針刺治療鵝足滑囊炎機(jī)制的研究進(jìn)展

黃裕鵬,齊偉,郭起,胡哲

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué),長春 130017;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長春 130017;3.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,深圳 518101）

鵝足滑囊炎（pes anserinus bursitis, PAB）是以膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方1～2 cm處的疼痛[1],可伴有腫脹為主要臨床癥狀[2-3]?？p匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱有致密的纖維膜鄰接,形如“鵝足”故稱為鵝足肌腱;在鵝足肌腱止點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間有一滑膜囊為鵝足滑囊[4]。長時(shí)間的反復(fù)運(yùn)動,易造成軟組織的過勞損傷而發(fā)生 PAB[5]。研究顯示,PAB的發(fā)病率約占膝部軟組織損傷的20%[6],PAB也是膝骨關(guān)節(jié)炎早期的常見并發(fā)癥之一[7]?，F(xiàn)階段,鵝足滑囊炎多以非手術(shù)療法為主,包括中藥材熏洗、針灸、小針刀及沖擊波等。針灸作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法之一,因其簡便、有效的特點(diǎn)為廣大患者所接受,已廣泛運(yùn)用于臨床。隨著針刺臨床技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,臨床上為適應(yīng)不同的體質(zhì)、部位和病證的需要而選用相應(yīng)的針具、針刺方法進(jìn)行治療,即“病不同針,針不同法”[8]。近年來許多研究指出,針刺治療PAB療效顯著[9-10],針刺治療該病的方法眾多,有浮針療法、短刺針法、圍刺針法等,但多數(shù)只觀察臨床療效而未討論其作用機(jī)制。本文通過對近10年發(fā)表的針刺治療 PAB的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié),探討針刺療法治療 PAB的作用機(jī)制,從而為臨床治療提供參考。

1 針刺治療鵝足滑囊炎的機(jī)制研究

1.1 浮針療法調(diào)節(jié)下肢生物力學(xué)的平衡

據(jù)國外文獻(xiàn)[11]報(bào)道,PAB的發(fā)病機(jī)制可能與下肢生物力學(xué)失衡有關(guān),包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌群張力過高、內(nèi)側(cè)腘繩肌無力和髖內(nèi)收肌無力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生變化,會對其附著點(diǎn)產(chǎn)生異常的牽拉效應(yīng),導(dǎo)致鵝足滑囊局部炎性滲出,從而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]。

有研究發(fā)現(xiàn),浮針療法在軟組織挫傷類應(yīng)用廣泛且臨床效果較好[13],其作用機(jī)制主要是通過浮針的掃散減輕局部筋膜壓力,從而緩解肌腱張力的不平衡[14]。通過針刺調(diào)節(jié)下肢生物力學(xué)的平衡,恢復(fù)軟組織間的張力與骨關(guān)節(jié)間的壓力,進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的功能[15]。有研究[9]表明,利用浮針針刺聯(lián)合超短波治療 PAB患者,其視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評分及 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分情況良好,疼痛癥狀得以減輕,提示浮針療法可通過恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌力平衡達(dá)到治療目的。還有研究[16]發(fā)現(xiàn),浮針聯(lián)合復(fù)方水楊酸甲酯乳膏治療 PAB臨床療效顯著,其旨在通過針刺直接干預(yù)皮下肌筋膜組織,恢復(fù)肌筋膜系統(tǒng)的平衡,從中醫(yī)學(xué)“治病求本”角度治療本病;同時(shí)借助復(fù)方水楊酸甲酯乳膏緩解浮針治療后局部區(qū)域的創(chuàng)傷,從而提高治療效果。

1.2 短刺針法調(diào)節(jié)毛細(xì)血管功能

PAB屬中醫(yī)學(xué)筋傷類疾病的范疇,可由急性外傷或慢性勞損等因素引起[17]。急性外傷使筋絡(luò)受損,氣血易于阻滯,不通則痛;慢性勞損使筋絡(luò)失于濡養(yǎng),不榮則痛。現(xiàn)代研究[18]認(rèn)為,針刺可以調(diào)節(jié)毛細(xì)血管功能,改善組織微循環(huán)。通過針刺能使組織血管發(fā)生擴(kuò)張,局部血流量供應(yīng)增加,有效改善組織的缺血、缺氧狀態(tài),進(jìn)而緩解肌肉過度勞損,恢復(fù)機(jī)體正常運(yùn)動功能[19]。

