立體四重術(shù)式治療Ⅲ度直腸脫垂的臨床療效觀察*

李冠路，高記華，田茂生，戚文月，高策，孫宏遠，孫少哲，徐丹陽，孔祥前

1 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 河北石家莊 050091

2 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科 河北石家莊 050011

3 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科 河北石家莊 050011

直腸脫垂（rectal prolapse）是指肛管、直腸黏膜或直腸全層、部分乙狀結(jié)腸位置下移，甚至完全脫出于肛門外的一種疾病[1]，中醫(yī)稱之為“脫肛”，它是肛腸科的常見疾病，治療起來比較困難。研究表明，直腸脫垂的5種解剖學(xué)異常改變主要包括乙狀結(jié)腸冗長、腹膜返折過深、骶直分離、肛提肌分離和肛門括約肌松弛[2]。目前，治療直腸脫垂的術(shù)式已經(jīng)有百余種[3]。臨床常用術(shù)式主要有Delorme術(shù)、Altemeier術(shù)、Ripstein直腸固定術(shù)等，其理論基礎(chǔ)包括使肛門環(huán)變窄、消除直腸膀胱/子宮陷凹、修復(fù)盆底、切除冗長乙狀結(jié)腸、固定直腸等[4]。目前，國內(nèi)外也較少有成熟、規(guī)范的診療指南可遵循[5]。筆者團隊依據(jù)中醫(yī)整體觀念，將硬化劑注射療法（消痔靈雙層注射術(shù)）、直腸黏膜點狀縫扎術(shù)、經(jīng)肛門吻合器部分直腸黏膜切除術(shù)（STARR術(shù)）和肛門環(huán)縮術(shù)有機結(jié)合，并命名為立體四重術(shù)式，將其用于治療Ⅲ度直腸脫垂取得了良好的效果，既發(fā)揮了傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢，又能較好解決患者所存在的解剖學(xué)異常的問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月在河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科行立體四重術(shù)式治療的40例Ⅲ度直腸脫垂患者的臨床資料。其中男性19例，女性21例；年齡21～89歲，平均（54.1±20.2）歲；病程1～40年，中位病程17.0（9.3，30.0）年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《1975年全國肛腸會議統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》[6]有關(guān)Ⅲ度直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛管和直腸全層及部分乙狀結(jié)腸脫出，脫出長度達10 cm以上，手法復(fù)位困難，觸之很厚，肛門括約肌松弛無力，外觀為桶狀；（2）臨床上具有排糞困難，直腸堵塞或會陰墜脹等出口阻塞癥狀，或排糞時直腸脫出于肛門外；（3）病程>6個月，保守治療或者其他治療方法療效欠佳；（4）術(shù)后隨訪時間在半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周膿腫、直腸陰道瘺及高位復(fù)雜性肛瘺；（2）合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及結(jié)直腸惡性腫瘤；（3）合并嚴重心腦血管疾病、精神疾病、感染性疾??；（4）妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證；簽署麻醉及手術(shù)知情同意書；術(shù)前8小時禁食禁飲；常規(guī)術(shù)區(qū)備皮，清潔灌腸；準(zhǔn)備消痔靈注射液。

1.3.2 手術(shù)方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉滿意后取膀胱截石位，消毒術(shù)區(qū)及腸腔，行立體四重術(shù)式[7]。

（1）直腸黏膜點狀縫扎術(shù)：囑患者模擬用力排糞動作，使直腸黏膜最大程度脫出于肛門外，在脫出黏膜的最高層面（距離齒狀線10～12 cm處）3點、6點、9點、12點位用3-0可吸收線自下而上行柱形點狀“8”字縫扎至齒狀線上約1 cm處，縫扎深達淺肌層，每兩個縫扎點相距1～2 cm；縫扎完畢后，在每兩個縫扎點之間采用消痔靈注射液與1%利多卡因（2:1）配比液行黏膜下注射，使結(jié)扎點形成四條縱行硬化加固帶，注射完成后將脫出腸段還納肛內(nèi)。

（2）STARR術(shù)：固定擴肛器，充分暴露直腸下段，于截石位9點位至3點位順時針方向于齒狀線上4～6 cm處做半荷包縫合，隨后使用壓腸板保護直腸后壁，將吻合器抵釘座放入荷包線之上，拉緊荷包線并打結(jié)，從吻合器側(cè)孔拉出并用彎鉗適度牽拉，旋緊吻合器后擊發(fā)（女性患者在擊發(fā)前須檢查陰道后壁，以防誤切陰道后壁，造成直腸陰道瘺），靜待約30 s，退出吻合器后檢查切除黏膜的完整性及吻合口是否出血，同法處理3點位至9點位直腸后壁，結(jié)扎吻合口兩端“貓耳朵”，檢查無出血后退出擴肛器。

