taTME在直腸再次手術中的臨床應用（附10例報道）

佟偉華，王權

吉林大學第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科 吉林長春 130021

經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorec?tal excision，taTME）是利用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術（TEM）或經(jīng)肛門微創(chuàng)手術（TAMIS）平臺，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則而實施的經(jīng)肛門腔鏡直腸切除手術[1]。自2010年Sylla等[2]報道采用TEM平臺完成了第一例taTME以來，經(jīng)過十余年的發(fā)展，taTME已成為治療中低位直腸癌（尤其是“困難骨盆”患者）及部分直腸良性疾?。ㄈ缪仔阅c病、家族性腺瘤性息肉病行回腸儲袋肛管吻合術，以及炎性腸病追加全直腸切除術）的重要術式之一[3-4]。taTME以其獨特的“經(jīng)肛入路、自下而上”解剖策略，在提高TME手術切除標本質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要的作用，其亦成為結(jié)直腸肛門外科領域的研究熱點[5-6]。筆者所在研究團隊自2015年開始開展taTME，目前已經(jīng)完成200多例患者的手術，積累了一定的臨床經(jīng)驗[7]。在此基礎上，筆者所在研究團隊將taTME拓展應用到直腸再次手術中，即將經(jīng)肛門操作或經(jīng)會陰操作與經(jīng)腹操作聯(lián)合完成了直腸癌根治術后并發(fā)癥（吻合口漏、吻合口狹窄、直腸陰道瘺）或直腸腫瘤復發(fā)患者的再次手術，取得了較為理想的臨床效果。目前國內(nèi)較少見taTME在直腸再次手術中應用的文獻報道[8]，現(xiàn)對病例資料進行回顧性分析，分享治療經(jīng)過，總結(jié)臨床經(jīng)驗，以期為taTME在直腸再次手術中的應用提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1 月至2021年11月吉林大學第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科共收治10例因直腸癌根治術后并發(fā)癥或直腸腫瘤復發(fā)行直腸再次手術的患者，其中直腸癌根治術后并發(fā)癥8例（吻合口漏3例、吻合口狹窄2例、直腸陰道瘺3例），并發(fā)癥發(fā)生時間為術后6個月至2年，中位并發(fā)癥發(fā)生時間11（8，17）個月；直腸腫瘤復發(fā)2例，復發(fā)時間為術后2～5年，中位復發(fā)時間3.5（2.0，5.0）年。10例患者中，男性7例，女性3例；年齡49～68歲，平均（62.2±7.8）歲；BMI 23～31 kg/m2，平均（28.3±3.7）kg/m2。直腸癌根治術后并發(fā)癥患者均在出現(xiàn)并發(fā)癥后于外院行結(jié)腸或者回腸造口（原轉(zhuǎn)流造口均未還納），我院再次手術前常規(guī)檢查未見腫瘤復發(fā)及炎性腸病等改變。直腸腫瘤復發(fā)患者均為腫瘤盆腔復發(fā)但未侵犯骨盆壁，術前行PET-CT及其他影像學檢查未提示腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術方法

1.2.1 術前 直腸癌根治術后并發(fā)癥患者入院常規(guī)病史采集和體格檢查以了解原手術情況，并進行直腸指診和肛門鏡、腸鏡檢查，明確吻合口漏及吻合口狹窄狀態(tài)；直腸陰道瘺患者進行婦科常規(guī)檢查及陰道鏡檢查明確直腸陰道瘺情況；腫瘤相關檢查排除腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。直腸腫瘤復發(fā)患者入院后除前述常規(guī)檢查排除遠處轉(zhuǎn)移外，均經(jīng)過吉林大學第一醫(yī)院胃腸道腫瘤多學科聯(lián)合診治（MDT），會診意見推薦手術治療并協(xié)同制定聯(lián)合臟器切除及手術后消化道、輸尿管重建方案。

1.2.2 手術過程 所有患者均采取截石位，常規(guī)腹腔鏡探查是否存在腹腔廣泛粘連和腫瘤轉(zhuǎn)移情況，判斷原手術的手術方式及消化道重建情況，評估是否能夠在腹腔鏡下完成腹腔及盆腔部分擬定手術，選取在臍上1 cm處建立觀察孔，雙側(cè)腹直肌外緣建立輔助操作孔，CO2氣腹壓力為12 mmHg。

（1）直腸癌根治術后并發(fā)癥患者再次手術：經(jīng)腹操作組在腹腔鏡下手術，分離腹腔粘連，評估原手術消化道重建效果和腸管血運情況，進入盆腔。確認能夠在腹腔鏡下完成吻合口上方盆腔解剖游離手術后完成吻合口上方結(jié)腸游離及系膜裁剪，注意保護雙側(cè)輸尿管。沿下腹下神經(jīng)前筋膜游離結(jié)腸遠端及吻合口，盡可能保護盆腔自主神經(jīng)，同時避免損傷周圍組織。經(jīng)肛門手術組于吻合口下方1 cm處行黏膜下連續(xù)荷包縫合關閉腸腔，置入一次性使用多通道腹腔鏡手術入路系統(tǒng)（單孔FreePort）連接氣腹裝置建立直腸氣腔，環(huán)形切開直腸壁，進入直腸固有筋膜外側(cè)，游離遠端直腸及系膜至吻合口，與經(jīng)腹操作組互相導引會合，完成吻合口周圍解剖游離。吻合口周圍如有因感染造成粘連的瘢痕組織，應避免腸腔破裂，減少術后局部感染。直腸陰道瘺患者，暫時保留直腸陰道瘺鄰近組織，經(jīng)陰道于瘺口上方約0.5 cm處切除直腸陰道瘺全部組織，明確切緣無瘢痕組織后一期縫合陰道后壁。吻合口及遠端直腸標本經(jīng)肛門拖出體外切除，根據(jù)直腸殘端情況決定行手工吻合或者吻合器吻合。

