機(jī)、阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，又會導(dǎo)致新血不生，久之血虛，臟腑阻滯或失濡養(yǎng)，導(dǎo)致失眠，也可能是因機(jī)體突然受到驚嚇或者情緒無法得到釋放，氣血凝滯于經(jīng)脈，無法濡養(yǎng)心腦，故產(chǎn)生不寐?！鹅`樞·本神》曰：“心主脈，脈舍血”且“肝藏血，血舍魂”，故瘀血而致的不寐可從心、肝論治，活血養(yǎng)血而安神。

2.4.7 氣郁質(zhì) 氣郁質(zhì)是因氣機(jī)郁滯所致，主要表現(xiàn)為精神不振、憂慮脆弱等。主要發(fā)生病位為肝。情志失遂，積郁苦悶，肝失疏泄致化火，火上擾心神，因此產(chǎn)生不寐。錢玉良等[15]也指出肝為剛臟，情志不調(diào)，氣血不暢或怒氣傷肝，郁而化火，皆可影響心主神明的功能，導(dǎo)致心神不寧而致失眠;田瑾[16]提出不寐一病，病在心，病源在肝腎。七情不暢，氣郁致肝失疏泄而造成不寐;王平等[17]認(rèn)為不寐的關(guān)鍵在于肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則郁火內(nèi)生，痰濁內(nèi)阻，擾亂心神而致不寐。由此觀之，氣郁主要從情志上影響了人們的睡眠質(zhì)量，氣郁之人更易發(fā)生不寐。

氣郁質(zhì)患者氣機(jī)郁滯，易受情志因素影響而發(fā)生失眠。《素問》曰：“肝氣郁滯，郁久化熱，會使形神妄動不安而致不寐?！贝送膺€強(qiáng)調(diào)了人體氣機(jī)的升降出入運(yùn)動的重要意義，以上運(yùn)動若停止，機(jī)體無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，生命過程也就終止了。故氣滯則機(jī)體運(yùn)化不暢，津液、血的推動、散布受阻，不得榮養(yǎng)。《丹溪心法》指出郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也。肝失疏泄則不能藏血、肺失宣降則其主氣司呼吸、助心行血、通調(diào)水道等功能異常，最終導(dǎo)致人體氣機(jī)升降出入失常，氣血陰陽功能紊亂，氣、血、痰、瘀、火、濕各種病理變化導(dǎo)致氣機(jī)郁滯.治應(yīng)疏肝解郁、理氣安神。

3 失眠的治療方法

3.1 氣虛質(zhì)

3.1.1 方藥治療 鄭炎紅等[18]認(rèn)為氣虛質(zhì)患者多為心脾膽氣虛，方用安神定氣丸和歸脾湯加減以益氣鎮(zhèn)靜、安神定志，后可以四君子湯進(jìn)一步調(diào)理。心脾氣虛當(dāng)補(bǔ)益心脾，可用歸脾湯;心膽氣虛當(dāng)益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，用酸棗仁湯合安神定志丸加減。酸棗仁湯中有茯苓這一味藥，褚?guī)r珺等[19]提出茯苓為陽中之陰藥，降中有升，可治心脾兩虛、氣血不足之失眠。

3.1.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴，配以百會、足三里、心俞、脾俞，施行毫針補(bǔ)法，溫針灸足三里、三陰交[12];有研究[20]表明，現(xiàn)代治療心脾兩虛證前四個選穴為脾俞、心俞、足三里、三陰交;陳月娥等[21]認(rèn)為可以針刺神門、皮質(zhì)下、枕、胃、脾、心、肺穴以治療。治法為益氣扶正，補(bǔ)氣安眠。

3.2 氣郁質(zhì)

3.2.1 方藥治療 李亞平[22]認(rèn)為不寐患者多為情志失暢，氣機(jī)不調(diào)，肝失疏泄，使得陽氣浮越于外，陽不入陰，其失眠癥狀多表現(xiàn)為早醒，治療時宜在養(yǎng)心安神的同時兼顧疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，處方中常加入木香、香附等疏肝理氣解郁之品;在肝氣郁滯的基礎(chǔ)上常兼有肝郁化火，處方中常加入清泄肝火、柔肝和營之品，如梔子、郁金，并配以重鎮(zhèn)安神之龍骨、磁石等。治法為疏肝解郁，理氣安神。朱建貴教授[23]提出用柴胡、陳皮疏肝解郁;彭建中[24]用升降散加減治療肝郁化火型失眠。付全芳等[25]證明柴芍六君湯治療肝脾不和型慢性胃炎臨床療效顯著，可改善患者精神狀態(tài)。王瓊瑤[26]證明了欣胃安神湯不僅能夠改善慢性糜爛性胃炎所造成的不良反應(yīng)，還可緩解患者的失眠癥狀，提高患者睡眠質(zhì)量。

