完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)后回結(jié)腸吻合的研究現(xiàn)狀與相關(guān)爭(zhēng)議

王少杰，黃平

南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科 江蘇南京 211100

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）2020年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)腸癌的新增病例占比及新增死亡病例占比均位于惡性腫瘤的第五位[1]。目前，對(duì)于結(jié)腸癌的診治仍強(qiáng)調(diào)以早期診斷和手術(shù)治療為主。自1991年Jacobs等[2]首次將腹腔鏡技術(shù)引入到右半結(jié)腸切除術(shù)中以來(lái)，以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用得到了快速發(fā)展。多項(xiàng)研究顯示，在相同條件下，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，采用腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更低，且兩者5年生存率相近[3-5]，確定了腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌治療中的地位。在結(jié)腸癌手術(shù)中，消化道重建是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)與難點(diǎn)，且與患者的術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等情況密切相關(guān)，這也一直是外科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。其中，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌手術(shù)分為腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌切除術(shù)（laparoscopic assisted right colectomy，LARC）和完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)。前者常通過(guò)在腹壁作一輔助切口將腸管拖出體外進(jìn)行吻合，而后者則完全在腹腔內(nèi)完成消化道重建。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及筆者團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐，圍繞完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)后消化道重建當(dāng)中相對(duì)成熟的完全腹腔內(nèi)回結(jié)腸吻合（intracorporeal ileocolic anastomosis，IIA）的研究現(xiàn)狀與相關(guān)爭(zhēng)議進(jìn)行闡述，與同道交流。

1 回結(jié)腸吻合方式的發(fā)展

早期開(kāi)放右半結(jié)腸癌術(shù)中行回結(jié)腸吻合多采用手工端端縫合，伴隨著管狀吻合器、直線切割閉合器等吻合器械的發(fā)展，考慮到回腸與結(jié)腸的口徑差異，部分情況下難以行端端吻合，外科醫(yī)師們又開(kāi)展了端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合等沿用至今的回結(jié)腸吻合方式。其后隨著手術(shù)微創(chuàng)理念的發(fā)展，尤其是腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，使得外科醫(yī)師們致力于研究能夠?qū)崿F(xiàn)完全腹腔內(nèi)完成的吻合方式，IIA首次報(bào)道見(jiàn)于1992年[6]。2003年，Casciola等[7]對(duì)27例患者行完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)（包括2例良性疾病和25例惡性疾病）及IIA，結(jié)果表明該方法安全可行，具有術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。至此，因其能夠減少腸管游離程度，減輕腸管與系膜的扭轉(zhuǎn)，無(wú)皮膚切口等優(yōu)點(diǎn)而被外科醫(yī)師們熟知。然而，在相當(dāng)一段時(shí)間里，由于此種方式操作難度較大，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，以及相關(guān)無(wú)菌原則、無(wú)瘤原則的實(shí)施尚未得到證實(shí)，IIA并沒(méi)有在很大程度上替代腹腔外回結(jié)腸吻合（extracorporeal ileocolic anastomosis，EIA），在手術(shù)方式上仍以LARC為主流。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的進(jìn)一步發(fā)展，如經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的提出，加之腹腔鏡技術(shù)的推廣普及以及腸道吻合器械的發(fā)展，完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)以及IIA再一次進(jìn)入外科醫(yī)師們的視野。2016年，Abrisqueta等[8]報(bào)道了對(duì)173例右半結(jié)腸癌患者行IIA的效果，該研究結(jié)果顯示IIA術(shù)后因吻合口裂開(kāi)而需再次手術(shù)的發(fā)生率僅為5.2%，表明IIA是一種安全可行的吻合方式。我國(guó)學(xué)者對(duì)108例右半結(jié)腸癌患者行IIA，其中52例采用重疊三角吻合，56例采用改良三角吻合，術(shù)中平均吻合時(shí)間分別為 （15.7±2.3） min和 （18.6±3.6）min，在所有患者中，術(shù)后僅1例發(fā)生腹腔感染，并無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[9]。

2 IIA的主要方式

目前，IIA主要按照吻合方向與兩側(cè)腸管蠕動(dòng)的關(guān)系分為逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合法和順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合法。

2.1 逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合

逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合法也被稱(chēng)為“功能性端端吻合法”（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)ETE法）[10]，最早由Steichen[11]在1968年提出并借助直線切割閉合器在腹腔外首次完成。其主要操作步驟為：游離腸管完畢并移除標(biāo)本后，牽拉遠(yuǎn)端回腸靠近橫結(jié)腸斷端，使兩側(cè)斷端位于同一方向；分別于兩側(cè)腸管距斷端約8 cm處對(duì)系膜側(cè)作一約1 cm小切口；將直線切割閉合器釘倉(cāng)置入兩側(cè)腸腔，此時(shí)需注意避免夾入腸系膜，調(diào)整完畢后激發(fā)切割閉合器即可閉合對(duì)系膜側(cè)腸管，對(duì)于腸管共同開(kāi)口可采用閉合器閉合或手工縫合閉合。

