基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)對(duì)原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)、免疫及生活質(zhì)量的影響

李 藝，范俊雅，陳 麗

原發(fā)性肝癌(primaryhepatocellularcarcinoma)是全球常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)癌癥疾病死亡率中居第2位[1]。隨著臨床研究的深入，楊紹玲等[2]研究指出，2型糖尿病與原發(fā)性肝癌和肝癌特殊腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白具有密切相關(guān)性，2型糖尿病會(huì)明顯增加原發(fā)性肝癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床中原發(fā)性肝癌合并糖尿病的病人也越來(lái)越多。在臨床中，原發(fā)性肝癌目前仍以手術(shù)治療為主，手術(shù)切除雖能取得較好的效果，但術(shù)后恢復(fù)和病人預(yù)后仍受多種因素影響。肝癌手術(shù)作為外科大手術(shù)之一，圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，而原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人，一方面由于高血糖狀態(tài)，病人的運(yùn)動(dòng)、飲食方面受到了很大的限制，另一方面由于癌癥的慢性消耗以及重大手術(shù)對(duì)機(jī)體帶來(lái)的損傷，病人又急需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及合理運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)提高自身免疫，導(dǎo)致該類病人的術(shù)后恢復(fù)難度極大?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery)理念作為一種多學(xué)科和多方協(xié)作的新型理念，是指在循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)下通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期的一系列措施來(lái)達(dá)到減輕外科手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間的效果[3]。目前快速康復(fù)外科理念在臨床外科疾病治療中應(yīng)用十分廣泛，該理念在康復(fù)護(hù)理中具有明顯作用，能夠明顯縮短病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速康復(fù)進(jìn)程[4-5]。在原發(fā)性肝癌病人中以快速康復(fù)外科理念為核心開展的研究報(bào)道并不少見，但針對(duì)原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人的相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯吭诳焖倏祻?fù)外科理念指導(dǎo)下，對(duì)我院近期收治的原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人實(shí)施了運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)，探討其對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)、免疫及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月—2019年8月收治的90例原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各45例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選病人和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組病人性別、年齡、糖尿病病程、肝癌病程、肝癌分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選病人均符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后經(jīng)病理檢查確診；②病人糖尿病均符合2型糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③病人肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)或B級(jí)；④病人意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究和調(diào)查的能力；⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①肝癌侵犯血管或發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移；②肝功能Child-Pugh 分級(jí)為C級(jí)；③合并有糖尿病并發(fā)癥；④合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病；⑤合并有嚴(yán)重肢體障礙、精神障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙和視聽障礙；⑥由于其他原因不具備配合研究能力。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組在圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。病人入院后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理評(píng)估，對(duì)病人和家屬進(jìn)行常規(guī)入院宣教，幫助病人和家屬盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。術(shù)前協(xié)助病人完善各項(xiàng)準(zhǔn)備和檢查，注意觀察疾病癥狀，遵醫(yī)囑為病人積極控制血糖水平，指導(dǎo)病人合理飲食。術(shù)后初期對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察和心電監(jiān)護(hù)，注意觀察切口敷料滲出情況，準(zhǔn)確記錄引流管道的引流量、性狀；術(shù)后遵醫(yī)囑為病人鎮(zhèn)痛，為病人進(jìn)行護(hù)肝、降血糖和抗感染等各項(xiàng)治療；術(shù)后向病人提供飲食指導(dǎo)和活動(dòng)指導(dǎo)，協(xié)助病人盡早下床活動(dòng)。出院時(shí)對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，提醒病人出院后堅(jiān)持健康飲食和生活習(xí)慣，定期復(fù)查。試驗(yàn)組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)，具體實(shí)施方案如下。