（2）直腸腫瘤復發(fā)患者再次手術（開腹聯(lián)合Beyond-taTME全盆腔臟器切除術）：先行腹腔鏡探查腫瘤有無腹腔轉(zhuǎn)移，若無轉(zhuǎn)移，開腹行全盆腔臟器切除的腹腔及盆腔上部分操作。分離腹腔粘連，于復發(fā)腫瘤上緣10 cm處切斷閉合結(jié)腸，顯露雙側(cè)輸尿管，輸尿管末端夾閉切斷。經(jīng)結(jié)腸系膜及腫瘤后方進入骶前間隙，游離至骶3椎體水平，前方經(jīng)Retzius間隙顯露雙側(cè)恥骨梳韌帶，沿輸尿管腹下筋膜外側(cè)會合于前列腺上緣水平，注意保護閉孔神經(jīng)及血管。經(jīng)會陰操作組置切口擴展器固定于會陰部梭形切口內(nèi)，連接單孔FreePort建立會陰操作氣腔，CO2壓力15 mmHg，采取超越taTME層面解剖操作（Beyond-taTME），沿肛提肌腱弓切斷肛提肌，與腹腔手術解剖層面貫通，經(jīng)腹操作組和經(jīng)會陰操作組相互導引保證R0切除、en-bloc切除。游離大網(wǎng)膜縫合覆蓋于盆腔入口，一期縫合會陰部切口。行結(jié)腸造口及雙側(cè)輸尿管皮膚造口。

1.2.3 術后 患者術后行腫瘤常規(guī)隨訪復查了解再次手術后疾病轉(zhuǎn)歸，行結(jié)腸鏡檢查以了解吻合口情況。

2 結(jié)果

10例患者中，8例直腸癌根治術后并發(fā)癥患者均行腹腔鏡輔助taTME，2例直腸腫瘤復發(fā)患者行開腹聯(lián)合Beyond-taTME全盆腔臟器切除術。所有手術均順利完成，手術時間150～205 min，均未發(fā)生輸尿管損傷、骶前靜脈叢出血、腹盆腔感染等并發(fā)癥。直腸癌根治術后并發(fā)癥患者均于再次手術后3個月完成原轉(zhuǎn)流造口還納，術后復查未見吻合口狹窄及吻合口梗阻，直腸陰道瘺愈合良好。直腸腫瘤復發(fā)患者順利進入術后輔助治療階段。

3 討論

直腸再次手術是指在直腸初次手術后因為手術并發(fā)癥或者疾病復發(fā)而再次進行的手術治療，常見術后并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等[9-10]。隨著我國直腸癌病例的不斷增多，直腸癌根治術后再次手術的病例亦日益增加。相比初次手術，直腸再次手術相對更為復雜，手術創(chuàng)傷更大，對術式的選擇更為嚴格。因此，如何選擇合適的術式進行直腸再次手術是臨床醫(yī)師值得思考的問題。taTME是治療中低位直腸癌的重要術式之一，其在提高“困難骨盆”患者的手術切除標本質(zhì)量方面發(fā)揮了重要的作用[11]。隨著臨床經(jīng)驗的積累及手術技術的不斷成熟，筆者所在研究團隊將taTME“自下而上”的操作策略應用于直腸再次手術，在應用單孔FreePort建立氣腔后由直腸腔或者會陰部切口進入直腸周圍間隙或者盆壁間隙，克服了再次手術時盆腔因為粘連或者腫瘤占位效應造成的解剖層次不清的問題和操作困難，提高了手術安全性，取得了較為理想的效果?，F(xiàn)將taTME手術應用于直腸癌根治術后并發(fā)癥和直腸腫瘤復發(fā)的再次手術中的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：

