骶管麻醉聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激對混合痔麻醉效果的影響

王開勇,蘇丹,李香盛,傅軍偉,李文蓮,施皚皚

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院,上海 201399）

骶管麻醉是混合痔手術(shù)最常使用的麻醉方法,其阻滯范圍小、術(shù)后恢復(fù)快,對呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小。骶管麻醉難以抑制術(shù)中的迷走神經(jīng)反射以及牽拉痛,常常需要靜脈輔助使用阿托品、丙泊酚以對抗迷走神經(jīng)反射[1]及阿片藥物減輕牽拉痛[2],增加了麻醉管理難度。針刺麻醉在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐得到國內(nèi)外的認(rèn)可,經(jīng)皮穴位電刺激是一種新型針灸療法,它操作簡單、安全無創(chuàng)[3],骶管麻醉下配合經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于混合痔的手術(shù)是否具有較好的效果仍不清楚。本研究通過經(jīng)皮穴位電針刺激內(nèi)關(guān)與足三里穴,聯(lián)合骶管麻醉運(yùn)用到混合痔的手術(shù),并觀察其對血流動(dòng)力學(xué),術(shù)中應(yīng)激水平和麻醉效果的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年12月在上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院診治的混合痔患者 100例,按照查隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組50例。觀察組中男21例,女29例;平均年齡37±9（22～45）歲;美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ級 38例,Ⅱ級 12例;平均手術(shù)時(shí)間（27.61±7.61）min。對照組中男23例,女27例;平均年齡37±8（21～47）歲;ASA分級Ⅰ級36例,Ⅱ級 14 例;平均手術(shù)時(shí)間（26.86±6.38）min。兩組在性別、年齡和 ASA分級等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（2017GMSY011）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者 ASAⅠ～Ⅱ級;②混合痔Ⅲ～Ⅳ期;③均行混合痔外切內(nèi)扎術(shù);④近 1個(gè)月內(nèi)無使用鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜類藥物;⑤均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有肛周感染性疾病者;②有藥物過敏史者;③精神性疾病和智力障礙者;④心、肝、腎、腦等重要器官功能障礙者;⑤腫瘤性疾病和免疫性疾病者;⑥孕婦和哺乳期患者;⑦嚴(yán)重心血管和內(nèi)分泌等疾病者。

2 麻醉方法

所有患者禁食 6 h以上,術(shù)前 30 min予以阿托品0.5 mg肌肉注射和魯米那0.1 g注射液。進(jìn)入手術(shù)室后予以開通靜脈通道,采用心電監(jiān)護(hù)檢測生命體征包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和血氧飽和度等指標(biāo)。

2.1 對照組

予以單純骶管麻醉?；颊呷「┡P位,髖部墊高約10 cm,不宜俯臥位者,如心臟病、身體畸形、孕婦、新發(fā)外傷史、被動(dòng)體位等采取側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾,確定骶裂孔位置,經(jīng)骶管裂孔穿刺有落空感,回吸無血及液,注藥時(shí)阻力適中。首次注入 1%利多卡因 5 mL,觀察3 min后,如無全脊麻等不良反應(yīng),分3～4次注入1%利多卡因＋0.375%羅呱卡因25～30 mL,注藥后改平臥位等 15 min。阻滯平面 L5～S1以下,在骶管麻醉成功后,準(zhǔn)備手術(shù)。

2.2 觀察組

予以經(jīng)皮穴位電刺激輔助骶管麻醉。在對照組基礎(chǔ)上于骶管麻醉前定位單側(cè)內(nèi)關(guān)與足三里穴,貼專用電極片,連接脈沖針灸治療儀,采用2/100 Hz的疏密波（D-D模式）,調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度較患者最大承受略小,以引出正中神經(jīng)和腓深神經(jīng)控制肌肉收縮為佳,直至術(shù)畢。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