1.3.1 組建運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理小組 選取肝臟內(nèi)外科2名醫(yī)生、5名責(zé)任護(hù)士，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)1名專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、1名糖尿病專科醫(yī)生和1名?？谱o(hù)士、1名化療科護(hù)士和1名康復(fù)科醫(yī)生共同組成運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理小組。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)管理方案的制定，糖尿病?？漆t(yī)生和?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)病人血糖控制方面的指導(dǎo)，化療科護(hù)士負(fù)責(zé)按照方案對(duì)病人進(jìn)行化療，康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人運(yùn)動(dòng)管理方案的制定，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)各方面護(hù)理管理工作的聯(lián)系和落實(shí)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)管理 ①在病人入院后，由營(yíng)養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士聯(lián)合對(duì)病人進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，從病人入院起每隔3 d運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，收集病人患病后體重下降情況、體質(zhì)指數(shù)、消化道不良癥狀、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果、日常食欲、飲食習(xí)慣、對(duì)肝癌和糖尿病飲食的了解和重視程度以及與飲食相關(guān)的心理問(wèn)題等資料，對(duì)病人目前的營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和判斷。責(zé)任護(hù)士聯(lián)系家屬和病人，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為病人講解目前存在的飲食營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，同時(shí)分析病人營(yíng)養(yǎng)不良的誘發(fā)因素，將所有情況匯總后根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師提出的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)建議，結(jié)合病人目前病情治療需求以及個(gè)人的飲食需求和飲食喜好，為病人制訂出滿足機(jī)體和治療需求的營(yíng)養(yǎng)方案。②針對(duì)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，應(yīng)立即遵醫(yī)囑為病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以保證病人能耐受手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)需求。針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)后第1天進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第2天、第3天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)混合支持，各占比50%；術(shù)后第4天、第5天將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例調(diào)整為70%，腸外營(yíng)養(yǎng)比例調(diào)整為30%；術(shù)后第6天、第7天全部過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。③病人出院前1 d，由護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師共同負(fù)責(zé)為病人制訂居家飲食營(yíng)養(yǎng)管理方案，為病人提供各種營(yíng)養(yǎng)食物的合理搭配和烹飪方法，教導(dǎo)病人計(jì)算機(jī)體總熱量和飲食攝入量，每周對(duì)病人進(jìn)行1次電話隨訪，了解病人飲食營(yíng)養(yǎng)管理情況。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)管理 ①術(shù)前根據(jù)病人體質(zhì)情況，由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師、家屬和病人共同制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，重點(diǎn)向病人和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)對(duì)機(jī)體恢復(fù)的重要作用，適當(dāng)向病人講解術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)中可能遇到的問(wèn)題，讓病人提前做好心理準(zhǔn)備，同時(shí)向病人講解各種可能發(fā)生的問(wèn)題應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)和克服。②術(shù)前3 d開始指導(dǎo)病人進(jìn)行吹氣球或呼吸功能鍛煉，每天2次或3次，每次15 min。③術(shù)后病人生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)家屬對(duì)病人進(jìn)行肢體肌肉按摩和四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；也可扶病人在床上半坐或坐起，由病人自主活動(dòng)肢體和關(guān)節(jié)；術(shù)后第1天恢復(fù)較好、耐受疼痛的病人可協(xié)助其在床邊站立和床旁少量活動(dòng)；術(shù)后第2天指導(dǎo)病人在病室內(nèi)帶管緩慢行走，隨后逐漸增加活動(dòng)度，直到病人可以隨意活動(dòng)，囑咐病人和家屬在活動(dòng)的過(guò)程中注意保護(hù)切口，避免張力過(guò)大，妥善固定好引流管道，避免管道脫出；遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行肢體氣壓治療，積極預(yù)防下肢靜脈血栓，聯(lián)系康復(fù)科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行穴位按摩聯(lián)合耳穴針灸，促進(jìn)病人腸道功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：運(yùn)用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的NRS 2002[9]于干預(yù)前和出院前2 d對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。該量表主要用于評(píng)估住院患營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況和年齡3個(gè)方面，總評(píng)分≥3分時(shí)提示病人存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)后恢復(fù)：記錄兩組病人術(shù)后低血糖發(fā)生率和Ⅰ期傷口愈合率；統(tǒng)計(jì)兩組病人術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間。③免疫功能：于干預(yù)前和術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)檢測(cè)病人血液中CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平，水平越高表明病人免疫功能越好。④生活質(zhì)量：選用癌癥病人生存質(zhì)量測(cè)定量表(EORCT QLQ-C30)[10]于干預(yù)前和出院后1周對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表是由歐洲癌癥研究所編制，共包括5個(gè)維度，分別為軀體、角色、社會(huì)、情緒和認(rèn)知，共30個(gè)條目，得分越高提示病人生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.912，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.563～0.769，有較好的信度。

2 結(jié)果

表2 兩組病人NRS 2002評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人術(shù)后低血糖發(fā)生率和Ⅰ期傷口愈合率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人術(shù)后首次排氣、首次下床和住院時(shí)間比較

