李妍怡教授治療過敏性鼻炎臨證經(jīng)驗(yàn)

白志剛 李妍怡

【摘 要】 總結(jié)李妍怡教授運(yùn)用自擬方“佛手通竅湯”治療過敏性鼻炎臨床經(jīng)驗(yàn)，李妍怡教授認(rèn)為本病病機(jī)為肺氣不足，邪氣郁閉，清陽不宣，腦竅失養(yǎng)，臨證采用益氣升陽法治療過敏性鼻炎，效如桴鼓。本文從病因病機(jī)、治則治法、典型病案進(jìn)行闡釋，以供同道參考。

【關(guān)鍵詞】 過敏性鼻炎;益氣升陽法;佛手通竅湯;臨床經(jīng)驗(yàn);李妍怡

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）02-0102-03

Professor Li Yanyis Clinical Experience in Treating Allergic Rhinitis

BAI Zhigang1 LI Yanyi2△

1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese medicine，Lanzhou 730000，China

Abstract：Summarizing the clinical experience of director Li Yanyi in the treatment of allergic rhinitis by oral administration of traditional Chinese medicine， the instructor believes that the pathogenesis of this disease is the external bundle of wind and cold， the stagnation of yang， the inability of clearing yang to reach out， the spread， the brain orifice is not nurtured， and the use of Yiqi Sheng Yang method for the treatment of allergic rhinitis， this article describes the typical cases of allergic rhinitis from the etiology， pathogenesis， and empirical prescriptions for the reference of colleagues.

Key words：Allergic Rhinitis; Bergamot Tongqiao Soup; Clinical Experience; Li Yanyi

李妍怡主任醫(yī)師系甘肅省名老中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院首席專家，博士、碩士研究生導(dǎo)師，師承于中西醫(yī)結(jié)合專家夏永潮教授。全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家， 全國中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)秀中青年科技工作者， 全國“三八”紅旗手。李妍怡教授行醫(yī)40余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，精通臨床諸科，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研究并自創(chuàng)“佛手”系列自擬方，臨床中屢試不爽。在運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科雜病有獨(dú)到見解，屢起沉珂。現(xiàn)就李妍怡教授治療過敏性鼻炎的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 概述

過敏性鼻炎古稱鼻鼽，最早載于《素問·脈解》篇“頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”;金代《劉河間醫(yī)學(xué)六書》中記載：“鼽者，鼻出清涕也”;明代《證治要訣》提到：“清涕者，腦冷肺寒所致?！边^敏性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）系指特應(yīng)性個體接觸過敏原后由IGE介導(dǎo)的介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[1-2]。分為常年性變應(yīng)性鼻炎和季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎;常年性變應(yīng)性鼻炎主要由一些全年存在的變應(yīng)原引起，例如某些樹葉、寵物、塵土、冷熱空氣等;季節(jié)性主要花粉引起最為常見。二者病理方面表現(xiàn)為炎癥介質(zhì)導(dǎo)致小血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加，平滑肌收縮，和一些腺體分泌改變等變化[3]，機(jī)體處于超敏狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用抗組胺、激素等藥物治療過敏性鼻炎治法單一，療效欠佳，中醫(yī)藥防治過敏性鼻炎療效確切，副作用少，可提高機(jī)體免疫、改善機(jī)體超敏狀態(tài)[4]。本病是臨床常見病、多發(fā)病，人群普遍易患，中青年為主，失治、誤治可致患者嗅覺功能減退，而且極有可能遺傳下一代。有關(guān)研究[5]表明全球約有5億過敏性鼻炎患者，患病率約為10%～25%，我國患病率約為18%，且患病率逐年增加[6]。

2 審析病機(jī)，著眼關(guān)鍵

2.1 肺氣不足，邪擾肺衛(wèi)是主要病因 李妍怡教授認(rèn)為“肺衛(wèi)氣足，營衛(wèi)調(diào)和”則人體衛(wèi)外能力強(qiáng)。當(dāng)外界風(fēng)、寒及致敏物等邪氣侵襲人體皮毛，使肺氣郁閉，宣發(fā)與肅降功能失調(diào)，升降出入失常，表現(xiàn)為喘息、噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀;中醫(yī)認(rèn)為正氣存內(nèi)邪不可干，肺主一身之氣，當(dāng)肺氣不足，皮毛不能溫煦，衛(wèi)外功能低下，失去屏障保護(hù)作用，邪氣趁虛而入，因此肺氣不足乃此病根本內(nèi)因。

2.2 飲食不節(jié)，脾胃升降失常最為關(guān)鍵 李妍怡教授認(rèn)為飲食不潔損傷脾胃為疾病關(guān)鍵，脾主運(yùn)化、升清，運(yùn)化無力則易生水濕、痰飲，蒙蔽鼻竅?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“諸濕腫滿皆屬于脾”，若脾氣虛弱，則水谷不化，氣血生化乏源，脾失升清，精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)腦竅，易見神疲乏力、頭暈?zāi)垦?胃“以通為用，以降為順”，腸胃壅滯，影響肺之肅降，加重肺氣上逆，使AR病情加重。

