血清胱抑素C與2型糖尿病早期血管病變的相關(guān)性研究

王 俊 尤巧英 黃迪華 諸葛福媛

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)目前已成為影響公眾健康的最重要的慢性非傳染性疾病之一。根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)11.2%[1]。在T2DM中引起的多種并發(fā)癥中，心血管病變引起的糖尿病患者病死率是最高的，它的主要病理改變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)[2]。雖然對(duì)糖尿病患者存在這些影響，然而在臨床早期階段要想檢測(cè)到AS改變卻存在一定難度。如何通過可靠的血液標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)并干預(yù)AS的早期階段，這對(duì)于T2DM患者心臟事件的預(yù)防，具有較大意義。動(dòng)脈血管壁細(xì)胞外基質(zhì)受到炎癥性刺激導(dǎo)致的細(xì)胞重塑，是AS的主要特征性改變，而AS早期可出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能異常，被認(rèn)為是早期改變的AS[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素C(cystatin c，Cys C)水平可能與AS存在密切關(guān)系，然而關(guān)于血清Cys C與AS早期改變的相關(guān)性卻少有文獻(xiàn)報(bào)道[4]。本研究旨在初步了解T2DM患者AS早期改變與血清Cys C水平之間的相關(guān)性，為下一步的治療和干預(yù)提供一定理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選擇2018年12月～2019年12月紹興市人民醫(yī)院收治的T2DM患者120例，所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性80例，女性40例，患者年齡27～79歲，平均年齡為52.88±10.87歲。接受過反應(yīng)性充血指數(shù)(reactive hyperemia index，RHI)、頸動(dòng)脈B超測(cè)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)、血清Cys C水平檢測(cè)的患者為研究對(duì)象。根據(jù)檢查結(jié)果，以RHI>1.67且IMT<1.2mm者為正常組(A組)，以RHI≤1.67且IMT<1.2mm者為糖尿病伴血管內(nèi)皮功能障礙但無(wú)動(dòng)脈硬化組(B組)，以RHI≤1.67且IMT≥1.2mm者為糖尿病周圍血管病變組(C組)，每組各40例[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2周內(nèi)合并感染；②伴發(fā)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病；③并發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥；④合并妊娠；⑤合并肝腎功能不全；⑥明確的糖尿病性腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病性神經(jīng)病變[6，7]。所有入組受試者均經(jīng)告知同意入組并簽署知情同意書，本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查(倫理批準(zhǔn)號(hào)：2019-K-Y-027-01)。

2.臨床資料：所有入組受試者均詳細(xì)記錄病史和進(jìn)行體格檢查，分別記錄性別、年齡、身高、體重、腰圍、糖尿病病程，計(jì)算體重指數(shù)[BMI=體重(kg)/身高2(m2)]，測(cè)定血壓。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、尿酸(uric acid，UA)、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hsCRP)、血同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)。采用高效液相法檢測(cè)糖化血紅蛋白A1c(glycosylated hemoglobin，HbA1c)。采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)[HOMA-IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(pmmol/L)/156.7]。

3.血清Cys C水平的檢測(cè)：清晨空腹采集受試者肘靜脈血5ml，離心分離血清。采用免疫比濁法測(cè)定血清Cys C，由專人負(fù)責(zé)檢測(cè)，為減少誤差，所有標(biāo)本同一批次測(cè)定，檢測(cè)3次取平均值。IMT測(cè)量：專人負(fù)責(zé)荷蘭飛利浦公司的IU22彩色多普勒超聲儀(探頭頻率：6～12MHz)測(cè)頸IMT及頸動(dòng)脈斑塊測(cè)定。

結(jié) 果

1.3組間基本參數(shù)比較：3組間糖尿病病程、年齡、Cys C、hsCRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間性別、腰圍、BMI、高血壓、空腹血糖、空腹胰島素、尿酸、血脂、HCY、HbA1c、HOMA-IR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 3組患者基本資料對(duì)比

2.3組基礎(chǔ)參數(shù)與RHI的相關(guān)性分析：3組間Cys C均與RHI有相關(guān)性(P均<0.05)；A組的年齡、HCY與RHI有相關(guān)性(P<0.05)，B組的BMI與RHI有相關(guān)性(P<0.05)，C組的病程、TC與RHI有相關(guān)性(P<0.05)，3組中FBG、FINS、UA、TG、LDL-C、HDL-C、hsCRP、HbA1c、HOMA-IR與RHI無(wú)相關(guān)性(P>0.05，表2)。

表2 3組患者基礎(chǔ)參數(shù)與RHI的Spearman相關(guān)性分析

3.RHI相關(guān)因素的多重線性回歸分析：將年齡、糖尿病病程、UA、hsCRP、Cyc C、TC、TG、HbA1c等作為自變量，RHI作為因變量，通過Logistic多重線性回歸分析，計(jì)算自變量相應(yīng)的偏回歸系數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)，分析各自變量之間與RHI的相關(guān)性。結(jié)果顯示，排除其他自變量的影響下，UA、Cys C與RHI獨(dú)立相關(guān)(P均<0.05)，而年齡、糖尿病病程、hsCRP、TC、TG與RHI無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05,表3),提示血清Cys C和RHI的關(guān)系較大。血清Cys C(標(biāo)準(zhǔn)化β=-0.676，P=0.000)升高是AS的相關(guān)因素(表3)。