患者麻醉前（T0）、骶麻后（T1）、環(huán)扎內(nèi)痔術(shù)開始即刻（T2）、環(huán)扎內(nèi)痔 10 min（T3）、術(shù)畢（T4）抽取肘靜脈血約5 mL左右,在室溫下靜置約20 min,然后采用3 000 r/min的離心機(jī)離心10 min,離心半徑為15 cm,去上清液約3 mL,放置的-80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平,所有試劑盒采用 R&D公司產(chǎn)品,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。觀察T0～T4時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、DBP的變化。

3.1.2 疼痛指標(biāo)

視覺模擬評分（VAS）,按照10 cm的刻度,0表示無痛,10表示劇痛,0～2分表示舒適;3～4分表示輕度不舒適,5～6分表示中度不適,7～8分表示重度不適,9～10分表示極度不適。

3.1.3 麻醉效果

肛門松弛度[4],術(shù)中肛門括約肌完全松弛,手術(shù)野完全暴露為0分;肛門括約肌松弛尚可,手術(shù)操作仍有肌肉緊張感為2分;肛門松弛度欠佳,患者仍可縮收肛門為4分;肛門括約肌縮收仍有力,肛門不松弛為6分。舒適度評分,無疼痛為 0分;安靜時(shí)無疼痛,在深呼吸或者咳嗽時(shí)疼痛為2分;在安靜時(shí)有疼痛但能忍受,深呼吸和咳嗽時(shí)疼痛明顯為4分;疼痛十分明顯,甚至出汗,血壓下降或者呼吸困難為 6分。牽拉反射[5],無牽拉反射為0分;牽拉反射輕微,小腹有輕微疼痛為2分;牽拉反射比較明顯,小腹疼痛明顯或者有輕度惡性嘔吐為4分;牽拉反射明顯疼痛,甚至出汗或者血壓下降和呼吸困難為6分。同時(shí)觀察患者的麻醉起效時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間和下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。

3.1.4 并發(fā)癥

觀察術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血、惡心、嘔吐、腰痛、尿潴留情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0軟件包。數(shù)據(jù)為正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和疼痛程度的比較

由表1可見,觀察組HR水平在T3～T4時(shí)間點(diǎn)明顯低于對照組（P＜0.01）,SBP和DBP水平在T2時(shí)間點(diǎn)明顯低于對照組（P＜0.01）;其他時(shí)間點(diǎn)兩組HR、SBP和DBP水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在T0時(shí)間點(diǎn) VAS、β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,觀察組在 T1～T4時(shí)間點(diǎn) VAS評分和皮質(zhì)醇水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）,而觀察組在 T1、T3～T4時(shí)間點(diǎn)β-內(nèi)啡肽明顯高于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和疼痛程度的比較 (±s)

表1 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)和疼痛程度的比較 (±s)

注:與對照組比較 1）P＜0.01

組別 時(shí)間點(diǎn) HR（bpm） SBP（mmHg） DBP（mmHg） VAS（分） β-內(nèi)啡肽（ng/mL） 皮質(zhì)醇（ng/mL）觀察組（50例）T0 83.33±6.47 127.64±5.69 74.36±5.80 6.15±1.16 524.66±100.87 505.35±95.26 T1 91.63±8.32 113.62±6.59 64.45±4.75 1.44±0.991） 609.07±134.031） 639.04±134.941）T2 90.93±8.74 116.01±8.141） 63.30±4.811） 2.62±0.831） 729.56±136.16 730.97±112.621）T3 78.81±6.361） 122.62±7.42 67.21±5.13 2.07±0.901） 649.06±111.311） 703.71±101.081）T4 78.46±5.541） 120.63±5.78 64.62±4.83 2.23±0.881） 638.91±100.381） 597.80±115.191）對照組（50例）T0 84.04±7.21 125.45±6.63 75.25±6.05 6.33±1.05 533.41±92.53 558.00±100.02 T1 92.05±6.60 118.79±5.11 66.37±6.47 1.96±0.85 583.17±125.78 577.07±98.59 T2 91.17±8.56 130.14±6.34 69.07±8.26 3.61±1.04 612.71±113.37 684.21±123.47 T3 84.56±6.13 120.88±6.45 64.61±6.16 2.56±0.81 669.16±142.10 609.00±130.20 T4 82.74±5.47 122.63±5.32 62.75±4.34 3.32±1.18 608.96±113.44 501.79±109.23組間F,P - 13.143,0.000 36.661,0.000 2.546,0.111 57.011,0.000 42.768,0.000 23.924,0.000時(shí)間F,P - 56.787,0.000 33.758,0.000 57.258,0.000 311.676,0.000 19.390,0.000 42.091,0.000交互作用F,P - 3.291,0.011 27.064,0.000 8.383,0.000 3.583,0.005 5.533,0.000 7.269,0.000