（3）消痔靈雙層注射術(shù)：再次消毒腸腔，術(shù)者更換無菌手套，使用5 mL一次性無菌注射器抽取消痔靈注射液與1%利多卡因（2:1）配比液，在肛門鏡輔助下，于吻合口上部行直腸黏膜下點狀補充注射，注射完畢退出肛門鏡。于截石位3點、9點位距肛緣約1.5 cm處進針行雙側(cè)骨盆直腸間隙注射，右手持6號腰穿針，左手示指在直腸內(nèi)引導(dǎo)，以防止腰穿針穿透直腸壁，使用10 mL一次性無菌注射器抽取配比液，雙側(cè)注射配比液總量60～80 mL，同法于6點位行直腸后間隙注射，注射配比液10～15 mL。

（4）肛門環(huán)縮術(shù)：消毒肛緣皮膚，在肛緣2點、6點、10點位肛門外括約肌皮下部外緣處皮膚各作一長約0.5 cm的放射狀切口，用無菌彎止血鉗沿括約肌間溝建立一環(huán)狀皮下隧道，將一次性無菌輸液器軟管細端在彎止血鉗引導(dǎo)下，于6點位切口進入皮下隧道，繞肛緣一周后于6點位切口穿出，收緊軟管，結(jié)扎輸液管兩端（結(jié)扎端埋入5點位皮下），使肛門大小以納入中指為度，切口處予絲線行垂直褥式縫合，再次消毒并使用碘伏棉球覆蓋傷口，凡士林紗條納入肛內(nèi)，塔型紗布加壓包扎，膠布固定。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食3 d，絕對臥床休息，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，并給予腸外營養(yǎng)支持治療；3 d后改為流食，控制排糞4～7 d，囑患者避免用力排糞、注意臥床休息；術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動及劇烈運動。另外，可根據(jù)患者癥狀，聯(lián)合使用中醫(yī)藥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察記錄手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、切除黏膜長度（cm），以及住院時間（d）。

（2）肛門功能：分別于術(shù)前2天及術(shù)后半年隨訪時通過Wexner便秘評分和Wexner肛門失禁評分對肛門功能進行評價。Wexner便秘評分包括排糞頻率、困難度、完整性、時間、輔助方式、是否疼痛等方面，滿分為30分，得分越高代表便秘程度越嚴重；Wexner肛門失禁評分則包括固體、液體、氣體、使用襯墊、生活方式改變等方面，滿分為20分，得分越高代表肛門失禁程度越嚴重[8]。

（3）分別于術(shù)前2天、術(shù)后第14天各行一次盆腔MRI（平掃+DWI）檢查。以恥尾線、近似直腸軸線、肛管軸線為標(biāo)準(zhǔn)線進行測量（為避免患者用力排糞，故主要測量靜息狀態(tài)下各數(shù)值），主要測量指標(biāo)包括：①肛上距（肛管上部中點至恥尾線的垂直距離，肛管上部中點在恥尾線以上該數(shù)值為負值，以下則為正值），正常參考值范圍≤30 mm，經(jīng)產(chǎn)婦可放寬至≤35 mm，大于正常參考值范圍則為會陰下降，肛上距越大，會陰下降程度越嚴重；②肛直角（肛管軸線與近似直腸軸線的夾角），正常參考值范圍70°～140°。肛直角可反映盆底肌群的活動情況，可用于評價術(shù)后的排糞功能；③骶直距（第二骶椎與直腸壁的垂直距離），正常參考值范圍<10 mm，11～19 mm的臨床意義應(yīng)根據(jù)臨床癥狀來判斷，若無臨床癥狀可視為正常，>20 mm應(yīng)考慮為異常[9]。

（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)肛門疼痛、發(fā)熱及排尿困難等情況。

（5）臨床療效：于術(shù)后半年進行療效評價。評價標(biāo)準(zhǔn)為：患者排糞、下蹲、直立行走及增加腹壓時，均無直腸脫出于肛門外為治愈；患者排糞、下蹲、直立行走及增加腹壓時，有部分直腸黏膜脫出于肛門外，且長度<4 cm為有效；治療前后無明顯變化為無效。治愈率＝治愈病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，有效率＝（治愈病例數(shù)+有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，采用配對t檢驗比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

手術(shù)時間為81～105 min，平均手術(shù)時間（92.0±6.6）min；術(shù)中出血量為21～64mL，術(shù)中平均出血量（40.8±13.6）mL；術(shù)中切除黏膜長度為4.8～6.3 cm，切除黏膜平均長度（5.6±0.4）cm；住院時間為10～18d，平均住院時間（13.6±2.3）d。

2.2 肛門功能

患者術(shù)后Wexner便秘評分及Wexner肛門失禁評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后肛門功能比較 分，±s

表1 手術(shù)前后肛門功能比較 分，±s

指標(biāo)Wexner便秘評分Wexner肛門失禁評分治療前（n=40）19.0±3.3 16.3±1.7治療后（n=40）10.8±2.3 6.8±1.6 t P 15.061 23.543<0.001<0.001

