Bakri球囊宮腔填塞治療陰道分娩產(chǎn)后出血效果分析

黃方

(上海市松江區(qū)婦幼保健院,上海 201600)

產(chǎn)后出血主要是指順產(chǎn)時(shí)胎兒娩出后24 h出血量超過(guò)500 mL，為產(chǎn)科常見(jiàn)癥狀。Bakri球囊宮腔填塞相對(duì)不需要有創(chuàng)性手術(shù)，復(fù)雜的操作以及精密的設(shè)備，已經(jīng)成為被大家認(rèn)可的保守性治療技術(shù)，成功率能夠達(dá)到90%，但仍有部分患者存在止血失敗，宮腔球囊填塞失敗則與重癥產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除，以及產(chǎn)婦死亡密切相關(guān)[1-6]。對(duì)此，我們將經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)后出血行宮腔球囊填塞病例進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)成功及失敗的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析上海市松江區(qū)婦幼保健院2015.1-2020.6所收治的76例陰道分娩產(chǎn)后出血經(jīng)Bakri球囊宮腔填塞治療的孕婦，76例產(chǎn)婦平均年齡(24.0±3.8)歲；分娩孕周38.3±1.8，BMI 21.8±3.4 Kg/m2，初產(chǎn)婦47例(61.84%)，經(jīng)產(chǎn)婦29例(38.16%)，早產(chǎn)1例(1.32%)，足月產(chǎn)75例(98.68%)，單活胎75例(98.68%)，死胎1例(1.32%)。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[7]。

1.2方法 (1)產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道總出血量≥500 mL。(2)陰道出血量估計(jì)：以容積法、稱重法為主。平產(chǎn)分娩者在胎兒娩出后臀下放置便盆進(jìn)行測(cè)量，血染的敷料用面積法計(jì)算(10 cm×10 cm為10 mL)。(3)Bakri球囊宮腔填塞方法：探查子宮下段、宮頸、陰道無(wú)裂傷，在B超監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下，將Bakri球囊頭端置入子宮宮底，尾端放置陰道外口，B超確認(rèn)球囊位置合適，根據(jù)B超指引球囊注水直至球囊與宮腔貼合完美，陰道出血減少，一般注水量200～500 mL，然后尾紗填塞陰道球囊下方至陰道口。并在腹部標(biāo)記子宮宮底高度，密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況。觀察引流袋內(nèi)引流量和性質(zhì)，B超監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)積血情況。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取出球囊。如果生命體征惡化，陰道出血量大于100 mL/小時(shí)，保守治療失敗，需尋求外科手術(shù)治療乃至緊急子宮切除挽救患者生命。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)局 76例產(chǎn)后出血行Bakri球囊宮腔填塞，其中胎盤(pán)粘連8例，副胎盤(pán)1例，子宮內(nèi)翻1例，陰道產(chǎn)鉗產(chǎn)2例。陰道分娩總產(chǎn)程(409.6±39.5)min。塞球囊時(shí)產(chǎn)后出血量(1002±19.2)mL，球囊注入生理鹽水(280±35)mL。在76例Bakri球囊宮腔填塞中，成功74例，總成功率97.37%，有2例失敗，失敗率為2.63%，失敗組產(chǎn)后出血起始階段就出現(xiàn)了嚴(yán)重的凝血功能異常，經(jīng)球囊填塞及大量輸血仍不能糾正，與成功救治組有差異， 2例失敗病例最終保守治療無(wú)效，切除子宮，術(shù)后證實(shí)1例為子宮、陰道破裂出血，1例子宮病理證實(shí)子宮血管透明變性。

2.2球囊宮腔填塞前后凝血功能對(duì)比 球囊宮腔填塞后的研究對(duì)象血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)指標(biāo)均比球囊宮腔填塞前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 球囊宮腔填塞前后凝血功能對(duì)比

2.3成功組與失敗組出血初始時(shí)凝血功能的對(duì)比(這兩個(gè)應(yīng)該升高) 成功組血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)指標(biāo)均比失敗組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 成功組與失敗組出血初始時(shí)凝血功能的對(duì)比