3.3.2 兩組麻醉效果的比較

從表2可見,觀察組的肛門松弛度、舒適度和牽拉反射評分明顯低于對照組（P＜0.01）;兩組麻醉起效時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間和下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組麻醉效果的比較 (±s)

表2 兩組麻醉效果的比較 (±s)

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間（min）肛門松弛度評分（分）肛門舒適度評分（分）牽拉反射評分（分）痛覺恢復(fù)時(shí)間（min）下肢運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間（min）觀察組 50 1.09±0.35 0.49±0.14 0.32±0.12 0.46±0.08 218.56±34.76 156.86±47.46對照組 50 1.13±0.24 1.16±0.68 0.98±0.26 0.73±0.23 212.85±37.59 138.58±58.02 t - 0.667 6.824 16.298 7.840 0.789 1.724 P - 0.507 0.000 0.000 0.000 0.432 0.088

3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

從表3可見,觀察組惡心、嘔吐和尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）,兩組穿刺點(diǎn)滲血和腰痛發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

混合痔藥物治療效果不明顯時(shí),常常需要手術(shù)治療,而骶管麻醉是混合痔切除手術(shù)的常見麻醉方式[6-8],但常常也存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)如藥物過敏,藥物進(jìn)入血液引起中毒反應(yīng),甚至引起全脊髓麻醉危及生命。而術(shù)后常常也存在不良反應(yīng)如下肢暫時(shí)性活動(dòng)受限、排尿困難等常見副作用,常常帶給患者不適[9-10]。而針刺復(fù)合麻醉能夠減少不良反應(yīng),提高麻醉質(zhì)量,可以克服單純骶管麻醉中的鎮(zhèn)痛不全,并且能夠減少麻醉藥物使用量,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)骶管麻醉聯(lián)合穴位電刺激治療混合痔在麻醉過程中 HR和血壓更為穩(wěn)定,波動(dòng)明顯減少,說明經(jīng)皮穴位電刺激對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定具有重要作用。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)兩組在 T0時(shí)間點(diǎn)VAS評分、β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)VAS水平明顯低于對照組,而β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇觀察組明顯高于對照組,說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠明顯降低患者在麻醉過程中的疼痛程度,明顯提高機(jī)體的β-內(nèi)啡肽和皮質(zhì)醇水平。針刺信號通過穴位感受器或者神經(jīng)末梢傳到中樞神經(jīng),從而引起阿片肽類物質(zhì)釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)發(fā)現(xiàn)針刺信號與疼痛信號傳導(dǎo)到相近的脊髓段時(shí),會(huì)影響疼痛神經(jīng)沖動(dòng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞,提高患者的疼痛閾值,從而影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和體液變化,實(shí)現(xiàn)麻醉效果,抑制炎癥應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。在混合痔手術(shù)中使用經(jīng)皮穴位電刺激能夠明顯提高麻醉的止痛作用,并且能夠減少阿片類藥物的使用劑量,同時(shí)能夠減輕麻醉藥物或者阿片類藥物引起的一些不良反應(yīng),證實(shí)經(jīng)皮穴位電刺激是一種切實(shí)有效的輔助麻醉措施。在一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究中證實(shí)針刺麻醉參與了各種疼痛信號通路,激活κ、δ及μ型受體[14],在影像學(xué)的研究中發(fā)現(xiàn)針刺麻醉能夠明顯改善疼痛腦部活動(dòng)區(qū)的血流供應(yīng),并且對藍(lán)斑、中縫大核等區(qū)域同樣具有影響。