2.3 久病傷腎，脾腎陽虛，氣血虧虛 李妍怡教授認(rèn)為“久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)，久病傷腎”。肺氣虛衰日久可致腎陽虧虛，肺腎氣虛推動無力，血流減緩，易致血瘀，瘀血不去新血不生，李妍怡教授提出疾病后期患者處于“腎虛、血瘀、血虛”病理狀態(tài);腎為“先天之本，真陰真陽之舍”，腎陽虛加重肺的虛寒;此外瘀血阻滯血脈，腦竅不通不榮;疾病虛實(shí)夾雜，長此以往惡性循環(huán)。

3 辨證要點(diǎn)

肺氣不足是發(fā)病的內(nèi)因，外邪郁肺為外因，脾虛、腎虛、血瘀、血虛為本病中后期的病機(jī)要點(diǎn)。故肺氣不足是貫穿于AR病程始終，因此在辨證治療過程中，應(yīng)以肺氣不足，邪氣郁肺為基本證型，再把握以下辨證要點(diǎn)。

3.1 首辨表實(shí)與表虛 風(fēng)寒表實(shí)與表虛均見患者惡寒，噴嚏不止，鼻流清涕，鼻癢，鼻塞，咳痰;表實(shí)為腠理閉塞，可見肺氣不宣，惡寒無汗，胸憋胸悶，喘促，呼吸不利受涼后加重，苔薄白，脈浮緊;表虛屬腠理疏松，衛(wèi)外失固，營衛(wèi)失和，可見患者惡風(fēng)，休息或稍有活動汗出不止，脈浮緩。

3.2 再辨病變臟腑 AR以肺臟功能失調(diào)為主，到中后期可累及脾、腎;“脾胃者倉廩之官，氣血生化之源”，兼有脾虛則可見便溏，納差，腹脹，甚者完谷不化，不能進(jìn)食寒涼之物;水谷不能運(yùn)化為精微物質(zhì)，水飲內(nèi)停，因此患者痰濕較重，痰色清量多;中醫(yī)認(rèn)為“不榮則痛，不通則痛”，則可見頭暈、頭懵、頭痛。兼腎陽虛者可見小便清長、神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲勞、畏寒怕冷、四肢發(fā)涼等癥狀。

4 治則治法

4.1 益氣升陽，宣通鼻竅為中心思想 患者常清晨噴嚏、清涕不止，可視為機(jī)體代償反應(yīng)，因陽氣不足，邪郁肺衛(wèi)，宣發(fā)無力，經(jīng)噴嚏來宣發(fā)通暢陽氣，以起到濡養(yǎng)腦竅;故在治療中以補(bǔ)虛祛邪，益氣升陽助肺為中心環(huán)節(jié)，李妍怡教授自擬“佛手通竅湯”以調(diào)節(jié)肺臟宣發(fā)與肅降功能，從而使肺的氣機(jī)達(dá)到平衡，具體藥物組成如下：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，黃芪20 g，麻黃10 g，細(xì)辛3 g，白芷12 g，防風(fēng)12 g，薄荷12 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，石菖蒲12 g，五味子15 g，烏梅12 g，荊芥12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，生姜6 g。

4.2 后期注重健脾溫腎，氣血并調(diào) 李妍怡教授根據(jù)后期AR的主要病機(jī)，提出健脾溫腎，調(diào)氣養(yǎng)血的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。脾氣虛不能氣化成精微物質(zhì)，氣血匱乏，不能濡養(yǎng)腦竅，以至頭暈頭懵;腎陽虛不足以溫煦脾陽導(dǎo)致便溏，完谷不化，陽氣不易升發(fā)，“頭為諸陽之會”，頭部陽氣不足，易冒冷汗;李妍怡教授針對此情況方選“佛手通竅湯”加減。脾氣虛而加黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮;陽氣不升加升麻、柴胡、防風(fēng);表虛自汗加牡蠣、浮小麥、麻黃根;氣血瘀滯較重加莪術(shù)、三棱;腎陽不足加補(bǔ)骨脂、沙苑子、菟絲子。李妍怡教授重視“先天與后天”的相互滋養(yǎng)，同時強(qiáng)調(diào)破血行氣、益氣補(bǔ)血之品的應(yīng)用，使瘀阻祛除，鼻竅通利，氣血運(yùn)行通暢機(jī)體得以濡養(yǎng)，具有事半功倍之效。

4.3 把握整體，辨證加減 臨床不僅要把握AR的主要病機(jī)，關(guān)鍵隨證加減，靈活應(yīng)用。表實(shí)證用麻黃，表虛證易麻黃為桂枝;風(fēng)寒痰濕重者加生姜;若有便溏者，加蒼術(shù);郁久化熱加薏苡仁、黃芩、知母;心神不寧，以龍骨、牡蠣潛陽補(bǔ)陰，重鎮(zhèn)安神，收斂固澀;鼻腔干燥、鼻涕粘稠，則加玄參、薏苡仁、浙貝母、知母。