表5 兩組病人免疫指標(biāo)比較

表6 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

快速康復(fù)外科理念提出以來(lái)，在外科圍術(shù)期中廣泛應(yīng)用，大量研究證實(shí)，快速康復(fù)外科干預(yù)在手術(shù)病人術(shù)后疼痛減輕、并發(fā)癥減少和住院時(shí)間縮短等方面具有明顯效果[11-12]。肝癌手術(shù)作為外科大手術(shù)，術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)難度大，病人術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)對(duì)胃腸功能的恢復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義。同時(shí)，肝癌作為消化系統(tǒng)腫瘤，對(duì)病人飲食和消化的不良影響較大，而糖尿病病人的飲食調(diào)控對(duì)血糖控制較為重要。因此，原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人的飲食管理應(yīng)引起重視。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)后，病人術(shù)后NRS 2002評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后低血糖發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，這一結(jié)果與王昕云等[13]的研究結(jié)果一致。原發(fā)性肝癌病人由于肝臟功能受損，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增大術(shù)后恢復(fù)難度和增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此病人的營(yíng)養(yǎng)管理極其重要[14]。本次研究中，在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，護(hù)理人員在病人入院后對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了充分且細(xì)致的評(píng)估，同時(shí)在整個(gè)圍術(shù)期運(yùn)用NRS 2002進(jìn)行了動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)變化和圍術(shù)期不同階段進(jìn)行了不同的營(yíng)養(yǎng)支持策略；營(yíng)養(yǎng)支持策略的制定充分結(jié)合了營(yíng)養(yǎng)師和醫(yī)生的指導(dǎo)建議，并考慮到了病人和家屬的實(shí)際需求，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下為病人制定出了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案，因此病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，營(yíng)養(yǎng)狀況得到了明顯改善。此外，原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人飲食過(guò)多可導(dǎo)致血糖升高，高血糖狀態(tài)對(duì)機(jī)體恢復(fù)極為不利，而飲食營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)少又無(wú)法滿足創(chuàng)傷后機(jī)體恢復(fù)的需求，而在多學(xué)科、專業(yè)的指導(dǎo)下，營(yíng)養(yǎng)師和專科醫(yī)生合理調(diào)控病人飲食攝入量和攝入方法，進(jìn)而有效避免了病人低血糖的發(fā)生[15]。

“快速康復(fù)”和“多學(xué)科合作”是快速康復(fù)外科理念的兩個(gè)重要特點(diǎn)，而加速病人術(shù)后恢復(fù)、縮短恢復(fù)時(shí)間是快速康復(fù)外科理念的重要目標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)后，病人術(shù)后首次排氣、首次下床時(shí)間均明顯早于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，與王謙等[17]的研究結(jié)果基本一致?？焖倏祻?fù)外科理念顛覆了傳統(tǒng)的外科觀念，運(yùn)用了多學(xué)科的合作模式，加速了病人術(shù)后的康復(fù)。在傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理中，病人術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后排氣方可進(jìn)食、術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)間晚等都會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后恢復(fù)慢、感染和其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加；而在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，通過(guò)向病人強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)和制訂詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，讓病人認(rèn)識(shí)到了早期運(yùn)動(dòng)的重要性，提高了病人機(jī)體康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)管理提升了病人運(yùn)動(dòng)的耐受程度，另外在康復(fù)師的引導(dǎo)下保證了運(yùn)動(dòng)的安全性和科學(xué)性，進(jìn)而促進(jìn)了病人腸道功能的恢復(fù)和切口的愈合，進(jìn)一步縮短了病人的住院時(shí)間[18]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)后，病人術(shù)后免疫功能相關(guān)指標(biāo)(CD3+、CD4+和CD4+/CD8+)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。癌癥是一種自發(fā)性疾病，人體免疫功能的高低與癌癥的發(fā)生密切相關(guān)。受多種復(fù)雜因素的影響，人體在免疫功能下降時(shí)對(duì)自身變異細(xì)胞的識(shí)別和管控能力則會(huì)降低，因此變異細(xì)胞就會(huì)在體內(nèi)逃逸和生長(zhǎng)，危害正常的組織器官。而機(jī)體抗腫瘤的主要免疫機(jī)制和細(xì)胞免疫，在手術(shù)切除腫瘤組織后抑制的情況會(huì)得到有效解除，基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)在術(shù)前通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)、早期和充分的營(yíng)養(yǎng)支持，保證了病人在手術(shù)后能夠有足夠的機(jī)體能量來(lái)對(duì)抗損傷，減輕病人手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制現(xiàn)象；在術(shù)后通過(guò)持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，促進(jìn)了病人胃腸功能的盡快恢復(fù)，為病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入提供基礎(chǔ)，也會(huì)進(jìn)一步提高病人免疫細(xì)胞對(duì)化療藥物侵害的抵抗能力，提升免疫功能[19]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因，主要得益于基于快速康復(fù)外科理念的運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)改善了病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和縮短了病人術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，讓病人術(shù)后回歸到正常的社會(huì)和生活，進(jìn)而使得病人生活質(zhì)量得以提高。任秋平等[20]研究也指出，快速康復(fù)外科理念在肝癌圍術(shù)期的應(yīng)用對(duì)病人盡早地回歸家庭、回歸社會(huì)具有重要意義。

綜上所述，基于快速康復(fù)外科理念對(duì)原發(fā)性肝癌合并糖尿病病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理模式干預(yù)，可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，降低術(shù)后低血糖發(fā)生率，促進(jìn)病人術(shù)后傷口愈合和機(jī)體康復(fù)，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。