3.2.2 針灸治療 可以神門、三陰交為主穴，配以內(nèi)關(guān)、太沖、行間，以毫針瀉法[12]。有研究[18]表明，現(xiàn)代治療肝郁火旺證前五個選穴為太沖、行間、風(fēng)池、肝俞、足竅陰，治療肝郁氣滯證前四個選穴為太沖、陽陵泉、肝俞、風(fēng)池;王輝等[27]采用艾灸氣海穴來疏肝理氣，以提高患者的睡眠質(zhì)量。

3.3 陰虛質(zhì)

3.3.1 方藥治療 《傷寒論》中提出用黃連阿膠湯和豬苓湯來治療少陰熱化后的陰虛火旺證所導(dǎo)致的不寐，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中用百合地黃湯來治療肺陰虛內(nèi)熱氣躁所致的失眠，《金匱要略》中則用酸棗仁湯來治療虛勞虛煩所致的不得眠。

唐代孫思邈在《千金翼方·卷一》提出用孔子枕中散治療陰虛火旺等。陰虛火旺的病機(jī)為心腎不交，心腎不交當(dāng)交通心腎，調(diào)和陰陽，方可用攝魂湯加減;或六味地黃丸合交泰丸加減。肝腎陰虛當(dāng)補(bǔ)益肝腎，滋陰除煩，可用六味地黃丸合一貫煎而治;陰虛火旺之不寐可予天王補(bǔ)心丹加減，治法為滋陰清熱，安神助眠。

朱建貴教授[23]提出用蓮子心、百合清心除煩;周仲瑛[8]指出可以用六味地黃丸來治療心腎不交型的失眠;胡玉琳等[28]提出陰虛證之不寐用黃連阿膠湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯加減來治療。

3.3.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴，配以膏肓、太溪、涌泉、氣海、百會，施行毫針補(bǔ)法。有研究[20]表明，現(xiàn)代治療陰虛火旺證前六個選穴為太溪、太沖、大陵、腎俞、三陰交、心俞。

3.4 陽虛質(zhì)

3.4.1 方藥治療 《傷寒論》67條云：“太陽傷寒，吐下后，中上焦陽氣受傷，形成心脾陽虛，水氣上沖，治療當(dāng)用溫陽健脾，降沖利水，輕者用苓桂術(shù)甘湯，陽虛重者用真武湯。”

《傷寒論》61條云：“腎陽暴虛造成的白天煩躁失眠癥，治療當(dāng)急救回陽，干姜附子湯主之。”

《傷寒論》還用大青龍湯方，并提出汗多亡失心陽可導(dǎo)致不寐，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯來治因傷寒誤用火法劫汗導(dǎo)致亡失心陽而發(fā)驚狂所引起的不寐。

鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中用白通湯、補(bǔ)坎益離丹來治療心腎不交所致的不臥。

郭立中教授[29]認(rèn)為，因清熱解毒類藥物及抗生素廣泛使用、現(xiàn)代人貪食生冷、熬夜習(xí)以為常，使陽氣不能正常潛藏、日久耗損，致使陽虛體質(zhì)的失眠患者更為普遍，大致可分為心脾陽虛、脾腎陽虛、寒濕凝滯三類，常分別以四逆湯合歸脾湯、附子理中湯和鎮(zhèn)八方加減治療。另鄭炎紅以桂附地黃丸治療脾腎陽虛之癥，以腎氣丸加以調(diào)理。治法為益氣溫陽，養(yǎng)心安神。胡玉琳等[28]總結(jié)經(jīng)方治療失眠經(jīng)驗(yàn)時提出陽虛證不寐多用桂枝加龍骨牡蠣湯和歸脾湯加減來治療。

3.4.2 針灸治療 神門、三陰交為主穴，配以心俞、脾俞、命門，施以毫針補(bǔ)法，溫針灸心俞、脾俞、命門[12]。

3.5 瘀血質(zhì)

3.5.1 方藥治療 吳澄在《不居集》中對瘀血不寐的病機(jī)及治療有所論述， 他認(rèn)為可用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝之類來養(yǎng)血和降火來祛痰散瘀以治療不寐。王清任提出不寐是因氣血凝滯導(dǎo)致，多夢多由血瘀形成，臨床上可用血府逐瘀湯治療。

3.5.2 針灸治療 在主穴基礎(chǔ)上可配合四神聰、足三里、天樞、神闕，神闕施行隔鹽灸，其余腧穴毫針補(bǔ)法[10]。通過五臟背俞穴激發(fā)臟腑精氣，使心火下降，腎水上滋，以肝為樞，中氣為基，體現(xiàn)了中醫(yī)中氣如軸，四維如輪，如環(huán)無端，氣血營運(yùn)。

3.6 痰濕質(zhì)