表3 RHI影響因素的Logistic回歸分析

討 論

由于人口基數(shù)大，老齡化及生活方式的改變，導(dǎo)致我國(guó)的T2DM患病人群呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)，給我國(guó)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[8]。糖尿病性大血管病變是導(dǎo)致T2DM患者致殘、致死的最常見的并發(fā)癥之一，常常包括冠狀動(dòng)脈、腦血管受累，最終嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量及幸福指數(shù)[9]。如何早期發(fā)現(xiàn)就顯得尤為重要。在T2DM患者的AS早期階段，由于諸多原因?qū)е滦貝灐⑿赝吹扰R床癥狀表現(xiàn)不典型，甚至可能出現(xiàn)無(wú)癥狀的情況，但該類患者血管內(nèi)膜已經(jīng)發(fā)生功能障礙甚至增厚情況，即所謂的AS早期狀態(tài)[10]。而血管內(nèi)皮功能障礙是AS更為早期的病變改變，是對(duì)患者血管病變的發(fā)生、發(fā)展起到促進(jìn)的“中心”改變[11]。

血清Cys C是目前已知的新型半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在生理?xiàng)l件下，Cys C僅經(jīng)腎小球近曲小管重吸收和降解[12]。已知多項(xiàng)研究證實(shí)，血清Cys C是常被作為評(píng)價(jià)糖尿病患者腎小球?yàn)V過率的早期敏感指標(biāo)之一[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，Cys C在動(dòng)脈血管壁蛋白溶解和抗蛋白溶解平衡中起到重要作用，動(dòng)態(tài)平衡血管壁外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解，當(dāng)這種平衡被打破時(shí)會(huì)影響到血管壁重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成[14]；同時(shí)Cys C還參與胰島素抵抗、炎性反應(yīng)，導(dǎo)致多種代謝紊亂，是2型糖尿病和代謝綜合征發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。

RHI作為目前臨床應(yīng)用中的無(wú)創(chuàng)血管內(nèi)皮功能檢測(cè)方式，與有創(chuàng)檢查比較，發(fā)現(xiàn)RHI特異性及敏感度更佳[16]。根據(jù)臨床上對(duì)內(nèi)皮功能障礙(abnormal endothelial function, AEF)的定義，本研究將AS早期的RHI設(shè)為1.67[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，Cys C的水平與RHI程度存在一定相關(guān)性。對(duì)于T2DM患者AS早期改變中，Cys C的意義要高于其他指標(biāo)，這個(gè)與Takahashi等[18]和Koo等[19]研究結(jié)果一致。血管壁的分泌失衡不僅同時(shí)導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生降解，也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)膜聚集相當(dāng)數(shù)量的單核-吞噬細(xì)胞，從而促進(jìn)AS的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展。Cys C含量在動(dòng)脈粥樣斑塊組織表面局部減少，但與之相反的，可以發(fā)現(xiàn)血清Cys C含量卻增高。這種現(xiàn)象的原因，可能是血管壁細(xì)胞受到外在的炎性細(xì)胞因子刺激，導(dǎo)致分泌的Cys C進(jìn)入血循環(huán)，從而被理解為，在T2DM患者AS早期改變中，血清中Cys C含量增高是一種代償性的改變[20，21]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Cys C水平與AS程度的相關(guān)性，可能是獨(dú)立于腎小球?yàn)V過率的。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，UA、Cys C與RHI相關(guān)，血清Cys C是T2DM患者AS發(fā)生、發(fā)展的重要因素。從而推測(cè)，在T2DM患者血清中高Cys C水平可能會(huì)促使早期AS的發(fā)生、發(fā)展，或許是除目前已知的糖尿病病程、年齡、hsCRP之外新的AS相關(guān)因素。動(dòng)脈血管壁細(xì)胞外基質(zhì)受到炎癥性刺激導(dǎo)致的細(xì)胞重塑，是AS的主要特征性改變，Cys C與其他相關(guān)因素一起，共同促進(jìn)動(dòng)脈局部的炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致粥樣硬化的發(fā)生。

綜上所述，血清Cys C水平可能與T2DM動(dòng)脈粥樣硬化早期的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。本研究不僅存在一定的局限性，同時(shí)實(shí)驗(yàn)的樣本量偏少，需要大樣本量、多中心臨床研究予以驗(yàn)證；血清Cys C與T2DM患者的心血管病變之間的作用機(jī)制尚不完全闡明；是否在已發(fā)生血管病變的患者中存在一致性的結(jié)果等，尚需開展進(jìn)一步研究。