5 典型病例

患者田某，男，35歲，2020年3月10日以“鼻流清涕伴頭暈、頭懵半年余，加重1周”就診。曾在某三甲醫(yī)院就診，給予“枸地氯雷他汀、鹽酸西替利嗪、維生素C”口服后癥狀緩解，停藥后復(fù)發(fā)，為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療遂來我院門診治療，診斷為：過敏性鼻炎?？滔乱姡夯颊呱袂?，精神欠佳，鼻塞，鼻癢，流清涕，量多不止，惡風(fēng)寒，自汗出，頭重如裹，近日癥狀夜間加重，脈浮緩，舌質(zhì)淡，苔薄白。中醫(yī)辨證：風(fēng)寒外束，肺氣郁閉;方用佛手通竅湯加減 。藥用：當(dāng)歸20 g，川芎20 g，桂枝12 g，白芍12 g，生甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，防風(fēng)15 g，柴胡12 g，烏梅12 g，五味子12 g，蒼術(shù)20 g，石菖蒲20 g，蒼耳子12 g，辛夷12 g（包煎），白芷15 g，薄荷12 g（后下），細(xì)辛3 g，附子12 g（先煎）。共7劑，水煎服，每劑200 mL，每日1劑（分早晚兩次服用）。

2020年3月17號二診，患者自述上述癥狀已明顯減輕，清涕量明顯減少，夜間睡眠質(zhì)量較之前有改善，頭懵減輕，但仍然鼻癢，頭面汗出，鼻鳴音，患者自述嗓子痰多;在首診藥方基礎(chǔ)加陳皮12 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉12 g以健脾利水滲濕，繼續(xù)服用14劑，水煎服，每劑200 mL，每日1劑（分早晚兩次服用）。

2020年3月31號三診，藥后患者述諸癥消失?，F(xiàn)以升發(fā)陽氣，益氣固表為主，祛邪為輔，去掉白芷、薄荷、細(xì)辛、附子，在二診藥方基礎(chǔ)加黃芪30 g、太子參12 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）、浮小麥12 g、麻黃根12 g。以補(bǔ)氣升陽，固表止汗，李妍怡教授認(rèn)為此時邪氣已基本祛除，不必?fù)?dān)心閉門留寇，再進(jìn)7劑，水煎服，每劑200 mL，每日1劑（分早晚兩次服用）;隨訪3月癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：“佛手通竅湯”中以黃芪為君藥，味甘性微溫，入肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，行滯通鼻，亦引諸藥入肺經(jīng)。此方是在古方佛手散（當(dāng)歸、川芎）的基礎(chǔ)上加味而成，《景岳全書·本草正》云：“當(dāng)歸，味甘而重，專能補(bǔ)血;氣輕而辛，又能行血。補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！薄侗静輩R言》言：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥，嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也?！盵7]二者聯(lián)用可辛香走竄、推陳出新、各歸其部;麻黃發(fā)汗解表，振奮衛(wèi)氣;薄荷、防風(fēng)、白芷，宣通鼻竅，疏散頭面風(fēng)邪，清利頭目，升陽宣散。石菖蒲、蒼耳子、辛夷是治療該病的核心藥物;蒼耳子、辛夷既解表散寒，又可升達(dá)肺胃清氣、宣通鼻竅;現(xiàn)代藥理研究[8]證實(shí)兩味藥有收縮黏膜血管的作用，能保護(hù)鼻粘膜，并促進(jìn)黏膜分泌物的吸收，減輕炎癥，乃至鼻腔通暢，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗過敏的作用。馬藏等[9]證實(shí)蒼耳子與辛夷配伍后可減輕毒性， 增強(qiáng)抗炎作用， 達(dá)到減毒增效目的;韓亞亮[10]研究認(rèn)為石菖蒲可益智、平喘、對平滑肌有解痙、改善腦部血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜作用。荊芥、蟬蛻、僵蠶有效成分有較好抗過敏，緩解氣管痙攣?zhàn)饔肹11-13]。烏梅、五味子收斂肺氣，防止過度宣發(fā)，可增強(qiáng)機(jī)體對非特異性刺激的防御能力。此多味藥共奏解表散寒，升清降濁，宣通鼻竅，散寒溫陽，調(diào)暢氣機(jī)之功。

6 小結(jié)

過敏性鼻炎的發(fā)生很大程度上和我們的生活方式及環(huán)境有很大關(guān)系[14]。該病與肺、脾、腎密切相關(guān)，以肺氣不足、虛寒為主;李妍怡教授應(yīng)用佛手通竅湯治療該病時強(qiáng)調(diào)“突出重點(diǎn)、把握整體、病癥結(jié)合”;在治療過程中要“循序漸進(jìn)、有的放矢”。在諸癥明顯緩解或消失后并不代表徹底治愈，“培土固本為恢復(fù)期大法”，應(yīng)對患者灌輸“虛邪賊風(fēng)，避之有時”的思想，囑其堅(jiān)持用藥，加強(qiáng)自身鍛煉，要注意生活方式，飲食習(xí)慣，環(huán)境等變化。

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（收稿日期：2021-05-21 編輯：徐 雯）