運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

腦卒中后神經(jīng)功能缺損常導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，上肢功能的恢復(fù)時(shí)間遠(yuǎn)較下肢緩慢和困難，致殘幾率更大，使患者日常生活能力下降，給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)

。因此在臨床上需要將不同的康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合以有效地提高腦卒中患者的上肢功能

。改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(modified constraint-induced movement therapy, mCIMT)是在強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，只在每次訓(xùn)練時(shí)限制健側(cè)肢體活動(dòng)，保留原有的治療效果，同時(shí)提高可操作性，也不易使患者在治療時(shí)產(chǎn)生抵觸情緒。已有研究顯示，mCIMT這種對外周進(jìn)行干預(yù)的方法對卒中患者上肢功能有改善作用

。而運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery, MI)療法則是對患者的大腦中樞進(jìn)行干預(yù)，患者在指令下反復(fù)想象、模擬某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)情境，從而提高運(yùn)動(dòng)功能

。目前將兩種訓(xùn)練方法聯(lián)合治療腦卒中患者的研究較少，筆者將MI聯(lián)合mCIMT治療腦卒中患者，觀察其對上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月～2021年2月期間在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的首發(fā)腦卒中偏癱患者40例，樣本量估算采用PASS軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，20%脫落率，得出每組樣本量納入均不少于17例，總樣本量不少于34例。入選病例診斷符合2019年中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)

，經(jīng)過顱腦CT或MRI證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～70歲；首次卒中發(fā)病1～6個(gè)月；符合卒中患者mCIMT的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度背伸>20°，拇指及至少另外兩個(gè)手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展>10°，且每分鐘至少重復(fù)3次

；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿足肩關(guān)節(jié)屈曲和外展>90°，肘關(guān)節(jié)伸展>30°，前臂旋前旋后均>45°；意識清醒，簡易精神狀況檢查量表評分≥24分

；聽從口頭指令，運(yùn)動(dòng)和視覺想象問卷評分≥25分

；完成坐位他動(dòng)態(tài)平衡；所有患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神病史、癲癇病史、抑郁或嚴(yán)重失語；患側(cè)上肢嚴(yán)重肌張力異常，改良Ashworth量表評定>2級；合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；患側(cè)上肢存在骨關(guān)節(jié)疾病或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、疼痛等；有視覺、聽覺障礙的患者；依從性差，不能堅(jiān)持按療程完成相關(guān)治療者。將入選40例患者按照隨機(jī)字?jǐn)?shù)表法分為研究組和對照組，每組各20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(臨研審[2020]046號)。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行卒中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和mCIMT。研究組患者在上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行MI療法(MI療法在上午常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行，mCIMT在下午常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行)。

1.2.2 mCIMT 由專業(yè)治療師根據(jù)每位患者運(yùn)動(dòng)障礙的評估結(jié)果來確定其具體訓(xùn)練方案，在治療師的指導(dǎo)和監(jiān)督下循序漸進(jìn)完成以下治療。①限制健側(cè)上肢，僅在mCIMT訓(xùn)練時(shí)要求患者健側(cè)上肢佩戴固定前臂和手的夾板(或連指襯墊手套)，限制健側(cè)腕關(guān)節(jié)和手部運(yùn)動(dòng)，其余時(shí)間不限制；②塑形技術(shù)，治療師選取剛剛超過患者患側(cè)上肢和手現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)能力的4～6個(gè)塑形訓(xùn)練動(dòng)作，以任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)，如抓握球或木釘、端水杯、擰螺絲等，為接近某一項(xiàng)行為目標(biāo)，必須付出相當(dāng)努力才能達(dá)標(biāo)，一旦患者完成后，逐漸增加難度。塑形訓(xùn)練時(shí)，治療師要給予言語指導(dǎo)和示范，患者是否完成動(dòng)作或取得進(jìn)步均要明確反饋和鼓勵(lì)。③行為技術(shù)，要求患者集中、重復(fù)、強(qiáng)化反復(fù)使用患側(cè)上肢和手，制定個(gè)體化治療方案，向家屬或陪同人員詳細(xì)解釋治療要點(diǎn)，囑咐其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，使患者在無治療師的指導(dǎo)環(huán)境中也積極地參與治療，尤其是從臨床治療環(huán)境轉(zhuǎn)移到日常生活環(huán)境中進(jìn)行實(shí)際任務(wù)練習(xí)，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等。以上mCIMT訓(xùn)練1次/d，5d/周，持續(xù)4周；其中第①、②項(xiàng)訓(xùn)練40min/次，第③項(xiàng)作為訓(xùn)練后作業(yè)在病房或家庭中進(jìn)行。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 包括床上良肢位擺放、翻身及體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(包括被動(dòng)和主動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練)，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練；手部(包括各手指)精細(xì)功能、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。以上訓(xùn)練2次/d，30min/次，5d/周，持續(xù)4周。