3.6.1 方藥治療 《醫(yī)宗必讀》中用六君子湯加酸棗仁和黃芪來治療氣虛所致的不寐，用酸棗仁和生地黃來治療陰虛所致的不寐，用溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末來治療痰凝所致的不寐，用六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)治療水停引起的不寐之輕癥，用控涎丹來治療水停引起的不寐之重癥，用橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、山楂、神曲之類來治療胃不和所致的不寐?！额愖C治裁.不寐》曰：“治以調(diào)和陰陽、養(yǎng)心安神為主。以‘扶陽抑陰為基本原則，以‘引陽入陰‘化精生血為基本目標(biāo)?！迸R床治療先疏通氣血，調(diào)暢三焦，打開陽氣下潛的道路，再予溫腎潛陽或補(bǔ)腎添精生血。

徐波等[14]認(rèn)為痰濕為兩種內(nèi)邪，性清冷黏滯，對人的陽氣有直接損傷作用，容易阻遏氣道，干擾臟腑功能，使得陰陽失和，營衛(wèi)不和，氣血功能紊亂，上擾神明引起失眠。行氣化痰，清熱安神，可用柴芩清膽湯。張永華[11]認(rèn)為，痰濕質(zhì)者，常因脾胃運(yùn)化不利，或素有痰濕停于體內(nèi)，阻滯氣機(jī)，郁久化火，火擾心神，并發(fā)不寐。以心煩夢多，胸脘痞悶，泛惡噯氣，食欲不振，大便不暢，伴口苦，頭重目眩，舌體偏胖，邊有齒痕，苔滑而厚膩，脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，治以行氣化痰，清熱安神，方以柴芩溫膽湯加減治療。

3.6.2 針灸治療 ①靳三針的定神針;②劉博運(yùn)用八脈交會穴治療;③吳氏臨證輪流刺心經(jīng)之神門穴、脾經(jīng)之三陰經(jīng)、陰陵泉穴，腎經(jīng)之照海穴、太溪穴，經(jīng)外奇穴四神聰（用補(bǔ)法）[30]。

3.7 濕熱質(zhì)

3.7.1 方藥治療 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》云：“狐惑，是一種古代的瘡的病名，又相當(dāng)于牙疳、下疳等瘡的病名，治療這幾類伴有神志變化的疾病，甘草瀉心湯主之?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中提出用二陳湯來祛除痰濕，二陳湯為祛痰劑，具有燥濕化痰，理氣和中之功效;張景岳在《景岳全書》中提到用溫膽湯、導(dǎo)痰湯治療痰飲，宜化痰;用五苓散、五皮散治療水濕，宜分利。

濕熱質(zhì)者常因濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動心神而發(fā)為不寐，當(dāng)清熱利濕，寧心安神，方可以龍膽瀉肝湯加減治療，濕熱甚者，佐以黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕之品。周仲瑛等[8]用黃連溫膽湯加減治療痰熱擾心型癥見心煩不寐;胡玉琳等[28]提出痰火擾心證之不寐多用半夏瀉心湯和小陷胸湯加減來治療。

3.7.2 針灸治療 以神門、三陰交為主穴，配以豐隆、內(nèi)庭、足三里、神門，施行毫針補(bǔ)法，其余腧穴瀉法。有研究[20]表明，現(xiàn)代治療痰熱擾心證前六個選穴為豐隆、中脘、內(nèi)庭、足三里、曲池、陰陵泉。

4 總結(jié)與前景展望

現(xiàn)代人生活和工作壓力大，部分人群面臨失眠的困擾，不同體質(zhì)的人群發(fā)病特點(diǎn)不同。從當(dāng)代失眠的研究來看，失眠是由多種因素融合而成，它既包括人體內(nèi)部生理因素，也包括環(huán)境因素、心理調(diào)節(jié)、長期的非適應(yīng)性睡眠習(xí)慣、臨床安眠藥的不當(dāng)使用等諸多因素[31]。其中體質(zhì)由人體內(nèi)部生理因素調(diào)節(jié)形成，又反過來影響人體病理產(chǎn)生發(fā)展。千百年來， 中醫(yī)解決了失眠中的許多問題，但中醫(yī)藥治療在體質(zhì)與失眠關(guān)系的研究報道不多，尚需更加深入和廣泛的臨床研究。本文從中醫(yī)古籍理論中探究不寐與體質(zhì)的關(guān)系，研究各種失眠人群的體質(zhì)分類，探究失眠的病因病機(jī)，從中找出體質(zhì)和失眠的聯(lián)系，確認(rèn)了體質(zhì)辨別和分類在中醫(yī)診療中發(fā)揮的作用。因此，在臨床診療過程中，通過辨別體質(zhì)，一方面可以進(jìn)行辨證論治，因人制宜，從而改善失眠患者的睡眠質(zhì)量：另一方面可以進(jìn)行康復(fù)以及善后調(diào)理，整體提高失眠患者的生活質(zhì)量，具有廣泛的實(shí)際應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2021-05-06 編輯：陶希睿）