“短刺”一詞出自《靈樞·官針》,屬于“十二節(jié)刺”中的一種針刺手法[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,短刺針法在鎮(zhèn)痛方面具有顯著的療效,其主要通過調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥因子的吸收,進(jìn)而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)發(fā)揮作用[21]。有學(xué)者[22]運(yùn)用短刺聯(lián)合電針刺激PAB患者的局部穴位（陰陵泉、血海、曲泉、內(nèi)膝眼、阿是穴）,發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)節(jié)血管功能,改善組織的缺血狀態(tài),加快軟組織損傷的修復(fù),從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 圍刺針法改善組織代謝障礙

據(jù)文獻(xiàn)[23]報(bào)道,鵝足滑囊區(qū)各肌腱相互嵌插、排列致密,且各肌腱所受的神經(jīng)支配不一。長時(shí)間的反復(fù)擠壓和摩擦,易于造成軟組織的過勞而損傷發(fā)生PAB。長期慢性炎癥刺激,局部易形成粘連,導(dǎo)致組織代謝障礙,代謝產(chǎn)物堆積而引發(fā)膝痛。

圍刺針法是指在病變的位置行多針包圍性針刺的一種方法?！鹅`樞·官針》:“揚(yáng)刺者,正內(nèi)以旁內(nèi)四……”“豹文刺者,左右前后針之……”據(jù)此可認(rèn)為圍刺針法是從十二刺“揚(yáng)刺”和五刺“豹文刺”演變而來。研究[24]表明,圍刺針法可以加強(qiáng)病灶的刺激量,疏通經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系,進(jìn)而松解組織間的粘連,減少體內(nèi)致痛物質(zhì)的堆積。有學(xué)者[10]運(yùn)用圍刺針法聯(lián)合TDP照射治療PAB患者,治療15 d后發(fā)現(xiàn)患者GQOL-74各維度評分均較治療前降低,膝關(guān)節(jié)功能狀況恢復(fù)良好。可見通過圍刺針法的刺激可增強(qiáng)組織微循環(huán),促進(jìn)病變部位的新陳代謝,加速鵝足滑囊修復(fù),從而起到鎮(zhèn)痛作用。

1.4 銀質(zhì)針療法改善肌肉痙攣

有研究者[25]將PAB的病因分為組織結(jié)構(gòu)性改變和功能紊亂性改變兩大類,其中功能紊亂性改變主要是考慮膝關(guān)節(jié)肌肉的緊張痙攣。膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌群的痙攣緊張,肌肉表面張力升高,肌腱腱束緊繃;而膝內(nèi)側(cè)拮抗肌肌腹則因被動拉長而出現(xiàn)張力升高,肌肉收縮力下降。當(dāng)肌肉長時(shí)間處于被動拉長時(shí),會引起肌肉的無力性松弛,進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌力的不平衡,加重膝痛癥狀。

銀質(zhì)針療法是由九針之“長針”“燔針”發(fā)展而來的一種針刺療法。有研究[26]發(fā)現(xiàn),銀質(zhì)針針刺對人體軟組織損傷所導(dǎo)致的肌肉痙攣有較為持久的解痙或松弛效應(yīng),從而降低疼痛閾值。另有學(xué)者[27]通過觀察銀質(zhì)針法干預(yù)軟組織傷類疾病的肌電圖及軟組織張力特征性指標(biāo)力-位移曲線（FDD）,結(jié)果顯示在慢性軟組織損害性肌痙攣方面針刺具有長期明顯的解痙作用。相關(guān)研究[28]證明,運(yùn)用銀質(zhì)針法治療PAB患者,可通過銀質(zhì)針緩解針刺部位肌肉痙攣,從而產(chǎn)生松弛效應(yīng);并聯(lián)合超激光熱磁,加快血流速度,改善組織缺血缺氧狀態(tài),達(dá)到減輕疼痛的目的。還有學(xué)者[29]運(yùn)用銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療 PAB患者,療效顯著,通過針刺松解肌肉痙攣,從而解除軟組織疼痛。

1.5 鈹針療法調(diào)節(jié)炎癥因子水平

在PAB中,多數(shù)由于滑囊分泌物增多,滑囊壁水腫、肥厚或纖維化,滑膜增生呈毛絨狀,鵝足肌腱內(nèi)鈣質(zhì)的沉著而出現(xiàn)以無菌性炎癥為主要臨床表現(xiàn)[4],其炎癥因子水平上升[30]。這些炎癥因子可能會刺激滑膜周圍神經(jīng),從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。