2.3 盆腔MMRRII測量指標(biāo)

患者術(shù)后靜息狀態(tài)下的肛上距小于術(shù)前，肛直角大于術(shù)前，骶直距小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 手術(shù)前后盆腔MMRRII測量指標(biāo)比較±s

表2 手術(shù)前后盆腔MMRRII測量指標(biāo)比較±s

指標(biāo)肛上距/mm肛直角/（°）骶直距/mm 17.8±8.0 106.6±15.4 33.7±4.1 9.0±5.0 131.7±15.4 13.8±2.7 9.107-12.155 39.205<0.001<0.001<0.001治療前（n=40）治療后（n=40）t P

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

40例患者中，有3例患者于術(shù)后第2～4天出現(xiàn)輕、中度肛門疼痛，給予口服或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥后緩解；1例患者出現(xiàn)吸收熱（<37.6℃），3天后自行緩解；4例患者出現(xiàn)術(shù)后排尿困難，給予留置導(dǎo)尿管1～3天后均恢復(fù)正常，其余32例患者均未訴特殊不適。

2.5 臨床療效

術(shù)后隨訪半年無復(fù)發(fā)病例，其中治愈39例（97.5%）、有效1例（2.5%）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對直腸脫垂的病因?qū)W說有多種觀點，普遍被接受的包括兩種，一種是滑動疝學(xué)說[10]，另一種是腸套疊學(xué)說[11]。中醫(yī)認為“脫肛”主要是由于氣虛下陷、腎氣不固、氣血兩虛、濕熱下注等所引起?！吨T病源候論校注》[12]中記載：“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢，大腸虛冷所致。”又據(jù)《瘍科心得集》[13]記載：“老人氣血以衰，小兒氣血未旺，皆易脫肛?！庇纱?，“脫肛”是以虛證為主要原因而導(dǎo)致的臟器下陷，不可升提。

基于長期的臨床實踐，高記華教授根據(jù)中醫(yī)整體觀念，將前述直腸脫垂的主要解剖學(xué)改變總結(jié)為“長，寬，松，滑”?！伴L”是指乙狀結(jié)腸冗長，乙狀結(jié)腸冗長對直腸黏膜的松弛程度及腸套疊的發(fā)生有影響。“寬”是指骶直分離或肛提肌分離所導(dǎo)致的直腸周圍間隙加寬，以及異常加深的直腸膀胱/子宮陷凹，對腸管的“約束力”有影響?！八伞笔侵概璧准∪馑沙凇⒎蛛x、薄弱、損傷等一系列現(xiàn)象，包括骨盆傾斜度改變導(dǎo)致的松弛、盆筋膜結(jié)締組織異常、盆底橫紋肌群松弛、會陰體破壞和松弛等[14]，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的“支持”作用不足?！盎笔侵改c管下移/下滑，由于骶直分離或直腸“固定”組織缺失/薄弱等削弱了對腸管的“約束力”。

在筆者團隊的前期研究中，將立體四重術(shù)式用于治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂有助于改善患者臨床癥狀、生活質(zhì)量[7]，結(jié)合多個觀察指標(biāo)的分析結(jié)果認為，該術(shù)式的臨床療效較為理想。在本研究中，我們觀察到該術(shù)式治療Ⅲ度直腸脫垂的治愈率高（97.5%），術(shù)后未見發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對患者肛門功能也有改善作用。此外，本研究納入了盆腔MRI測量指標(biāo)進行分析，包括肛上距、肛直角及骶直距。術(shù)后復(fù)查盆腔MRI結(jié)果顯示，肛上距較術(shù)前減小，肛直角較術(shù)前增大，骶直距較術(shù)前減小，考慮這均與硬化劑注射療法的作用有關(guān)，該方法引起直腸周圍組織瘢痕形成，致使直腸周圍組織對直腸的“約束力”增大，加以直腸黏膜點狀縫扎術(shù)的共同作用，能夠在加強直腸黏膜與肌層的聯(lián)系的同時，加強直腸和骶尾部韌帶與周圍組織之間的聯(lián)系，具有“升提”“懸吊”的效果，這也反映了硬化劑注射療法是立體四重術(shù)式中不可或缺的一環(huán)，其發(fā)揮了橋梁與紐帶的作用。同時，聯(lián)合STARR術(shù)的應(yīng)用對于恢復(fù)直腸正常結(jié)構(gòu)與功能也有重要的意義，肛門環(huán)縮術(shù)的應(yīng)用有助于防止直腸脫垂復(fù)發(fā)[7]。

在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，將硬化劑注射療法、直腸黏膜點狀縫扎術(shù)、STARR術(shù)和肛門環(huán)縮術(shù)有機結(jié)合所建立的立體四重術(shù)式用于Ⅲ度直腸脫垂的臨床治療效果良好，對于患者肛門功能也有改善作用。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。