萊溫守恒模式干預(yù)對腦梗死病人功能康復(fù)及日常生活能力的影響

袁 芳，熊燕梅，張 微

腦梗死是局部腦組織血流供應(yīng)障礙，導(dǎo)致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)腦神經(jīng)功能損傷的一種腦血管疾病[1]。腦梗死可致病人頭痛、意識模糊、偏癱甚至死亡，嚴(yán)重威脅病人生命安全[2]。腦梗死病人經(jīng)及時(shí)有效治療能挽救生命，但多數(shù)病人病情穩(wěn)定后仍會出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙及肢體功能障礙，從而降低病人日常生活能力[3]。相關(guān)研究表明，腦梗死病人長期堅(jiān)持科學(xué)合理康復(fù)管理能有效促進(jìn)神經(jīng)功能、肢體功能康復(fù)，提升日常生活能力[4]。但多數(shù)腦梗死病人對疾病的認(rèn)知不足，導(dǎo)致其自我管理行為水平不高，不利于機(jī)體功能恢復(fù)。萊溫守恒模式是由萊溫應(yīng)用歸納法并在護(hù)理學(xué)科基礎(chǔ)上建立的以維護(hù)個(gè)體完整性及提高適應(yīng)性為核心的守恒模式，目前已廣泛應(yīng)用于慢性病病人中，應(yīng)用效果明顯[5]?；诖?，本研究旨在探討萊溫守恒模式干預(yù)對腦梗死病人功能康復(fù)及日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2019年4月—2021年9月納入的78例腦梗死病人為研究對象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將其分為對照組和試驗(yàn)組各39例。對照組中男21例，女18例；年齡50～85(58.51±6.29)歲；患病部位：兩側(cè)15例，左側(cè)11例，右側(cè)13例；文化水平：初中及以下17例，高中13例，高中以上9例。試驗(yàn)組中男20例，女19例；年齡50～80(58.25±6.21)歲；患病部位：兩側(cè)16例，左側(cè)10例，右側(cè)13例；文化水平：初中及以下16例，高中14例，高中以上9例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死；病情穩(wěn)定后存在肢體功能障礙；知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有神經(jīng)功能缺損者；臨床資料不全者；合并惡性腫瘤者；參加過類似研究者。

1.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①基礎(chǔ)護(hù)理：給予病人降低顱內(nèi)壓藥物治療，密切監(jiān)測病人生命體征，護(hù)理人員根據(jù)病人病情特點(diǎn)對其進(jìn)行相應(yīng)癥狀管理。②健康宣教：以口頭宣教形式進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括腦梗死的危害、治療方法、健康飲食重要性、運(yùn)動及生活注意事項(xiàng)等。③康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：為病人講解康復(fù)鍛煉的作用及重要性，并指導(dǎo)病人進(jìn)行被動運(yùn)動、主動運(yùn)動、床上運(yùn)動、坐立、站立、助行器行走等康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組結(jié)合萊溫守恒模式干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由護(hù)士長、資深護(hù)士、健康管理師組成護(hù)理小組，各組員均具有6年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且統(tǒng)一參加系統(tǒng)性培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)內(nèi)容包括萊溫守恒理論、腦梗死后遺癥、康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)、情緒調(diào)節(jié)技巧、護(hù)患溝通等，考核合格后方可入組。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及病人基本信息[6]，以萊溫守恒理論為原則共同制訂萊溫守恒模式干預(yù)方案，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 實(shí)施萊溫守恒模式干預(yù)方案

1.2.2.1 個(gè)人完整性守恒護(hù)理 ①調(diào)查評估：資深護(hù)士以問卷的形式調(diào)查病人的疾病認(rèn)知程度，并主動與病人溝通，了解病人年齡、文化程度、家庭背景、家庭住址、治療態(tài)度、心理狀態(tài)、是否存在焦慮、孤獨(dú)等不良情緒等。②護(hù)理措施：疾病知識調(diào)查結(jié)果顯示，病人對疾病治療知識缺乏了解，且多數(shù)病人文化程度較低、年齡較高。針對上述情況應(yīng)開展針對性的健康宣教，具體措施為對年齡較大且文化程度較低的病人，資深護(hù)士應(yīng)定期為病人播放健康宣教視頻，內(nèi)容應(yīng)包括腦梗死的危害、發(fā)病機(jī)制、治療方案、康復(fù)護(hù)理重要性、飲食、用藥、康復(fù)鍛煉及日常生活注意事項(xiàng)等，播放過程中結(jié)合一對一講解，并為病人答疑解惑，滿足病人信息需求；對于文化程度較高者，將健康宣教知識制作成電子版文檔，定期采用微信群、微信公眾號推送，提醒病人按時(shí)學(xué)習(xí)，并每周組織一次集中線上咨詢活動，為病人答疑解惑。調(diào)查結(jié)果顯示，腦梗死病人受陌生環(huán)境、治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及功能障礙等影響，導(dǎo)致病人負(fù)性情緒較嚴(yán)重。針對上述情況應(yīng)做好病人的心理護(hù)理，具體措施為向病人介紹病房環(huán)境及相關(guān)設(shè)施，做好危險(xiǎn)警示溫馨提醒，同時(shí)主動向病人介紹自己及同事，與病人建立友好關(guān)系，密切關(guān)注病人情緒狀況，鼓勵(lì)家屬多陪病人聊天、看電視、散步等，并邀請病情控制良好的病人現(xiàn)身說法，分享康復(fù)管理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)病人治愈信心。