一項(xiàng)單中心的隨機(jī)單盲試驗(yàn)曾將140例右半結(jié)腸癌患者分為腹腔外逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合組和完全腹腔內(nèi)逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合組這兩組進(jìn)行比較，每組各70例，結(jié)果顯示完全腹腔內(nèi)吻合比腹腔外吻合消耗的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)后消化功能恢復(fù)得更早，麻痹性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[12]。在另一項(xiàng)關(guān)于右半結(jié)腸切除術(shù)的對(duì)照試驗(yàn)中，將191例右半結(jié)腸腫瘤患者分為完全腹腔內(nèi)逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合組與腹腔外逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合組（腹腔內(nèi)吻合組vs.腹腔外吻合組：91vs.100），并對(duì)兩種吻合方式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示完全腹腔內(nèi)逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低（腹腔內(nèi)吻合組vs.腹腔外吻合組：18.7%vs.35%），同時(shí)手術(shù)部位感染率亦更低（腹腔內(nèi)吻合組vs.腹腔外吻合組：4.4%vs.14%）[13]。在一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配隊(duì)列研究中，旨在比較腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)后IIA（腹腔內(nèi)吻合組）相比EIA（腹腔外吻合組）是否在降低手術(shù)部位感染率方面具備優(yōu)勢(shì)，在每組各納入分析的195例患者中，結(jié)腸癌均占大部分（超過(guò)70%），結(jié)果顯示腹腔內(nèi)吻合組吻合所需時(shí)間更短【腹腔內(nèi)吻合組vs.腹腔外吻合組：（21±5.2）minvs.（26±7.5）min】，兩組手術(shù)部位感染率相近（腹腔內(nèi)吻合組vs.腹腔外吻合組：1.0%vs.4.6%），且兩組術(shù)后吻合口漏、術(shù)后出血、結(jié)腸缺血、腸梗阻等發(fā)生率相近[14]。

2.2 順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合

順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合由Tewari等[15]于2005年首次報(bào)道應(yīng)用于回結(jié)腸吻合，也有學(xué)者稱(chēng)其為Overlap法[16]或重疊三角吻合[17]，目前仍缺少統(tǒng)一的命名及規(guī)范，其主要操作步驟為：游離腸管完畢并移除標(biāo)本后，拉攏兩側(cè)腸管斷端，使其順著蠕動(dòng)方向平行放置，兩側(cè)斷端位于相反方向，其后在遠(yuǎn)側(cè)腸管斷端對(duì)系膜側(cè)作一長(zhǎng)約1 cm小切口，將直線切割閉合器釘倉(cāng)從小切口與近側(cè)腸管的全開(kāi)口置入，調(diào)整位置，使兩側(cè)腸管對(duì)系膜側(cè)相對(duì)，激發(fā)閉合器即可閉合對(duì)系膜側(cè)腸管，之后以閉合器閉合兩側(cè)腸管共同開(kāi)口，輔以手工加固縫合亦可。

2016年，有學(xué)者報(bào)道了85例右半結(jié)腸癌患者行回結(jié)腸吻合術(shù)的臨床療效，其中56例采用了完全腹腔內(nèi)順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合方式，29例采用了腹腔外順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合方式，結(jié)果顯示相對(duì)于腹腔外吻合而言，完全腹腔內(nèi)吻合所需時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快[18]。一項(xiàng)單中心的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)對(duì)IIA組和EIA組情況進(jìn)行了比較，每組各70例，其中IIA組采用順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合（使用吻合器），EIA組順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合占67%（該組51%的患者使用吻合器），結(jié)果顯示IIA組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快、術(shù)后疼痛程度更輕，兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。亦有學(xué)者基于195例行右半結(jié)腸切除術(shù)的患者資料進(jìn)行分析（納入患者主要為右半結(jié)腸癌患者，占總?cè)藬?shù)的58%），并將完全腹腔內(nèi)順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合與腹腔外逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合的情況相比較，結(jié)果顯示前者吻合口漏發(fā)生率有下降的趨勢(shì)，兩者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)結(jié)果相近[20]。

3 IIA的技術(shù)要點(diǎn)

上述兩種吻合方式在完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)中均有應(yīng)用，筆者所在團(tuán)隊(duì)近年來(lái)亦開(kāi)展多臺(tái)完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)，基于團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于完成完全腹腔鏡下回結(jié)腸吻合的具體技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：（1）術(shù)者應(yīng)當(dāng)具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練操作各種器械，同時(shí)要求操作助手及扶鏡助手默契的配合。（2）患者術(shù)前應(yīng)做充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌、無(wú)瘤原則，以碘伏棉球消毒腸腔，離斷標(biāo)本后以塑料保護(hù)套取出。（3）術(shù)中游離時(shí)應(yīng)明確腫瘤所在位置，準(zhǔn)確判斷腸管離斷的位置，從而保護(hù)血管弓，保護(hù)吻合口的血供，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（4）行切割閉合器閉合時(shí)，應(yīng)行對(duì)系膜側(cè)吻合，注意避免夾入脂肪組織等影響吻合口愈合。（5）完成吻合后應(yīng)視情況對(duì)殘端進(jìn)行包埋處理，對(duì)于吻合口出血可在腹腔鏡下行手工加固縫合。有報(bào)道顯示行殘端包埋后可減少吻合口殘端漏等情況的發(fā)生[21]。（6）吻合完成后應(yīng)判斷吻合口張力，如腸管存在懸空并未匍匐等情況可視為吻合口張力過(guò)大，可適當(dāng)擴(kuò)大游離范圍，避免吻合口漏的發(fā)生。