有研究[31]發(fā)現(xiàn),鈹針療法可以降低炎癥因子水平,減輕疼痛閾值,從而改善患者的癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者通過觀察鈹針對皮神經(jīng)卡壓大鼠 5-羥色胺（5-HT）、前列腺素 E1（PGE1）、前列腺素 F2α（PGF2α）的變化,發(fā)現(xiàn)經(jīng)鈹針治療后,局部筋膜系統(tǒng)壓力減低,消除了感覺神經(jīng)末梢的刺激,進(jìn)而抑制機(jī)體釋放致痛物質(zhì)5-HT、PGE1、PGF2α等,從而緩解疼痛程度[32]。還有學(xué)者[33]運(yùn)用鈹針療法治療PAB患者,治療14 d后發(fā)現(xiàn)患者血清學(xué)指標(biāo),如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及基質(zhì)金屬蛋白酶-1水平均較治療前降低,表明鈹針療法能提升 PAB的療效,提示降低炎癥因子水平可能為鈹針療法治療PAB的作用機(jī)制之一。

1.6 圓利針療法松解軟組織粘連

PAB屬于慢性肌肉勞損類疾病,當(dāng)下肢過度的外翻或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力會導(dǎo)致滑囊的摩擦和挫傷增加,從而導(dǎo)致鵝足滑囊的炎癥,長時(shí)間處理不恰當(dāng)易引起膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連[34]。圓利針療法運(yùn)用于滑囊炎療效較為顯著[35-36]。目前,臨床上使用的圓利針多數(shù)是經(jīng)過改良的,其具有松筋通絡(luò)、除痹止痛的作用[37]。有研究[38]表明,通過圓利針療法,對于病變關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱及韌帶等軟組織（即筋肉）有較好松解作用,從而達(dá)到調(diào)筋治骨的目的。

有學(xué)者[39]采用圓利針合谷刺治療 PAB,其總有效率為 91.7%,療效顯著,表明圓利針合谷刺針法可以松解肌肉、筋膜組織粘連,進(jìn)而使氣血運(yùn)行通暢。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合拔罐療法,其活血止痛效果更為明顯。還有學(xué)者[40]應(yīng)用改進(jìn)圓利針治療急性軟組織損傷,其認(rèn)為軟組織急性損傷以痛為主,多數(shù)伴活動障礙以及皮膚瘀紫,故采用圓利針叩刺的方法能使瘀血疏散而止痛,類似于古代文獻(xiàn)中“毛刺”“浮刺”“半刺”等。

2 討論

目前,對于PAB的發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)認(rèn)為該病常由急性創(chuàng)傷或慢性勞損摩擦或壓迫滑膜囊[41],使滑囊壁發(fā)生充血、水腫、滲出等一系列以循環(huán)障礙為主要特征的疾病[42],其臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,多間斷發(fā)作,給患者生活質(zhì)量造成一定的困擾。針刺療法針對鵝足局部進(jìn)行干預(yù)治療,運(yùn)用針刺療法治療PAB的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)下肢生物力學(xué)的平衡、調(diào)節(jié)毛細(xì)血管功能、改善組織代謝障礙、改善肌肉痙攣、調(diào)節(jié)炎癥因子水平、松解軟組織粘連等方面,從而達(dá)到改善疼痛的目的。

綜上所述,多數(shù)臨床研究文獻(xiàn)顯示,針刺治療 PAB的療效顯著,但較少有研究報(bào)道使用針刺療法治療PAB的作用機(jī)制。另外,對于不同針具、針法的針刺效應(yīng)發(fā)生機(jī)制闡述尚不明確,也缺少大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)運(yùn)用該法是否有效,以及是否具有可重復(fù)性。對于今后針刺治療PAB的作用機(jī)制研究應(yīng)著重以下幾方面,第一,以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)擴(kuò)大臨床樣本量的收集,為研究提供有力的客觀依據(jù),避免臨床療效存在偏倚;第二,加強(qiáng)針刺臨床效應(yīng)的研究,為制定統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效指標(biāo)提供依據(jù);第三,應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)研究手段,開展基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究,進(jìn)一步揭示針刺治療PAB的作用機(jī)制。