在供暖期間，當(dāng)環(huán)境溫度to≥-6 ℃時(shí)，優(yōu)先空氣源熱泵運(yùn)行，采取以空氣源熱泵為主，燃?xì)忮仩t為輔的供熱方式，此時(shí)閥門1開啟，閥門2關(guān)閉.若空氣源熱泵制熱能力滿足建筑熱負(fù)荷需求，閥門3開啟，閥門4關(guān)閉；若空氣源熱泵制熱能力不滿足建筑熱負(fù)荷需求，閥門4開啟，閥門3關(guān)閉.

治療前，2組腦卒中患者的FMA-UE評分、ARAT評分和MBI評分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過4周治療后，2組患者的上述評定指標(biāo)評分與組內(nèi)治療前比較均有顯著提高(

<0.01)；并且研究組患者的各項(xiàng)評定指標(biāo)評分與對照組相比提高更明顯(

<0.01)。見表2～4。

在例句2中，可以發(fā)現(xiàn)在翻譯里把漢語中習(xí)慣運(yùn)用形容詞的方法進(jìn)行了改變。形容詞“petrified”本來在字典里的意思是“驚呆了的，石化了的”。但是在譯文里變成了“害怕地不得了”，它是非常符合語境的，并且完全符合中文的說話和表達(dá)習(xí)慣。它將“害怕”具體化了，讓觀影的人容易理解角色的情緒。

每一個(gè)課間，我都會(huì)預(yù)約幾個(gè)孩子，為他們錄制視頻，請他們給自己的爸爸媽媽打分，并說出原因。這時(shí)，即使是最調(diào)皮頑劣的學(xué)生也會(huì)給自己的爸爸媽媽打10分，不僅因?yàn)樗麄兛吹搅税职謰寢寣ψ约?、對家庭的付出，更是血濃于水的依賴。足足兩天時(shí)間，我終于完成了錄制，回家進(jìn)行后期制作，點(diǎn)開后，溫暖撲面而來。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 在入組治療前和4周治療結(jié)束時(shí)，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富并且不知曉分組情況的康復(fù)評定人員對2組卒中患者進(jìn)行功能評定，旨在一定程度上減小由于主觀因素造成的偏倚。①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能上肢部分(Fugl-Meyer assessment for upper extremities, FMA-UE)評價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，此評價(jià)法敏感、可信度高，已成為評價(jià)偏癱患者應(yīng)用最多的方法

，共33個(gè)項(xiàng)目，分別為0分、1分和2分，總評分66分，評分越高表示上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。②上肢運(yùn)動(dòng)研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)：可準(zhǔn)確反映上肢和手的運(yùn)動(dòng)功能

，將與日常生活活動(dòng)相關(guān)的上肢動(dòng)作分成四大類，共19個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)0、1、2和3分，總分57分，得分越高代表上肢和手運(yùn)動(dòng)功能越好。③改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)：用于評估患者日常生活活動(dòng)能力

，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者獨(dú)立能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

1.2.3 MI療法 研究組卒中患者完成常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后轉(zhuǎn)移至安靜舒適環(huán)境區(qū)域，全身放松仰臥于治療床上，提示患者M(jìn)I療法開始并進(jìn)行以下操作

：①治療師提供視頻資料(提前用手機(jī)或iPad拍攝)讓患者認(rèn)真觀看，資料包括患者健側(cè)上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)和手部的運(yùn)動(dòng)，以及與日常生活相關(guān)的動(dòng)作如伸手抓取物品、拿杯子、梳頭、勺子進(jìn)食等的視頻，讓患者觀看記住動(dòng)作要點(diǎn)，必要時(shí)治療師可以做動(dòng)作示范；②囑患者閉上雙眼，指導(dǎo)自行想象用患側(cè)上肢和手模仿做出上述視頻中的動(dòng)作，順序由簡至繁，每個(gè)動(dòng)作分別想象10次，每個(gè)動(dòng)作想象間隔休息10s。過程中要求患者將全部注意力專注于患肢，想象的動(dòng)作與實(shí)際輸出的動(dòng)作要在速度、時(shí)間上協(xié)調(diào)一致，必要時(shí)可以語言提示，同時(shí)告知患者切勿快速想象而造成誤差；③囑患者將自身的全部感覺用于進(jìn)行想象，包括視、聽、觸覺，如“看到自己雙上肢上舉”、“聽到馬路周圍的車鳴聲”、“患側(cè)手觸摸溫?zé)岬拿怼钡?。結(jié)束過程由治療師倒數(shù)10至1，患者睜開雙眼。MI療法20min/次，1次/d，5d/周，持續(xù)4周。