4 兩種完全腹腔內(nèi)側(cè)側(cè)吻合方式的相關(guān)爭(zhēng)議

對(duì)于完全腹腔內(nèi)逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合與完全腹腔內(nèi)順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合這兩種方式在吻合所需時(shí)間，術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況，術(shù)后短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率等方面的優(yōu)劣，目前亦尚有較多爭(zhēng)議[22-25]。有學(xué)者認(rèn)為，順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合對(duì)系膜長(zhǎng)度要求較逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合低，可以減少術(shù)中腸管游離的長(zhǎng)度，從而降低吻合口張力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26]，但這一觀點(diǎn)尚缺少大樣本對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。有學(xué)者基于解剖學(xué)角度提出在行順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合時(shí)回腸系膜常需要扭轉(zhuǎn)一定的角度，這在行回腸—橫結(jié)腸吻合時(shí)尤為明顯，相關(guān)報(bào)道結(jié)果顯示腹腔外吻合后腸系膜扭轉(zhuǎn)比例達(dá)到了3.5%[27]。一項(xiàng)納入13個(gè)研究共611例行完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)患者的薈萃分析結(jié)果顯示，順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合與逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合在腸系膜損傷發(fā)生情況方面并無(wú)差異[28]。亦有學(xué)者基于回盲瓣調(diào)節(jié)腸道運(yùn)輸方向的理論認(rèn)為，在右半結(jié)腸切除術(shù)中，回盲瓣缺失使回結(jié)腸菌群移位，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生慢性腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率上升，而逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合在解剖學(xué)上建立了一種新的“瓣膜”，可以一定程度上替代回盲瓣的功能，在患者的長(zhǎng)期預(yù)后方面或有相對(duì)優(yōu)勢(shì)[29-31]，但相關(guān)研究尚在進(jìn)行中。對(duì)于逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合與順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合的臨床應(yīng)用效果，仍需要更為深入的臨床研究進(jìn)一步探討。

5 小結(jié)與展望

目前IIA的方式選擇多依靠切割閉合器完成順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合或逆蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合，但關(guān)于IIA的具體優(yōu)勢(shì)尚存在一定爭(zhēng)議，學(xué)術(shù)界已意識(shí)到了這一困境，當(dāng)前已有學(xué)者開(kāi)展了有關(guān)完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)后消化道重建方式的進(jìn)一步研究，如西班牙一項(xiàng)計(jì)劃納入1 200例患者的前瞻性多中心隊(duì)列研究（NCT03650517），這項(xiàng)研究同時(shí)納入了包含機(jī)器人手術(shù)在內(nèi)的多項(xiàng)手術(shù)方式，以手術(shù)療效為主要觀察指標(biāo)（傷口感染及術(shù)后并發(fā)癥），并將腫瘤學(xué)結(jié)果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況等作為次要觀察指標(biāo)[32]。RICART研 究 （NCT03862781） 及 INEXA研 究（NCT03130166）[33]同樣將機(jī)器人手術(shù)納入研究范圍探索其對(duì)IIA的影響。相信隨著這些研究結(jié)果的發(fā)表，將為IIA的可行性及適用條件提供更高級(jí)別的證據(jù)支持。此外，應(yīng)用于腸道吻合的其他技術(shù)已見(jiàn)報(bào)道，如記憶金屬加壓吻合[34]、利用射頻組織焊接技術(shù)進(jìn)行腸道吻合[35]等，學(xué)者們就這些技術(shù)開(kāi)展了相關(guān)的研究以論證其可行性[36-39]。在我國(guó)，有著許多高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)研究中心，人口基數(shù)龐大且結(jié)腸癌病例數(shù)較多，但在結(jié)腸癌微創(chuàng)外科的診治上仍需要不斷完善相關(guān)的研究經(jīng)驗(yàn)和提出規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。筆者相信，隨著結(jié)腸癌微創(chuàng)外科的不斷開(kāi)展，手術(shù)耗材、吻合器械的不斷發(fā)展及治療新技術(shù)的出現(xiàn)，更充分、更高級(jí)別的證據(jù)將被提出，這將有助于我們建立標(biāo)準(zhǔn)化的腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)治療方法，規(guī)范術(shù)中消化道重建方式的選擇，從而為更多的結(jié)腸癌患者帶來(lái)福音。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。