本研究顯示經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉與單純骶管麻醉比較在術(shù)中肛門松弛度和舒適度明顯提高,并且明顯降低了術(shù)中的牽拉反射,說明經(jīng)皮穴位電刺激對相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)具有阻斷效應(yīng),具有促進(jìn)肛門括約肌的松弛,提高手術(shù)中的舒適度和減少術(shù)中的牽拉反射,從而達(dá)到提高骶管麻醉的效果。本組研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉與單骶管麻醉相比能夠明顯降低患者的惡心、嘔吐和尿潴留的發(fā)生率,說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥物使用易導(dǎo)致患者惡心嘔吐的發(fā)生,現(xiàn)有研究證實(shí)針刺輔助麻醉不僅能夠降低患者的疼痛程度,而且能夠降低患者的惡心和嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[15],由于肛門和泌尿系統(tǒng)神經(jīng)支配屬于同一節(jié)段神經(jīng),骶管麻醉后對陰部神經(jīng)具有阻斷作用,使會(huì)陰部神經(jīng)和皮膚感覺喪失,肛門括約肌松弛,同時(shí)對盆腔內(nèi)臟神經(jīng)也有阻滯作用,導(dǎo)致膀胱平滑肌松弛和尿道括約肌痙攣,從而發(fā)生術(shù)后尿潴留,同時(shí)肛門部位疼痛引起肛門括約肌痙攣,反射性引起尿道括約肌痙攣,加重術(shù)后尿潴留[16-17]。可能與經(jīng)皮穴位電刺激足三里具有對傷害刺激保護(hù)作用,內(nèi)臟的雙向調(diào)節(jié)功能,從而達(dá)到減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[18]。隨著經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉的發(fā)展,加強(qiáng)了術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,基本達(dá)到在無痛的狀態(tài)下手術(shù),術(shù)中肛門括約肌完全松弛和內(nèi)臟牽拉反應(yīng)明顯改善,并降低了術(shù)后的并發(fā)癥,是值得推薦的麻醉輔助方法[19-22]。

經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉有其優(yōu)點(diǎn)[23-28],經(jīng)濟(jì)、簡單和發(fā)揮針灸鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢;可以避免麻醉藥物過量引起的毒性反應(yīng);對生理干擾較少,并發(fā)癥少,有利于術(shù)后的恢復(fù)。同時(shí)也有其缺點(diǎn),經(jīng)皮穴位電刺激具有個(gè)體差異,鎮(zhèn)痛效果存在差別;電針參數(shù)的設(shè)置影響輔助麻醉的療效,現(xiàn)在電針波形、誘導(dǎo)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度等未統(tǒng)一和規(guī)范化,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定[29-30]。本研究者的操作體會(huì)是,①足三里穴位貼皮膚自粘電極對深部進(jìn)行刺激,手術(shù)體位上采用折刀位,在消毒、鋪巾和操作時(shí)應(yīng)注意避讓,避免脫落;②經(jīng)皮穴位電刺激在骶管麻醉前使用,體現(xiàn)“得氣”;③電針使用前應(yīng)檢查性能是否正常,開機(jī)時(shí)間點(diǎn)流量逐漸由小到大,而關(guān)機(jī)時(shí)電流由大到小;④術(shù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),降低圍手術(shù)期患者的緊張情緒;⑤經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶管麻醉會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象,如果痔瘡在前側(cè),可以加用局麻藥,達(dá)到無痛的要求。

總之,骶管麻醉聯(lián)合穴位電刺激對混合痔麻醉效果確切,穴位電刺激能夠明顯降低術(shù)中疼痛,提高術(shù)中肛門松弛度、舒適度,降低并發(fā)癥的發(fā)生。