3 討論

傳統(tǒng)CIMT包括限制、塑形技術(shù)和行為技術(shù)等三項(xiàng)治療

。其中限制技術(shù)是約束健側(cè)肢體，限制其使用；塑形技術(shù)是以任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行練習(xí)，應(yīng)選擇操作性強(qiáng)的訓(xùn)練項(xiàng)目，可將其分解成若干個(gè)難度逐步增加的內(nèi)容，并及時(shí)對患者給予具體、充分的反饋，達(dá)成目標(biāo)后要進(jìn)行鼓勵(lì)；行為技術(shù)的內(nèi)涵是“轉(zhuǎn)移”，是將實(shí)踐活動(dòng)從臨床環(huán)境轉(zhuǎn)移到患者日常生活的過程，依據(jù)患者的實(shí)際功能狀態(tài)制定個(gè)體化治療方案，尤其強(qiáng)調(diào)在日常生活環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練，包括監(jiān)測、問題解決和行為契約。多項(xiàng)神經(jīng)影像學(xué)研究顯示

，卒中患者進(jìn)行CIMT后可間接促進(jìn)病灶及周圍皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元募集重組，激活區(qū)域包括初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(primary motor cortex, M1)、前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等；同時(shí)對患側(cè)肢體進(jìn)行大量強(qiáng)化訓(xùn)練，改變“習(xí)得性失用”為“習(xí)得性使用”，以達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)功能的目的。然而傳統(tǒng)CIMT存在一定的缺點(diǎn)，如長時(shí)間約束健側(cè)肢體容易引發(fā)安全問題，密集訓(xùn)練強(qiáng)度較大，患者易疲勞、肩痛(關(guān)節(jié)痛)，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，對康復(fù)效果造成消極影響，同時(shí)占用醫(yī)院大量資源

。因此本試驗(yàn)采用mCIMT用于卒中患者上肢康復(fù)訓(xùn)練，減少對健側(cè)上肢的限制(傳統(tǒng)方法要求患者清醒時(shí)間的90%強(qiáng)制限制健側(cè)肢體活動(dòng))，只在訓(xùn)練時(shí)用手夾板、手套等限制健側(cè)上肢；更加側(cè)重對患側(cè)上肢的訓(xùn)練，根據(jù)患者實(shí)際運(yùn)動(dòng)功能，選擇合適患者的動(dòng)作進(jìn)行針對性練習(xí)，如抓握動(dòng)作、端水杯等；同時(shí)強(qiáng)調(diào)將行為技術(shù)訓(xùn)練融入日常生活中去，進(jìn)行實(shí)際穿衣、進(jìn)食等任務(wù)訓(xùn)練，健側(cè)手配合患側(cè)手的使用，更有助于患者在日常生活中使用患側(cè)手。有研究認(rèn)為，對于急性期和亞急性期的卒中患者，mCIMT較傳統(tǒng)CIMT對上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善更加有效，更能使患者收益

。

MI最早應(yīng)用于人體運(yùn)動(dòng)心理研究領(lǐng)域，之后逐漸延伸到臨床康復(fù)治療中。MI療法并不伴有實(shí)際肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，在大腦中模擬實(shí)施情境(包括計(jì)劃準(zhǔn)備階段)，這些想象的運(yùn)動(dòng)情境能夠聯(lián)合損傷前大腦中的運(yùn)動(dòng)記憶刺激相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)域，進(jìn)而使患者的運(yùn)動(dòng)功能得到提高

。有學(xué)者對健康青年人進(jìn)行自身對照研究，分別讓受試者想象肢體進(jìn)行某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)模擬任務(wù)和執(zhí)行與之相匹配的實(shí)際運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)，利用近紅外光譜技術(shù)對其進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示想象運(yùn)動(dòng)任務(wù)和實(shí)際運(yùn)動(dòng)任務(wù)都能提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)相應(yīng)部位氧合血紅蛋白和總血紅蛋白，增加局部腦血流量和氧利用率，提示MI和實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣可以刺激相關(guān)運(yùn)動(dòng)皮層發(fā)生改變