血小板和FIB應(yīng)該低，而且所有的數(shù)值差距應(yīng)該更大。這里主要說(shuō)明初始時(shí)凝血功能異常就提示嚴(yán)重產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討 論

產(chǎn)后出血病情變化較快，若未及時(shí)采取有效措施治療，極易導(dǎo)致其出現(xiàn)多臟器功能衰竭以及彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，不利于產(chǎn)婦機(jī)體恢復(fù)，因此，及時(shí)采取有效措施治療，對(duì)改善疾病預(yù)后具有積極意義[8-9]。

當(dāng)胎兒娩出后，子宮腔容量瞬時(shí)縮小。子宮肌纖維反射性收縮。子宮肌層內(nèi)層肌纖維環(huán)形排列，中層肌纖維交叉排列，外層肌纖維縱行排列[10]。本研究中，在76例Bakri球囊宮腔填塞中，成功74例，總成功率97.37%，有2例失敗，失敗率為2.63%，74例成功案例中62.86%(44/74)單獨(dú)球囊填塞保守治療成功，37.14%(30/74)經(jīng)球囊填塞后輸血保守治療成功。2例失敗患者都早期出現(xiàn)了與出血速度及補(bǔ)液量明顯不配的凝血功能障礙，其中APTT及Fib的全線崩塌以及兇猛的產(chǎn)后出血以及生命體征不平穩(wěn)，心臟驟停，經(jīng)球囊填塞保守治療失敗后經(jīng)腹全子宮切除。1例術(shù)后證實(shí)子宮頸陰道頂端破裂出血，最終搶救成功，1例切除子宮術(shù)后病例證實(shí)為子宮血管透明變性，死亡率為0。對(duì)2例失敗病例進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，成功組早期血小板、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)指標(biāo)均與失敗組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明早期的凝血功能的異常說(shuō)明疾病的嚴(yán)重性，患者經(jīng)球囊填塞及大量輸血后仍有活動(dòng)性陰道大量流血，短期內(nèi)大量出血會(huì)消耗纖維蛋白原和凝血因子，從而引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，使已經(jīng)形成的血栓自溶。加重了原本就已經(jīng)非常嚴(yán)重的出血。因此針對(duì)上述患者情況，應(yīng)該在積極治療后仍有大量出血的患者應(yīng)采取積極的外科治療措施切除出血來(lái)源，首先保障患者生命安全，其次避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)。值得注意的是，本研究中有3例出血量大于3 000 mL的保守治療成功案例中，球囊宮腔填塞減少出血的速度，為輸注血液制品等待爭(zhēng)取更多的時(shí)間，輸血后明顯減緩的出血速度及改良的凝血功能預(yù)示著搶救幾率的大大提升。球囊宮腔填塞后，雖然產(chǎn)婦凝血功能存在一定障礙，但當(dāng)球囊宮腔填塞時(shí)，靜水壓大于子宮靜脈壓，仍會(huì)減少出血速度，從而減少凝血因子的丟失，為臨床救治爭(zhēng)取更多時(shí)間，大量輸注血液制品后，待機(jī)體可自主發(fā)揮自身凝血功能時(shí)，刺激子宮分泌內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生，從而誘導(dǎo)宮縮的止血作用。本研究發(fā)現(xiàn)，球囊宮腔填塞后的研究對(duì)象血小板、PT、APTT、FIB指標(biāo)均比球囊宮腔填塞前改善，證實(shí)Bakri子宮填塞球囊可增強(qiáng)凝血功能，減少產(chǎn)婦出血量。

綜上所述，產(chǎn)后出血早期凝血功能的異常往往提示病程的嚴(yán)重性，宮腔內(nèi)球囊填塞是治療產(chǎn)后出血的有效方法，能預(yù)防和治療因?qū)m縮欠佳而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，但是不能解決由于血管破裂及病變而導(dǎo)致的出血。