1.2.2.2 結(jié)構(gòu)完整性守恒護(hù)理 ①評估：密切監(jiān)測病人生命體征，做好實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀監(jiān)測、機(jī)體功能評估等，綜合評估病人病情特點(diǎn)。②護(hù)理措施：腦梗死疾病變化迅速，且功能障礙后病人長期臥床易出現(xiàn)壓瘡、感染等并發(fā)癥。因此，應(yīng)做好病人的并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理，具體措施為密切監(jiān)測病人凝血功能及口腔、皮膚狀況，做好并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防，保持尿管通暢、會陰清潔，早晚進(jìn)行口腔清潔，餐后按時(shí)漱口，每隔2 h為病人翻身、叩背。對于大小便失禁者，每次便后及時(shí)處理，并清洗肛周，做好皮膚護(hù)理，保持肛周皮膚清潔、干燥；同時(shí)注重膳食營養(yǎng)供給，加強(qiáng)營養(yǎng)狀況監(jiān)測，對營養(yǎng)不良者，必要時(shí)增加氨基酸等營養(yǎng)液，滿足病人營養(yǎng)需求。應(yīng)指導(dǎo)病人做好功能康復(fù)鍛煉，具體措施為向病人講解康復(fù)鍛煉的重要性，對其進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉指導(dǎo)；定期為病人進(jìn)行肢體按揉、輕敲，指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體被動訓(xùn)練、單腳站立訓(xùn)練、雙腳站立訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、穩(wěn)定性訓(xùn)練等，由病人自由選擇運(yùn)動強(qiáng)度及項(xiàng)目，動作注意輕緩，每次30～45 min，每日1次或2次。

1.2.2.3 能量守恒護(hù)理 ①評估：詳細(xì)了解病人日常進(jìn)食狀況及排泄?fàn)顩r，評估病人能量攝入、消耗狀況，能量攝入不足的因素包括吞咽困難、食欲下降等，排泄困難的因素包括腸蠕動減緩、長期臥床、環(huán)境改變等。②護(hù)理措施：依據(jù)病人能量及營養(yǎng)狀況為病人提供高蛋白、纖維素較高的食物。對于吞咽困難者，將食物制作成流食或半流食，注意進(jìn)食姿勢，少量多餐，必要時(shí)增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如營養(yǎng)液口服或輸注。囑咐病人定期按結(jié)腸蠕動方向按揉腹部，每次15～20 min，每日1次或2次，并養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣，為病人營造安靜、輕松的排便環(huán)境。對于臥床病人，排便時(shí)給予屏風(fēng)遮擋，充分尊重病人隱私；對嚴(yán)重便秘者，必要時(shí)給予開塞露。

1.2.2.4 社會完整性守恒護(hù)理 ①評估：資深護(hù)士主動了解病人社會關(guān)系及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、家庭及社會關(guān)系是否和諧穩(wěn)定、社會支持力是否充足、是否會擔(dān)心被社會淘汰。②護(hù)理措施：鼓勵(lì)家屬及朋友探視，為病人提供情感支持及生活幫助，引導(dǎo)家屬向社會群體申請經(jīng)濟(jì)救助，幫助病人緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)病人借助手機(jī)、報(bào)紙及電視等工具了解新聞，如社會經(jīng)濟(jì)、工作前景等，充實(shí)病人住院生活，緩解病人孤獨(dú)感，便于出院后更好地融入社會。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為 采用沈玉英等[7]設(shè)計(jì)的自我管理行為調(diào)查問卷對兩組病人的自我管理行為進(jìn)行評估，問卷包括自我監(jiān)測、用藥行為、生活起居、自我心理調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練、問題的處理行為6個(gè)維度，每個(gè)維度為0分(從未做到)～5分(完全能做到)，分值越高表明自我管理行為越好。量表內(nèi)容效度為0.839，Cronbach′s α系數(shù)為0.841。

1.3.2 功能康復(fù) 比較兩組病人的功能康復(fù)效果，包括神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能。采用運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)對病人的下肢功能進(jìn)行評估[8]，量表對運(yùn)動、疼痛、平衡、關(guān)節(jié)活動度及感覺5個(gè)維度進(jìn)行整體評分，共33個(gè)條目，條目總分為2分，滿分為66分，得分越高代表肢體功能康復(fù)越好，該量表內(nèi)容效度為0.864，Cronbach′s α系數(shù)為0.909。采用卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)對病人神經(jīng)功能進(jìn)行評估[9]，量表包含14個(gè)條目，各條目為0～3分，滿分為42分，分值越低表明神經(jīng)功能越好，該量表內(nèi)容效度為0.859，Cronbach′s α系數(shù)為0.943。