。另外，Mehler等

學(xué)者則讓卒中患者分別進(jìn)行MI訓(xùn)練和與之匹配的實(shí)際運(yùn)動(dòng)輸出，經(jīng)fMRI檢查后患者患側(cè)上肢MI和同樣的實(shí)際運(yùn)動(dòng)任務(wù)均能激活雙側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(包括4、6區(qū))和同側(cè)后頂葉皮質(zhì)等，提示MI促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)皮層的激活從雙側(cè)半球?yàn)橹鬓D(zhuǎn)換到以病灶側(cè)為主，雙側(cè)皮層支配模式趨于正?；瑴p少大腦半球間交互抑制失衡

。因此，MI可以影響患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)輸出，從中樞層面干預(yù)提高卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能

。

本研究創(chuàng)新性地提出MI療法聯(lián)合mCIMT治療卒中患者，MI通過讓患者想象mCIMT中的上肢和手的訓(xùn)練動(dòng)作和日常生活動(dòng)作，從中樞層面直接刺激與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的皮質(zhì)，再經(jīng)過mCIMT在外周層面讓患者強(qiáng)制使用患側(cè)上肢訓(xùn)練上述動(dòng)作，經(jīng)反饋間接刺激病灶側(cè)受損腦區(qū)的功能代償和重塑，在中樞和外周兩個(gè)層面的激活下，重組運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和傳導(dǎo)通路的網(wǎng)絡(luò)功能，改善卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能。這是在“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)的理論指導(dǎo)下所提出的

，MI和mCIMT分別對患者的中樞和外周進(jìn)行直接干預(yù)，兩者聯(lián)合并不是兩種治療技術(shù)單純在時(shí)間和空間上的疊加，而是相互補(bǔ)充、有機(jī)融合形成的閉環(huán)式調(diào)節(jié)反饋，MI通過激活運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)腦區(qū)可以促進(jìn)經(jīng)胼胝體的皮質(zhì)間抑制正?；瑫r(shí)間接調(diào)控患側(cè)肢體，提高主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力；而mCIMT則在感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的共同作用下，通過適合患者的針對性集中強(qiáng)化訓(xùn)練形成使用-依懶性功能重組的可塑性改變，促使激活神經(jīng)潛伏通路，有效提高運(yùn)動(dòng)意圖的輸出，恢復(fù)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能。值得注意的是，mCIMT中塑形訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)反饋的作用，尤其是對于上肢遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)、手部的功能恢復(fù)至關(guān)重要，這不僅包括治療師所給予的外部反饋，還包括患者大腦內(nèi)部的信息反饋；而Fang等

利用影像學(xué)研究得出結(jié)論，MI療法訓(xùn)練能夠激活卒中患者腦背側(cè)網(wǎng)絡(luò)通路，加強(qiáng)了前額葉、后頂葉和顳葉皮質(zhì)的網(wǎng)絡(luò)連接，強(qiáng)化夠取、抓握物品動(dòng)作中感覺運(yùn)動(dòng)中樞的信息轉(zhuǎn)換和反饋。這也證明了在“閉環(huán)式”康復(fù)理論指導(dǎo)下中樞和外周兩個(gè)層面治療手段互補(bǔ)促進(jìn)的優(yōu)勢。

本研究中2組卒中患者經(jīng)過治療后，F(xiàn)MA-UE評分、ARAT評分和MBI評分較治療前均有明顯提高；相較于對照組，研究組患者上述評定指標(biāo)的提高程度更加明顯，進(jìn)一步提示MI療法聯(lián)合mCIMT對治療卒中患者，可使其上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力取得更好的康復(fù)療效，協(xié)同效果好于單純訓(xùn)練，這也與上述討論內(nèi)容相一致，研究組方法值得在臨床中推廣應(yīng)用。而本研究的局限性是入組患者少，觀察時(shí)間僅限于住院期間，評價(jià)方法均是主觀性半定量評估量表，應(yīng)在后續(xù)研究中增加功能影像學(xué)、電生理學(xué)等客觀性評估檢測手段，描述大腦皮質(zhì)的相關(guān)改變或功能重塑；并且擴(kuò)大樣本量、增加出院隨訪以進(jìn)一步觀察臨床療效。

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