腹腔鏡輔助taTME手術：（1）病例的選擇與評估。本文介紹的直腸再次手術病例的初次手術均為直腸癌根治術，吻合口并發(fā)癥患者在出現(xiàn)吻合口漏或者直腸陰道瘺后可能因為感染形成膿腫或者吻合口周圍粘連，造成解剖層次不清，給再次手術帶來困難。而且，吻合口并發(fā)癥的處理或者再次手術導致了術后輔助治療的延遲進行，因此必須做好病例選擇與評估，應排除腫瘤復發(fā)，謹慎評估再次手術的可行性，包括：①評估全身狀況，是否耐受全麻手術；②評估原手術術后是否存在局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，或者有無其他惡性腫瘤存在，不適合進行再次手術；③評估肛門及剩余直腸功能，術后嚴重肛門失禁或者直腸無功能者不建議行再次手術；④評估腹腔粘連情況及腹腔是否存在慢性感染等導致無法行再次手術，必要時延期手術；⑤條件允許情況下完善結(jié)腸鏡檢查及影像學檢查，了解結(jié)腸腸管及吻合口情況，并評估是否存在“困難骨盆”。（2）手術要點：①手術團隊具備豐富的腹腔鏡輔助直腸癌taTME經(jīng)驗，能夠完成腹腔鏡下的腹盆腔粘連分離，能夠最大程度避免手術副損傷；②采取開放方式建立氣腹，觀察孔選擇在臍上無手術瘢痕處，避免原手術術后粘連造成Veress氣腹針穿刺副損傷，操作Trocar位置與腹腔鏡直腸癌根治術5孔法相同；③腹腔粘連分離由簡單區(qū)域到復雜區(qū)域，對不影響手術的小腸間粘連不作分離，分離結(jié)腸腸管及盆腔粘連勿損傷邊緣血管弓及盆壁血管；④為避免輸尿管損傷，術前可留置輸尿管支架，游離結(jié)腸自脾曲向下，比較容易進入結(jié)腸系膜后Toldt間隙，以減少對輸尿管的損傷；⑤直腸吻合口周圍的游離過程需要經(jīng)腹手術組與經(jīng)肛門手術組密切配合互相導引進入正確解剖平面，避免損傷周圍臟器，減少對盆腔自主神經(jīng)的損傷；⑥標本取出方式，如果標本及腸系膜條件允許，可以經(jīng)肛門拖出切除標本，建議先行對腸系膜進行裁剪，保證結(jié)腸和系膜長度允許經(jīng)肛門拖出，為保證手術安全性，可以取輔助切口移除標本；⑦吻合方式，依據(jù)直腸殘端距肛門緣的距離選擇行管狀吻合器吻合或者手工吻合，確保吻合口無張力、腸管血運良好。

開腹聯(lián)合Beyond-taTME全盆腔臟器切除術：（1）病例的選擇與評估。Beyond-taTME手術解剖層面超出taTME的范疇，對于盆腔復發(fā)腫瘤及T4b的原發(fā)腫瘤較為適用，多用于含直腸在內(nèi)的聯(lián)合臟器切除和全盆腔臟器切除，對于手術可行性的評估尤為重要，建議術前開展MDT討論制定個體化的手術策略，實施精準外科手術：①MDT背景下進行腫瘤學評估，若為局部復發(fā)或者局部進展期腫瘤，手術前最好施行放化療；②MDT指導下聯(lián)合泌尿外科、婦產(chǎn)科協(xié)同制定精準手術方案；③患者手術意愿強烈，對手術可能帶來的創(chuàng)傷及可能出現(xiàn)的術后并發(fā)癥知情、理解；④患者及其家屬對于患者腸造口、輸尿管造口等的術后護理及患者可能出現(xiàn)的情緒反應有充分的思想準備；⑤患者對于疾病治療有積極的心態(tài)，對于堅持術后輔助治療有堅強的意志。（2）手術要點：①團隊具備施行開放全盆腔臟器切除術經(jīng)驗，熟悉盆腔重要血管及肌肉組織解剖結(jié)構，具備經(jīng)會陰部切口沿盆壁解剖盆底結(jié)構的手術經(jīng)驗；②仔細分離腹腔及盆腔粘連，保證輸尿管血運良好，盡量保留足夠長度的輸尿管，減少輸尿管重建并發(fā)癥；③確保R0切除，熟悉盆壁筋膜層次、沿髂內(nèi)血管平面和骶前間隙操作，避免腫瘤破裂；④Beyond-taTME會陰部切口應用單孔FreePort建立氣腔，沿肛提肌平面操作至骨盆壁切斷肛提肌，前方切斷男性尿道膜部進入前列腺前方（若患者為女性，需切斷會陰體進入陰道直腸間隙），經(jīng)會陰操作組與經(jīng)腹操作組互相導引完成切除；⑤盆腔手術過程注意認真止血，必要時結(jié)扎髂內(nèi)血管及屬支，注意保護閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)；⑥術后重建注意盆底修補，如果大網(wǎng)膜足夠，游離制作大網(wǎng)膜瓣覆蓋盆腔入口，如果大網(wǎng)膜條件不允許，可以應用生物補片或者股薄肌進行修補。

綜上所述，對于熟悉taTME及Beyond-taTME手術操作的團隊，嘗試將其應用于直腸再次手術中，以達到精準解剖，提高手術質(zhì)量，充分發(fā)揮其微創(chuàng)性，是外科創(chuàng)新理念的有益嘗試。taTME及Beyond-taTME采用“自下而上”的操作策略，要求手術團隊熟悉從直腸和會陰視角對盆腔內(nèi)重要組織結(jié)構和解剖層面的辨認以熟練掌握腹腔鏡操作。對于相關手術經(jīng)驗豐富的診療團隊，該類手術亦不失為一種術式選擇。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。