1.3.3 日常生活能力 采用改良版Barthel指數(shù)評分法對兩組病人的日常生活能力進(jìn)行評估[10]，包括進(jìn)食、洗漱、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、如廁、穿衣、兩便控制、交際、上下樓梯、平地行走10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目為0～10分，滿分為100分，得分越高代表日常生活能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人自我管理行為情況比較 單位：分

表2 兩組病人功能康復(fù)效果比較 單位：分

表3 兩組病人日常生活能力評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腦梗死病人護(hù)理研究進(jìn)展 腦梗死的發(fā)生與飲食習(xí)慣、工作及生活方式等息息相關(guān)，隨著人們工作及生活方式的改變，腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]。目前溶栓、手術(shù)治療是腦梗死病人重要的治療方式，可明顯改善病人腦組織血液供應(yīng)，控制病人病情，提高病人存活率[12]。由于腦梗死病人的大腦神經(jīng)受到損傷，病情穩(wěn)定后會出現(xiàn)肢體功能及神經(jīng)功能下降，從而降低病人日常生活能力[13]。如何促進(jìn)腦梗死病人機(jī)體功能恢復(fù)，提升病人日常生活能力是臨床醫(yī)護(hù)人員研究的重點(diǎn)主題。腦梗死病人傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員通常依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，缺乏整體性康復(fù)護(hù)理策略，導(dǎo)致病人康復(fù)效果不理想[14]。萊溫守恒模式干預(yù)是一種以守恒理論為指導(dǎo)的護(hù)理模式，該模式圍繞能量守恒、個(gè)人完整性守恒、結(jié)構(gòu)完整性守恒、社會完整性守恒原則對病人實(shí)施客觀評估及針對性護(hù)理措施等，可有效維持機(jī)體平衡，提高康復(fù)效果[15]。有研究將萊溫守恒模式干預(yù)應(yīng)用于高血壓病人中，能明顯提升病人的自我管理行為水平，改善病人負(fù)性情緒及生活質(zhì)量[16]。

3.2 萊溫守恒模式干預(yù)對腦梗死病人自我管理行為的影響 本研究將萊溫守恒模式干預(yù)應(yīng)用于腦梗死病人護(hù)理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人的自我監(jiān)測、用藥行為、生活起居、自我心理調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練、問題的處理行為各維度評分明顯高于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明，萊溫守恒模式干預(yù)能明顯提升腦梗死病人的自我管理行為水平。究其原因：多數(shù)腦梗死病人為首次患病，對疾病知識不了解，缺乏疾病管理經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致病人自我管理行為水平不高。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，多由護(hù)理人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施基礎(chǔ)疾病管理，缺乏針對性護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致病人自我管理行為水平有待提高。本研究實(shí)施萊溫守恒模式干預(yù)中，通過遵循個(gè)人完整性守恒原則，客觀評估病人疾病認(rèn)知及情緒狀態(tài)，并采取針對性心理護(hù)理及多形式健康宣教，可明顯緩解病人負(fù)性情緒，提高病人疾病認(rèn)知程度，增加病人自我認(rèn)同感，促使病人養(yǎng)成良好的疾病管理行為，從而明顯提升病人的自我管理行為水平。

3.3 萊溫守恒模式干預(yù)對腦梗死病人功能康復(fù)及日常生活能力的影響 本研究將萊溫守恒模式干預(yù)應(yīng)用于腦梗死病人護(hù)理中，結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人的運(yùn)動功能及日常生活能力評分明顯高于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組病人的神經(jīng)功能評分明顯低于對照組(P<0.05)。此研究結(jié)果表明，萊溫守恒模式干預(yù)能有效促進(jìn)腦梗死病人功能康復(fù)，提高病人日常生活能力。究其原因：腦梗死病人病情穩(wěn)定后通常會出現(xiàn)肢體功能障礙及神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致病人日常生活能力下降。本研究實(shí)施萊溫守恒模式干預(yù)中，以個(gè)人完整性守恒、結(jié)構(gòu)完整性守恒、能量守恒及社會完整性守恒為原則，通過評估機(jī)體康復(fù)相關(guān)影響因素，制定相應(yīng)護(hù)理對策，可確保干預(yù)措施的針對性；通過從認(rèn)知、心理、生理、能量及社會支持等方面對病人進(jìn)行干預(yù)，可有效改善病人負(fù)性情緒，激勵(lì)病人主動參與疾病自我管理，積極康復(fù)鍛煉；有效的康復(fù)鍛煉可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能，引起大腦皮層興奮，同時(shí)可加快血液循環(huán)，提高病人免疫力，降低感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升治療效果，促進(jìn)病人神經(jīng)及肢體功能恢復(fù)，進(jìn)而提高病人日常生活能力。相關(guān)研究表明，病人肢體功能水平與日常生活能力呈正相關(guān)，肢體功能越好其日常生活能力越強(qiáng)，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，將萊溫守恒模式干預(yù)應(yīng)用于腦梗死病人護(hù)理中，能明顯改善病人的自我管理行為，促進(jìn)病人功能康復(fù)，提升其日常生活能力。由于本研究樣本量不足，且干預(yù)時(shí)間較短，后期需適當(dāng)加大樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)期干預(yù)效果。